хвороба

Безкоштовний доступ до оновленого електронного договору.
Навігатор тем знань з нефрології.

Видання Нефрологічної редакційної групи Іспанського товариства нефрології.
Зверніться до інших публікацій S.E.N.

Редактори

Андер Вергара Арана 1, Альберто Мартінес Кастелао 2,3,4, Хосе Луїс Гарріс Теруель 3,5, Фернандо де Альваро Морено 3,6, Хуан Ф. Наварро Гонсалес 3,4,7, Марія Хосе Солер Ромео 1,3,4

1. Університетська лікарня Vall d'Hebrón. Науково-дослідний інститут ім. Валла д'Еброна (VHIR). Барселона.

2. Заслужений консультант. Лікарня Університет Белвітж, Госпіталет, Барселона.

4. REDinREN (RD16/0009/0022), Інститут здоров’я Карлоса III.

5. Університетська клінічна лікарня. ІНКЛЮЗИВНО. Валенсія.

6. ХМ, лікарні Мадрида.

7. Дослідження та обслуговування нефрології. Університетська лікарня Богоматері Канделарії, Санта-Крус-де-Тенеріфе.

Поняття діабетичної хвороби нирок (DKD) відноситься до хронічної хвороби нирок (ХХН), що приписується самому діабету. Подібним чином, при цукровому діабеті ХХН визначається як втрата функції нирок, що досягає передбачуваної швидкості клубочкової фільтрації (eGFR) 30 мг/г або альбумінурія> 30 мг/24 год), або комбінація обох [1]. Діагноз цієї патології, як правило, клінічний, і в рідкісних випадках він підтверджується біопсією нирок. З іншого боку, термін діабетична нефропатія повинен бути зарезервований для випадків з гістологічно підтвердженою діабетичною ураженістю нирок [1].

АЛБУМІНУРІЯ (Патофізіологія, Механізми розвитку діабету)

Альбумінурія визначається як втрата альбуміну в сечі. Це поширена знахідка при багатьох захворюваннях нирок. Діапазон виведення альбуміну дуже мінливий, при цьому САС> 30 мг/г традиційно вважається патологічним. Альбумінурія може варіюватися від втрати кількох міліграмів до відвертої втрати грамів альбуміну в 24-годинній сечі. Низька екскреція альбумін Між 30-300 мг/г на САС або між 30-300 мг у 24-годинній сечі класично називали мікроальбумінурією. Цей термін не використовується, оскільки він може привести до думки, що виведений альбумін менший, коли його немає. Подібним чином, більша втрата альбуміну, що перевищує 300 мг/г, називалася макроальбумінурією. В даний час рекомендується відмовитись від цих термінів і використовувати ті, що запропоновані вказівками KDIGO щодо ХХН, які класифікують альбумінурію як: альбумінурію 1 (А1) (300 мг/г) [5].

Хронічна гіперглікемія, вторинна при цукровому діабеті, є етіопатогенною віссю процесів, що призведе як до розвитку альбумінурії, так і до втрати клубочкової фільтрації та кінцевої стадії хвороби нирок (рис. 1). Шляхи, що сприяють розвитку ОРЗ, можна класифікувати на дві великі групи: гемодинамічні та метаболічні [6]. Вплив клітин на високий рівень глюкози стимулює ланцюг дихання мітохондрій та сприяє утворенню вільних радикалів кисню, збільшуючи тим самим окислювальний стрес [2]. Крім того, гіперглікемія сприяє неферментативному глікозилюванню інших внутрішньоклітинних молекул, таких як білки, ліпіди або нуклеїнові кислоти, що призводить до появи так званих продуктів вдосконаленого глікозилювання (AGE). AGE в свою чергу стимулюють низку запальних та профібротичних шляхів, таких як GFR-β1 або NF-κB, що призводить до збільшення позаклітинного матриксу та ниркового фіброзу. Подібним чином, ще одним з ефектів гіперглікемії на архітектуру клубочків є втрата глікозаміногліканів з базальної мембрани клубочка, що зменшує негативний заряд останньої, що необхідно для підтримки електронегативних молекул, таких як білки, всередині плазмового відділу.

Що стосується гемодинамічного шляху, то глікозурія, вторинна після гіперглікемії, збільшує реабсорбцію глюкози та натрію на проксимальному канальцевому рівні, що зменшує вихід останнього до дистального звивистого канальця та активує макулу. Активація жовтої плями стимулює вісь ренін-ангіотензин-альдостерон (RAA), що, в свою чергу, виробляє звуження судин еферентної артеріоли та підвищує внутрішньогломерулярний тиск. Активація осі RAA, разом з іншими факторами, також полегшує появу системної гіпертензії, що збільшує ризик прогресування діабетичної хвороби нирок.

Зближення обох патогенних шляхів на клубочку закінчується пошкодженням як ендотеліальних клітин, так і подоцитів (епітеліальних клітин клубочків) і змінює властивості базальної мембрани клубочка. Патологічні зміни змінюють проміжки фільтрації, а стійке пошкодження може навіть спричинити відшарування та втрату подоцитів з вісцерального епітелію [2]. Все це сприяє зміні фізико-хімічних характеристик клубочкового фільтраційного бар'єру. Сироватковий альбумін, як завдяки своїй молекулярній масі (близько 70 кДа), так і негативному іонному заряду, залишається обмеженим простором плазми, оскільки його розміри та електронегативність не дозволяють йому проходити крізь фільтрувальні проміжки. При діабетичній нефропатії базальна мембрана клубочків втрачає негативні іонні заряди, а ураження ендотелію та подоцитів призводять до збільшення розмірів пір, отже, втрачається селективність клубочкової фільтрації, що дозволяє пройти альбумін до сечі (рис.2). ).

АЛЬБІМІНУРІЯ та СЕРЦЕВО-СУДИННІ ХВОРОБИ В ЕРД

АЛЬБІМІНУРІЯ та ПРОГРЕС ВІЛ

ЕРД І НЕБІЛОТЕЙНУРІЧНІ ШЛЯХИ ПРОГРЕСУВАННЯ (НОВІ ПУБЛІКАЦІЇ БІОПСІЙ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ БІЗ БЕЗ ПРОТЕЙНУРІЇ І НУРОВОЇ ПАТОЛОГІЇ)

У вступі було зазначено, що парадигма, прийнята з 1980-х років, яка класифікує діабет за стадіями альбумінурії до розвитку ниркової недостатності, не завжди відтворюється у всіх пацієнтів з РДЕ. Ця ситуація особливо очевидна у діабетиків 2 типу, у яких спостерігається велика варіабельність між популяціями і у яких втрата клубочкової фільтрації та підвищення рівня креатиніну в сироватці можуть розвинутися навіть за відсутності протеїнурії [23]. На сьогоднішній день численні дослідження поширеності та лонгітюдні дослідження показали, що приблизно у 20-50% пацієнтів з ERD та GFR 2) ретинопатію мали лише 10% непротеїнуричних пацієнтів, тоді як 22% пацієнтів із ХНН та альбумінурією A2 або A3 мали протеїнурію [ 21].