Поширеність жіночого безпліддя швидко зростає з віком, вражаючи кожну третю жінку у віці від 35 до 39 років, але багато хто відкладає народження першої дитини, часто після 35 років.

молекула

Передумови

Перенесення дати розлучення на 35 років або навіть пізніше створює ряд труднощів. У людини через фізіологічні особливості оптимальною датою створення сім’ї та народження першої дитини є 20-25. вік між віками. Згідно з опитуванням Центрального статистичного управління 2010 р., Вік матерів при народженні першої дитини в 1994 р. Все ще мав 23 роки, до 2008 р. Зріс до 28, і ця тенденція зберігається (1). .

У молодому віці поширеність жіночого безпліддя незначна (2) .

Лабораторне дослідження безпліддя

Розслідування є складним завданням: спільна робота гінеколога та ендокринолога. З боку жінки найпоширенішими випадками є матка (спайки, міома, можливо порожнина матки перегородки), аномалії труб (інфекція, позаматкова вагітність та ендометріоз) та овуляторна дисфункція. (Таблиця 1). Уточнити це - гінекологічне завдання.

Таблиця 1. Розподіл причин безпліддя

Причини безпліддя

Захворюваність (%)

Жіночі та загальні причини

Чоловічі та загальні причини

У таблиці 2 подано короткий підсумок завдань та лабораторних досліджень, які можуть допомогти визначити причину безпліддя (3). .

Таблиця 2. Лабораторне дослідження безпліддя, на основі професійного протоколу МОЗ.

Історія та фізикальне обстеження

- тривалість безпліддя, акушерський анамнез (контрацепція, дані про менструальний цикл, попередні вагітності, аборти, гінекологічні захворювання, операції, інфекції, прийом ліків, сімейний анамнез)

- під час фізичного огляду, фіксації маси тіла, зросту тіла, ознак ендокринної хвороби (хінгоїдна форма, посилений ріст волосся тощо), огляд молочних залоз та статевих органів

Функціональне обстеження яєчників

- Визначення фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) та естрадіолу з сироватки на початку циклу (дні 2-4)

- Кломіфен цитрат тест на виклик,

- визначення інгібіну В на початку циклу,

- тест на гонадотропін-рилізинг-гормон (GnRH)

- обстеження вторинного фолікулярного числа на початку циклу

- раннє визначення рівня гормону анти-Мюллера

Доказ овуляції

- рівень прогестерону в сироватці крові щонайменше 3 нг/мл, виміряний в лютеїновій фазі, інакше слід розпочати тест на ановуляцію (див. інші гормонові тести нижче)

- двофазна крива, отримана шляхом вимірювання базальної температури, вказує на овуляцію

- багаторазові ультразвукові обстеження протягом циклу, під час яких можна задокументувати ріст фолікулів, потім його колапс під час овуляції та появу вільної черевної рідини

Інші тести на гормони

- дослідження у будь-який час відповідно до клінічної картини

-Для ановуляції найчастіше рекомендуються тести щитовидної залози (ТТГ) та гормону гіпофіза (пролактин).

- Для уточнення фону гіперандогенії рекомендується визначення статевих гормонів (тестостерон, естрадіол, андростендіон, ГСПГ, 17-гідроксипрогестерон).

Імунологічні тести

- антитиреоїдні антитіла (рекомендовані при гіпо- або гіпертиреозі)

- Анти-хламідійні антитіла

- у випадку звичного викидня слід провести тестування на антифосфоліпідні антитіла або тромбофілію

Звичайно, перший крок у розслідуванні - це зустріч лікаря та безплідної пари, ретельний запис історії хвороби. Тут можуть бути розкриті основні дані, які можуть зіграти роль у подальшому успішному зачатті та живонародженні. У цьому випадку „традиційні” стосунки між лікарем та пацієнтом розширюються, оскільки замість пацієнта лікуються здорові пари Емоційні фактори також можуть зіграти величезну роль у розвитку безпліддя. Визнання та психологічне лікування стресу, тривоги, депресії часто може призвести до результатів самостійно. Не слід також нехтувати роллю розумової підготовки в обробці навантажень під час наступних процедур. Процедура є дуже успішною, якщо обидві сторони беруть участь у лікуванні, підтримуючи одна одну та сприяючи ефективному лікуванню як духовний супутник.

Лабораторні, візуалізаційні та гінекологічні обстеження проводяться після анамнезу та фізичного огляду. З цих для основних лабораторних досліджень (функція печінки та нирок, кількість крові та сечі) у всіх випадках це необхідно.

Серед функцій яєчників, овуляції та інших тестів на гормони, докладно викладених у таблиці 2, дані про рівень гормонів проти Мюллера представлені більш докладно нижче.

Гормон проти Мюллераt (AMH) виробляється гранульозними клітинами, що складають фолікули яєчників. З віком ваша вимірювана концентрація в крові зменшується, він повністю зникає з крові приблизно за 5 років до настання менопаузи. Унікальна мінливість відома як для початкового числа фолікулів, так і для швидкості виснаження. Це також відображається у наступі менопаузи в різному віці, і, отже, потрібно буде визначити вікові референтні діапазони для АМГ.

Виходячи з біохімічної будови, це глікопротеїн, зв’язаний дисульфідним містком. Функціонально він належить до суперсімейства TGF-β, подібний активіну та інгібіну. Його визнання та найважливіша функція відомі з 1940-х років. У людини АМГ, що виробляється фетальними клітинами Сертолі, відіграє головну роль у ранньому ембріональному розвитку. Це гальмує розвиток структур, що походять із трубки Мюллера, відкриваючи шлях для розвитку чоловічих репродуктивних органів із трубки Вольфа (4). За відсутності АМГ ембріони перетворюються на самок. Локалізація АМГ у яєчниках вперше була виявлена ​​у дорослих яєчників курей у 1981 році. Наприкінці 1990-х років стало відомо, що продукція АМГ у людини в яєчниках починається з народження (5). .

У кількох великих дослідженнях, що проводяться з використанням випадків, було вивчено вплив застосування пероральних антагоністів на рівень АМН у сироватці крові. Однак результати суперечливі контрацептиви, здається, пригнічують вироблення АМГ. Також було показано, що Рівні АМГ коливаються у пацієнтів, які отримують аналогову терапію ГнРГ, таким чином, виміряна концентрація не є важливою у їхньому випадку (9). Також були продемонстровані кореляційні зв'язки між рівнем АМГ у сироватці крові та вагою тіла, курінням, рівнем вітаміну D та поліморфізмом у гені, що кодує рецептор АМГ. Наразі даних недостатньо для оцінки їх клінічної значимості (10) .

Оцінити концентрацію АМГ у клінічній практиці у таблиці 3 загальні значення широко поширені (11)

Таблиця 3. Межі, що використовуються при оцінці сироваткових рівнів гормону проти Мюллера

● AMH 1,0 нг/мл та 3,5 нг/мл

Як показано в таблиці, два значення - 3,5 нг/мл та 1,0 нг/мл - це ті, які слід враховувати при оцінці резервної здатності яєчників та успішної стимуляції під час запліднення in vitro (ЕКО). Однак слід також зазначити, що рівні сироватки 0,5 нг/мл мають низькі шанси на успішне фолікулярне придбання, але забороняється виключати когось із програми ЕКО виключно на підставі результатів вимірювання АМГ. Звичайно, слід ще раз підкреслити, що виміряні значення в значній мірі залежать від методу доцільно для кожної лабораторії встановлювати власні контрольні значення.

У спеціальних групах пацієнтів, де функція яєчників може бути порушена, таких як аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак), цукровий діабет 1 типу та пацієнти з хірургічним втручанням на яєчниках (внаслідок ендометріозу, пухлини або травми), вимірювання АМГ та клінічна оцінка виникла б величезна потреба з’ясувати його роль. Робота в найближчі роки також допоможе визначити місцезнаходження МОЗ у цих особливих випадках.

Однією з таких робіт є дослідження Saglam та співавт., Які досліджували зв'язок концентрації АМГ з рівнями гонадотропіну, стероїдів та інгібіну В у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози. Їх результати показали, що рівень живонароджених, пов’язаних з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози, був нижчим, ніж у тих, хто не мав такого захворювання, але з досліджених гормонів лише АМГ був значно нижчим у пацієнтів порівняно з контролем. Множинні регресійні розрахунки продемонстрували, що аутоімунне захворювання щитовидної залози незалежно та незалежно впливало на концентрацію АМГ. За їх результатами Вимірювання АМГ може зіграти свою роль при виявленні аутоімунного захворювання щитовидної залози і допомагає в оцінці резервної здатності яєчників у цих випадках (12) .

Резюме

Відкладення створення сім'ї, дати першого виношування дитини, до старшого віку також накладає величезний тягар на сім'ю та медичних працівників. Існує велика потреба у точному знанні біологічних та фізіологічних обмежень та індивідуальних меж. З усіх параметрів, які можуть допомогти в оцінці резервної ємності яєчника, велике значення мають. Одним з таких параметрів є анти-Мюллер (анти-Мюллеріан або AMH). Однак одне лише це не все пояснює, так само як знання про резервний потенціал яєчників не забезпечує успішного народження дитини. У той же час, правильна оцінка результатів та презентація парам, які планують дитину, є надзвичайно важливим, оскільки наслідки одного такого рішення впливають на всю сім'ю. З етичної точки зору, найкраще заохочувати сім'ї, які звертаються за порадою щодо створення сім'ї, створювати сім'ю в найбільш відповідний час біологічного віку. Якщо досліджується безпліддя або безпліддя, це потрібно робити дуже ретельно та обережно, залучаючи кількох фахівців. Одне лише вивчення психологічних причин може допомогти втілити вагітність у реальність.

Посилання:

1. Ризики пізнього виношування дитини. Інформаційний бюлетень про населення. Публікація Інституту досліджень населення ОГС з актуальних демографічних проблем; 2010/2.

2. Leövey A, VE VE, Parragh Gy, Rácz K. Ендокринні та метаболічні захворювання. Medicina Kiadó, Будапешт, 2011.

3. Професійний протокол МОЗ щодо безпліддя: обстеження та загальні варіанти лікування. Коледж акушерства та гінекології.

4. Вільсон Дж. Д., Джордж Ф. В., Гріффін Дже. Гормональний контроль статевого розвитку. Наука. 1981; 211: 1278–1284.

5. Раджперт-Де Мейц Е, Йоргенсен Н, Грем Н, Мюллер Дж, Кейт Р.Л., Скаккебек Н.Є. Експресія антимюлерівського гормону під час нормального та патологічного розвитку статевих залоз: асоціація з диференціацією клітин Сертолі та гранульози. J Clin Ендокринол Метаб. 1999; 84: 3836–3844.

6. Джеппесен СП, Андерсон Р.А., КелсіТВ, Крістіансен С.Л., Крістенсен С.Г., Джаяпракасан К., Рейн-Феннінг Н, Кемпбелл Б.К., Ідінг. Які фолікули утворюють найбільший антимюллерів гормон у людини? Докази різкого зниження продукції АМГ під час відбору фолікулів. Mol Hum Reprod. 2013; 19: 519–527.

7. Фаузер до н.е., Ван Хойсден А.М. Маніпуляція функцією яєчників людини: фізіологічні поняття та клінічні наслідки. Endocr Rev. 1997; 18: 71–106.

8. Simone L, Broer SL, Broekmans Frank JM, Laven Joop SE, Fauser Bart CJM. Антимюлерівський гормон: тестування резервів яєчників та його потенційні клінічні наслідки. Оновлення Hum Reprod. 2014; 5: 688–701.

9. Hagen CP, Sorensen K, Anderson RA, Jul A. Сироваткові рівні антимуллерового гормону у дівчат, що дозрівають, до, під час та після придушення агоністом GnRH. Фертил Стерил. 2012; 98: 1326–1330.

10. Hagen CP, Vestergaard S, липень A, Skakkebaek NE, Andersson AM та ін. Низька концентрація циркулюючого антимуллерового гормону не передбачає зниження життєздатності молодих здорових жінок: перспективне когортне дослідження. Фертил Стерил. 2012 р .; 98: 1602-1608.

12. Саглам Ф, та ін. АМГ при аутоімунному тиреоїдиті. Антимюлерів гормон як маркер передчасного старіння яєчників при аутоімунних захворюваннях щитовидної залози. Гінеколь Ендокринол. 2015; 31: 165–168.

13. Тремеллен К., Савулеску Дж. Скринінг яєчників: науково-етичний аналіз. Hum Reprod. 2014; 29.2606–2614.

Доктор Аттіла Паточ, Інститут лабораторної медицини університету ім
статті автора