Ключові висновки

  • Частота виникнення кістозних уражень підшлункової залози зростає із поширенням процедур візуалізації та появою нових захворювань (ІПМН: внутрішньопротокова папілярна муцинозна неоплазія).
  • Псевдокісти запального походження є найпоширенішими, а їх діагностика та лікування мультидисциплінарні.
  • Серозні цистаденоми переважно мультилокальні за мікрокістозною структурою, доброякісні, хоча можуть бути громіздкими.
  • Муцинозні цистаденоми - це облігатні передракові ураження з K-RAS та іншими мутаціями, характерна строма яєчників.
  • Форма IPMN, починаючи з притоку, є більш доброякісною, вона вимагає лише догляду та подальшого спостереження, вона вимагає резекції IPMN з розширенням основної лінії та бульбочок.
  • MRCP та EUH - найкращі інструменти для догляду та подальшого спостереження.

Класифікація кістозних пухлин

Кістозні пухлини підшлункової залози набагато рідше, лише на кілька відсотків, порівняно з іншими пухлинами підшлункової залози, але останнім часом все частіше трапляються через поширеність УЗД черевної порожнини та КТ. Значення цих пухлин також зросло завдяки їх виліковності.

пухлин

Основна відмінність запальної та новоутвореної кісти полягає в тому, що, хоча стінка канальців складається з рубцевої тканини і утворюється внаслідок розрідження панкреонекрозу або відокремлення рідини після пошкодження провідності, Патологічна класифікація названа на честь Клёппеля та ін., Які розрізняють чотири групи, наступні.

Це наступне:

  • непухлинні пухлини епітелію
  • непухлинні, неепітеліальні пухлини
  • пухлинні пухлини епітелію
  • новоутворення, неепітеліальні пухлини.

Найбільш значна група пухлинних пухлин епітелію, які можуть бути доброякісними, прикордонними та злоякісними пухлинами. Виходячи з патомеханізму, кістозні процеси підшлункової залози можна розділити на три основні групи: вроджені кісти, запальні (псевдокісти) та справжні кістозні новоутворення.

Діагностика та диференціальна діагностика

Після розпізнавання кістозних процесів, що займають підшлункову залозу, певний пацієнт може зіткнутися з цілою низкою діагностичних та терапевтичних дилем, наприклад, чи стикається він із запальною псевдокістою чи справжнім новоутворенням, чи потрібне втручання, або рекомендується лише пильний контроль та спостереження.

Виділення із запальної псевдокісти

Запальні псевдокісти зазвичай можуть розвинутися як ускладнення гострого або хронічного панкреатиту, можливо, в результаті травми. Навіть стінка добре зрілих псевдоцист характерно тонка, не перевищуючи 4 мм. Методи візуалізації (УГ, МРТ, КТ) придатні не тільки для дослідження товщини стінки та навколишнього середовища, але також для оцінки щільності рідини вмісту кісти, яка у випадку зрілих псевдокіст зазвичай близька до рідини щільність. Найчастіше вони є однокулярними, зазвичай не містять перегородок, а також у стінці чи середовищі відсутні тканиноподібні вузликові частини та простори, на відміну від пухлин, і патологічної лімфаденомегалії.

Вас також можуть зацікавити ці статті:

Вказує на існування псевдокісти, якщо обстеження КТ, МРТ або EUH виявляють ознаки асоційованого гострого або хронічного панкреатиту (запальні інфільтрати, вазодилатація та кам’яніння, груба грудка кальцифікація). Діагностувати псевдокісту, яка утворилася як ускладнення гострого панкреатиту, розвиток та «дозрівання» якого протягом 4-6 тижнів можна спостерігати за допомогою ряду УЗД органів черевної порожнини під час лікування. Ситуація складніша, коли стикається з майже безсимптомною псевдокістою на тлі хронічного панкреатиту.

Важливо підкреслити, що за відсутності симптомів гострого панкреатиту ми завжди повинні враховувати можливість виникнення кістозної пухлини підшлункової залози. У цьому випадку, якщо обрано ендоскопічне пероральне введення, заздалегідь рекомендується проводити черезшкірну діагностичну пункцію під контролем ультразвуку та аналіз вмісту кісти. Як правило, вміст гострої запальної псевдокісти порушений, кров’янистий, коричневий, шоколадного кольору, з дуже високим вмістом амілази та ліпази (> 10000 Од/л).

Вміст хронічної кісти - це прозора жовтувата рідина з лише помірним збільшенням вмісту амілази. Також слід проводити цитологічне дослідження, фарбування муцину та визначення СЕА аспірату псевдоцисти, показуючи гострі або хронічні запальні клітини, низький вміст муцину та рівні пухлинних маркерів у псевдоцисті. Нарешті, тестування ERCP або MRCP також може допомогти у диференціальній діагностиці, оскільки запальні псевдокісти частіше спілкуються з провідниковою системою (65%), ніж кістозні пухлини, за винятком IPMN.

Справжні кістозні новоутворення

Серозна (мікрокістозна) цистаденома

Серозна цистаденома - відносно рідкісний тип пухлини, при цьому всі кістозні новоутворення мають розміри приблизно. Відповідає за 35%. Це, як правило, хвороба літніх пацієнтів. За своїм макроскопічним виглядом пухлина, як правило, нагадує мед селезінки, суть якого полягає в тому, що вона складається з незліченних крихітних мікрокіст, розділених тонкою перегородкою. Це може статися в будь-якому місці підшлункової залози.

На додаток до МРТ, тонкий зріз, при контрастній спіральній КТ серозна цистаденома може також характеризуватися центральним рубцюванням та кальцифікацією. Також спостерігається макрокістозна варіація серозної цистаденоми, яку неможливо чітко відрізнити від муцинозної цистаденоми за допомогою перерахованих візуалізаційних досліджень. Серозна цистаденома позначається тонкою стінкою, що не накопичує контрасту, часточковою поверхнею та локалізацією головки підшлункової залози.

Діагностика візуалізації може бути додатково вдосконалена EUH, яка в більшості випадків може добре представляти структуру, схожу на типовий мед селезінки або губку. Олігоцистичну форму серозної цистаденоми можна сплутати з бічними внутрішньопротоковими папілярними муцинозними новоутвореннями (ІПМН). У разі сумнівів завжди обов’язковим є проведення цілеспрямованої пункції кісти за допомогою абдомінального або ендоскопічного УЗД. При серозній цистаденомі аспірат цисти являє собою гістологічно глікогенні, багаті кубічні епітеліальні клітини з низьким вмістом муцину та рівнем CEA.

Муцинозна цистаденома та цистаденокарцинома

На муцинозні кістозні новоутворення (МКН) припадає лише 1% усіх злоякісних пухлин, однак вони є найпоширенішими пухлинами серед кістозних новоутворень, із частотою захворюваності близько 45%. Вони трапляються у жінок у постменопаузі молодших за серозні цистаденоми, з піковим віком близько 60 років, але іноді можуть діагностуватися у пацієнтів у віці 30-40 років.

КТ або МРТ виявляють муцинозну кістозну пухлину як типово гіповаскуляризоване, чітко визначене, уні- або олігоцистичне ураження з густим контрастним накопиченням, іноді вузлуватого характеру. Вміст муцину кісти демонструє значно вищу абсорбцію, ніж вода під час КТ, що поєднується із типово різною інтенсивністю сигналу на МРТ.

Якщо ураження багатокульове, перегородки громіздкі і можуть виявляти кальцифікацію в 10-25%. Муцинозна цистаденома, як правило, локалізується на тілі підшлункової залози або хвості, не зв’язуючись із трубою Вірсунга, але часто вивихаючи або стискаючи те, що може бути підтверджено ERCP або MRCP. На додаток до уточнення морфології, EUH може не тільки аспірувати кисту кишечника, але також використовувати відповідний пристрій для взяття тонкоголкової біопсії з вузлових або твердих ділянок пухлини.

Кістозний аспірат, як правило, дуже в’язкий і з високим вмістом муцину, з високим рівнем СЕ А, що підтверджує муцинозне новоутворення з чутливістю 79%. Цитологічне дослідження вмісту кісти може допомогти відрізнити муцинозну цистаденому від цистаденокарциноми: втрата гетерозиготності (LOH), збільшення СА 72-4 та наявність K-RAS або інших мутацій свідчать про злоякісність.

Внутрішньопротокове папілярне муцинозне новоутворення (IPMN)

Частота ІПМН становить приблизно 21-33% від частоти всіх кістозних новоутворень підшлункової залози і приблизно 21-33% усіх пухлин підшлункової залози. Це становить 1%. Що стосується вікової частоти, ІПМН зустрічається у віковій групі від шістдесяти до вісімдесяти, з піковою частотою 68 років. На відміну від попередніх, ІПМН - це захворювання, яке зустрічається в рівних пропорціях у чоловіків та жінок.

IPMN - пухлина з високоциліндричних епітеліальних клітин, що походять з епітелію (основної або вторинних гілок) протоки підшлункової залози, можливо, включаючи папілярні деталі, раніше відому як ворсинчаста аденома протоки Вірсунга. Подібно послідовності аденома-карцинома шлунково-кишкового тракту, IPMN може використовуватися для розрізнення варіантів з доброякісною аденоматозною, диспластичною, карциномою in situ та інвазивною карциномою.

IPMN також можна класифікувати за початковою точкою, починаючи від основної протоки підшлункової залози та приток, а також змішаних форм. Остання класифікація важлива, оскільки основний та змішаний ІПМН містять інвазивну карциному значно частіше (57–92%), ніж форма, що починається з гілок (6–46%). При розділенні злоякісної та доброякісної форм доброякісність підтримується безсимптомністю, відносно меншими розмірами пухлини (менше 3 см) та відсутністю вузликових (специфічних для папілом) частин стінки та помірною дилатацією головного протоку менше 1 см.

У цій формі ІПМН часто клінічно важко відрізнити від хронічного панкреатиту, однак відсутність хронічного вживання алкоголю та середній клінічний початок через 20 років можуть допомогти визначити ІПМН.

У діагностиці ERCP традиційно є процедурою «золотого стандарту», ​​яка, як правило, має виступаючий сосочок Ватера і, як правило, утворює синюватий, напівпрозорий, муцинозний секрет із зяючого отвору, що нагадує риб’яче око або бичаче око. Канюляція, як правило, проста, з контрастним наповненням підшлункової залози, щоб добре проілюструвати зв'язок муцину та міхурів та сегментарно розширену систему магістральних трубопроводів, або цистично розширені притоки, спричинені IPMN. Виявлені дефекти наповнення можуть підтвердити бульбашки муцину або вузликову форму. Внутрішньопротокова цитологія та біопсія є корисними додатковими методами. Діагноз та локалізація ІПМН можуть бути додатково уточнені шляхом прямої панкреатоскопії з «матір’ю-дитиною» або новішої ендоскопічної системи, використання якої також дозволяє проводити цілеспрямований гістологічний відбір проб.

Тонкозрізні, контрастні, спіральні КТ також показують хорошу дилатацію протоки Вірсунга і, як наслідок, атрофію підшлункової залози або кістозну дилатацію приток. Однак зображення КТ не є специфічним і його легко сплутати з патологіями КТ, спричиненими хронічним панкреатитом. Замість ERCP ми також можемо проводити дослідження MRCP в основному під час спостереження, яке іноді є більш чутливою діагностичною процедурою до ERCP у формах, що зачіпають гілки, але не надає візуальної інформації про дванадцятипалу кишку та муцин у сосочку.

Як і MRCP, EUH дуже добре демонструє морфологічні зміни, характерні для основної та вторинних гілок в IPMN, але є більш чутливим до виявлення твердих настінних конкрецій. Націлена аспірадична цитологія з вузликів значно збільшує шанс виявлення злоякісного ІПМН.

Принципи хірургічного лікування

Виділення кістозних новоутворень має важливе значення для встановлення показань до хірургічного лікування, оскільки це, як правило, пацієнт похилого віку зі значним супутнім захворюванням, високим хірургічним ризиком та тенденцією до злоякісності кожного кістозного новоутворення суттєво відрізнятися. Хоча поява КТ та МРТ кожної кістозної неоплазії може бути специфічним для певної форми захворювання, складність оцінки рівномірного кістозного вигляду та зв'язку із провідниковою системою часто призводить до помилкової передопераційної діагностики. Пункція або аналіз вмісту кісти черезшкірним шляхом або ЕУГ (цитологія, муцин, амілаза, ліпаза та пухлинні маркери) є важливою частиною діагностики.

Вміст амілази в цистапунктурі тісно пов’язаний зі зв'язком між кістою та протоковою системою, тому він вищий у випадках ІПМН та запальної псевдокісти, тоді як у серозних та муцинозних кістозних новоутвореннях він низький. Підвищені онкомаркери CEA та CA 72/4 припускають муцинопродукуючу кістозну неоплазію, таку як муцинозна кістозна неоплазія або IPMN. На жаль, однак, немає сильної кореляції між збільшенням локальних онкологічних маркерів та потенційним злоякісним потенціалом ураження, тому про останні можна зробити висновок лише із пізньої візуалізації сироватки CA 19/9 та типу клітин, що вводиться цитологічно.

За допомогою EUH або ERCP бажано провести цілеспрямовану біопсію або цитологію кисті для підтвердження злоякісного новоутворення. Однак у разі найменшої підозри на злоякісність слід віддати перевагу хірургічній резекції, при цистоентеростомії у випадку псевдокісти та резекції підшлункової залози у випадку кістозної пухлини. Серозні цистаденоми - це практично всі доброякісні ураження, хірургічне втручання можливе лише у разі симптомів компресії, таких як розлад спорожнення шлунка, жовтяниця або біль у корені.

Муцинопродукуючі новоутворення

Раніше загалом рекомендувалося, щоб діагноз обох новоутворень, що продукують муцин, був таким самим, як і показання до операції, і найновіша точка зору полягає в тому, що існує суттєва різниця між MCN та IPMN з точки зору оптимального лікування.

Муцинозні цистаденоми, як правило, поодинокі і не повторюються після повної резекції. Наявність інвазивної карциноми в МКН становить 6-36%, це не може бути підтверджено до операції, на ранніх етапах методами візуалізації, але це також не є необхідним, оскільки усунення обов’язкового преканцерозу та детальна гістологічна обробка неминучі. Під час хірургічного втручання чітко визначену пухлину можна видалити або середньою сегментарною, або дистальною резекцією; лише клінічно очевидний інвазивний рак вимагає дослідження лінії резекції із замерзлими ділянками, або випадкові випадки PanIN-3 або карциноми in situ (CIS) в навколишньому середовищі можуть вимагають обробки резекційним вітром та продовження резекції. Неінвазивна MCN не вимагає регулярного спостереження після резекції. Рецидив інвазивної муцинозної цистаденокарциноми з повторною візуалізацією є обов’язковим кожні 3–6 місяців, але повторна операція, як правило, не вдається у разі рецидиву.

Дві форми IPMN, основний тип та тип лінії розгалуження, або їх комбінацію, слід розглядати окремо. Аденома з притоки є доброякісною, хоча вона може мати множинні вогнища до 30% і рецидив через 10% після резекції. Частота важкої дисплазії та СНД становила 25%, тоді як інвазивний рак спостерігався лише у 15%.

Використовуючи MRCP або EUH, IPMN галузевого типу можна добре диференціювати та відстежувати. У цих пацієнтів, якщо вони протікають безсимптомно, пухлина має розмір менше 3 см і відсутність вузликів на стінці можна спостерігати без хірургічного втручання, особливо якщо їм діагностували в більш старшому віці або вони мають високий хірургічний ризик. Процедури візуалізації слід повторювати кожні 6-12 місяців.

Гістологічна обробка резекцій показала, що юнацький ІПМН найчастіше є аденомастатичним і рідше зустрічається при важкій дисплазії, прикордонному або навіть інвазивному раку, однак минущі або комбіновані випадки є загальним і більш точним прогнозом (ступінь, інвазія, стадія) після резекції.

Магістральний або змішаний ІПМН на 70% є злоякісним при постановці діагнозу і 43% вже є інвазивним при резекції. Подібно до типу притоку, поява симптомів, головного протоку шириною більше 10 мм, і муральних вузликів свідчать про злоякісність, але без них може виникнути СНД або навіть інвазивний рак. Аналіз генів виявляє клональне прогресування мутацій в ІПМН, що робить можливим, що всі аденоми рано чи пізно з віком стануть злоякісними.

Крім того, хоча доброякісні випадки відновлюються після резекції (рецидив менше 10%), п'ятирічна виживаність інвазивних пухлин становить лише 36-60%, тому будь-який основний або комбінований тип ІПМН, якщо дозволяють супутні захворювання, є хірургічним показанням . При інвазивному раку на загальній ділянці лінії резекції може знадобитися тотальна панкреатектомія та висічення регіонарних лімфатичних вузлів (через множинні пухлини, через PanIN-3). Важлива сегментарна (5 мм) обробка резекції, аденома лінії резекції (гіперплазія шлункового типу) все ще є добрим прогнозом.

Спостереження за пацієнтами через наявність метакрону підшлункової залози та інших пухлин кожні 6-12 місяців за допомогою візуалізації (MRCP або EUH) та CEA + CA 19-9.