Хронічний риносинусит (ХРС) є серйозною медичною проблемою. Це сукупність дуже численних захворювань, що спричиняють значне зниження якості життя. Недавні дослідження показують, що CRS вражає приблизно кожного сьомого дорослого населення на рік. Якість життя в деяких аспектах гірша за якість життя пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, хронічною обструктивною хворобою легень або хронічними болями в спині. (1) Фінансове навантаження суспільства на витрати на діагностику та лікування також є значним, але особливо з урахуванням періоду непрацездатності пацієнтів.
Етіопатогенез
Хронічний риносинусит - це запальне захворювання, яке одночасно виникає на слизовій оболонці носа та в носових порожнинах (ПНД) більше 12 тижнів. (2)
За типом хронічного запалення CRS можна поділити на:
- алергічні - сезонні, цілорічні,
- неалергічний - без атопічного рельєфу,
- вазомоторний,
- еозинофільні ринопатії– NARES,
- інфекційні - бактеріальні, вірусні, грибкові, змішані,
- інші типи CRS - лікарські, CRS, спричинені непрохідністю носа, гормональні (ринопатія вагітних), первинна циліарна дискінезія, муковісцидоз (муковісцидоз).
За патолого-анатомічними змінами CRS можна поділити на:
- атрофічний,
- гіпертрофічний,
- CRS з поліпозом носа (3).
Обов’язковою умовою хронічного запалення є розлад транспорту слизу з носа та ПНД. Це може бути спричинено різними механізмами - порушенням вироблення та якості слизу (алергічний риніт, муковісцидоз), зменшенням транспорту при дисфункції епітелію водоростей (первинна циліарна дискінезія.). Або це погіршення вентиляції та дренування ПНД через набряк слизової оболонки ротової порожнини при запаленні, анатомічні відхилення (відхилення носової перегородки, бульозна середня оболонка, латеральний рецидив середньої оболонки.). З точки зору дренажу ПНД, так звана остіометальна одиниця (OMJ) дуже важлива. Вперше він отримав назву Науманн у 1964 році. Це складна структура в середньому носовому ході, де одночасно виникає передня група ПНД. Під час його тривалої блокади створюються умови для розвитку CRS. (4)
Клінічна картина
Хронічний риносинусит - це захворювання, що триває більше 12 тижнів, що характеризується парою основних симптомів. Одним з них є закупорка, закупорка, закладеність слизової з виділеннями з носа або з їх надходженням у глотку (після назального крапельниці). Другий - це або біль на обличчі, або погіршення, або втрата нюху. (5) Чхання, водянистий секрет з носа, свербіж у носі та очні симптоми також можуть розглядатися як супутні симптоми. Залежно від ступеня ПНД, ми знаємо про хронічний моносинусит (ізольоване запалення щелепи, лобової, клиноподібної або нюхової порожнин), полісинусит (множинні порожнини) до пансинуситу (одностороннє або двостороннє запалення всіх порожнин).
Пацієнт відчуває підвищену кількість і застій слизу або слизу, порушення носового дихання, порушення запаху. Кровотеча утруднена, а вміст накопичується в носовій порожнині та в ПНД, що впадає в носоглотку та горло (задній риніт). Коли в ПНД накопичується секрет, пацієнт відчуває тупий біль до болю між і за очима, над щелепою або порожнинами чола. При ураженні синусових порожнин біль поширюється від волохатої частини голови назад до голови. При порушеному очищенні носової порожнини, чханні, відчутті свербіння в носі, виділеннях з носа, кашлі також виникає при витоку секрету.
Якщо поліпи в носі також пов'язані з CRS, ми можемо спостерігати їх у носовій порожнині. Вони походять із середнього та верхнього носового ходу у формі крапель сіро-жовтих, блискучих, гладких утворень. У разі тривалого поліпозу вони також можуть мати рожевий м’ясистий вигляд. За їх розмірами ми класифікуємо їх на носові поліпи 1-го ступеня (зберігаються в середньому носовому ході), носові поліпи 2-го ступеня (що доходять до краю середньої оболонки) та поліпи 3-го ступеня (ті, що також закупорюються) загальний носовий хід). Оборотна супутня втрата нюху при поліпозі носа спричинена закупоркою нюхової ділянки слизової оболонки носа з попередженням потоку повітря через цю ділянку. При тривалому важкому поліпозі (синдром Уокса) може спостерігатися постійна втрата запаху від тиску і подальша атрофія нюхової області носа.
Діагностика
При риноскопічному дослідженні ми виявляємо потовщену скупчену або фіолетово-червону набряклу слизову оболонку носа. Слизова покрита щільними розтягуючими виділеннями, іноді кам’янистими або гнійними. Максимум змін слизової в районі середнього та верхнього носового ходу (місце дренування передньої та задньої групи порожнин каналу).
Залежно від кількості секрету ми також можемо спостерігати витікання смужки секрету вздовж нижньої оболонки в хоан, а під час огляду глотки ми можемо виявити потік слизу/слизу з носоглотки.
Завдяки типовому анамнезу та типовій ринологічній знахідці, методи візуалізації - рентген, КТ - не є необхідними для діагностики CRS. Ми вказуємо їх, щоб визначити ступінь ураження синусових порожнин або діагностувати ускладнення хронічного риносинуситу. Ми проводимо обстеження на КТ у пацієнтів, які не піддаються медикаментозному лікуванню, і на єдиному рівні до запланованого хірургічного лікування. МРТ не вказується при діагностиці CRS. (6)
Для підтвердження алергічної причини CRS потрібне алергологічне обстеження. При підозрі на інфекційну CRS ми беремо мазки з носа (із середнього носового ходу, де знаходиться передня група ПНД) для мікробіологічного та мікологічного дослідження. При диференціальній діагностиці хронічного запалення порожнини щелепи необхідно думати про стоматологічне походження труднощів.
Лікування
Про лікування CRS багато років детально висвітлюється у публікації EPOS (Європейський консенсус щодо риносинуситу та поліпозу носа), яка регулярно оновлюється. (7) Останнє видання від 2012 року і базується на результатах Доказової медицини (EBM). Засноване на EBM при лікуванні CRS без поліпозу носа рекомендувати інтраназальні місцеві стероїди, промивання сольовим розчином сольових розчинів та елімінацію алергенів при алергічній CRS. Введення антибіотиків також рекомендується під час гострих спалахів CRS. За результатами EBM муліколітики, інгібітори протонної помпи, пероральні антигістамінні препарати у хворих на алергію, рослинні препарати, імунотерапія, пробіотики, місцеві та системні протигрибкові засоби та місцеві антибіотики не були рекомендовані та не рекомендуються при лікуванні.
На лікуванні CRS з поліпозом носа На додаток до вищезазначеного, рекомендується введення оральних стероїдів та короткочасне введення пероральних антибіотиків - особливо, якщо рівень IgE не підвищений.
Хірургічне лікування CRS показано, коли стан пацієнта не покращується, коли існує загроза ускладнень та при розвитку поліпозу носа. Сьогодні функціональна ендоскопічна хірургія носа та ПНД (FESS) проводиться майже виключно. Під час цього ринолог зосереджується на звільненні остеометальної одиниці в середньому носовому ході, видаленні порожнин нюхової кістки, доступі та розширенні отворів порожнини щелепи, лобової та клинової порожнин. З порожнин видаляється лише поліпоїдно або кістично змінена слизова, яка не здатна до регенерації. Слизова, потовщена хронічним запаленням, зберігається, вона має значну регенеративну здатність при контакті з повітрям. (6)
Інші звичайні методи CRS є розмитими, не підтверджуються результатами EBM, і без потреби збільшують витрати на лікування пацієнтів.
Висновок
Хронічне запалення носа та ПНД погіршують якість життя, пов’язане з цим гостре запалення ПНД має гірший перебіг і загрожує внутрішньоочними та внутрішньочерепними ускладненнями (глибоке запалення очниці з погіршенням до втрати зору або руху ока, запалення мозкових оболонок, мозок і абсцес мозку). Тривала закладеність носа та ПНД викликають або погіршують захворювання нижніх дихальних шляхів - синобронхіальний синдром. Якщо CRS несприятливий, можуть утворюватися носові поліпи.
З точки зору лікаря загальної практики, лікування гострого риносинуситу слід належним чином управляти, щоб уникнути умов для розвитку CRS. Пацієнта з діагнозом гострий ПНД слід направити до ЛОР-лікаря. Ринолог оцінює анатомічні пропорції носа і пазух і, згідно з результатами EPOS, приймає рішення про медикаментозне лікування (системні антибіотики, протигрибкові засоби, муколітики, місцеві та системні деконгестанти). За необхідності це вказує на хірургічне усунення перешкод, що перешкоджають фізіологічному диханню через порожнину носа і створюють умови, що ведуть до розвитку хронічного запалення (відхилення носової перегородки, булоза або патологічний рецидив середньої оболонки тощо). Лікування хронічного гаймориту переважно медичне, і якщо воно не вдається, починається хірургічне лікування. Потрібна міждисциплінарна співпраця ЛОР-лікаря, стоматолога, імуноаллерголога та інших фахівців.