Біль у грудях - це симптом, який може бути викликаний різними захворюваннями. З етіологічної точки зору біль у грудях є дуже різноманітною справою. Біль може бути локалізованою - поверхневою (шкіра, м’язи, кістки) глибокою - вісцеральної/органної (серцева, плевральна, стравохідна, пептична, жовчна, підшлункова) або психогенною (панічна атака, депресія, невротичні розлади). Причини болю в грудях неоднорідні. Загалом ми можемо розділити їх на дві групи - серцеві та несерцеві. До другої категорії належать захворювання органів дихання, грудної стінки, шлунково-кишкового тракту, психогенні та ятрогенні болі в грудях.
Серцеві причини можуть бути ішемічної та неішемічної етіології. Захворювання, що спричиняють ішемію міокарда, включають атеросклероз коронарних артерій, інфаркт міокарда, стеноз аортального клапана, аортальну регургітацію, правошлуночкову гіпертензію, аритмії (переважно з швидкою шлуночковою дією), гіпертрофічну обструкцію. До групи неішемічної етіології належать пролапс мітрального клапана, міокардит, перикардит - вірусний, туберкульозний, уремічний, травматичний, пухлинний, постінфарктний (синдром Дресслера) або при колагенових судинних захворюваннях.
Клінічна картина
Кожен біль у грудях вимагає ретельного аналізу. Важливо вказати анамнестичні дані пацієнта з акцентом на появу та розвиток болю, обставини виникнення, полегшення, частоту повторень больових нападів, зміни ознак та пов’язаних з ними труднощів, характер та інтенсивність болю, локалізацію болю та випромінювання (4).
Серцево-судинна система
Біль при стенокардії, спричинений стресом, стресом, застудою, як правило, є твариною, болем в області печіння за грудиною, що поширюється на верхню кінцівку (її ліктьову сторону), шию, нижню щелепу, між лопатками, до епігастрії. Цей вид болю знімається у спокої та після нітратів. Це може супроводжуватися нудотою, блювотою або слабкістю. Електрокардіограма (ЕКГ), ехокардіографія, кардіоспецифічні ферменти та коронарографія відіграють незамінну роль у процесі діагностики (1, 5).
У випадку масивної легеневої емболії біль схожий на праву стенокардію. При легеневій емболії низького ризику інфаркт легені може дратувати плевру. Біль плевритичний, тиск, локалізується на широкій ділянці грудної клітки і триває кілька годин. Це супроводжується тахікардією, задишкою, гіпервентиляцією, гіпоксією, гіпокапнією або ознаками справжньої серцевої недостатності (1).
Перикардит характеризується плевритичним болем, який може передаватися на ліве плече внаслідок співіннервації С3-С4. Біль при розтині аорти, при якому подразнюються нервові закінчення в аорті, раптовий, розташований позаду грудини або між лопатками. Ускладненням розсічення аорти типу А (висхідної аорти) є розрив та гостра серцева недостатність, що характеризується болем у грудях. Ускладненням розсічення аорти типу В (низхідна аорта) є ішемічна подія, що характеризується болем між лопатками. Факторами ризику розшарування аорти є артеріальна гіпертензія, куріння, атеросклероз та коарктація аорти. Діагностика включає обстеження на наявність діастолічного шуму в гербі або парастернальному праві (аортальна регургітація), ехокардіографія, комп’ютерна томографія (КТ) (4).
Дихальна система
Для плевриту характерний чітко виражений колючий біль, який залежить від дихання та кашлю. Емболія легенів, перикардит, пневмоторакс та ураження стінок грудної клітки слід враховувати при диференціальному діагнозі. Діагноз грунтується на фізичних даних, рентгенівських знімках, КТ або лабораторних ознаках запалення при підозрі на бронхопневмонію. У разі трахеобронхіту біль пекучий, розташований позаду грудини, схожий на стенокардію. Подібний біль може виникати при гастроезофагеальному рефлюксі. Залежний від локалізації біль при раку дуже мінливий, наприклад, пухлина Панкоуста (пухлина в області кінчика легені), яка проявляється болем у плечі на ліктьовій поверхні верхньої кінцівки через швидку стимуляцію нервів C8-Th2 (4).
Шлунково-кишкова система
Рефлюкс-езофагіт представлений пекучим болем від місцевого подразнення нервових закінчень. При спазмах стравоходу біль подібний до типової стенокардії. Біль посилюється в положенні лежачи на спині, при стресі та при прийомі твердої їжі полегшення настає після противиразкової терапії. В діагностиці застосовують РН-метрію та гастрофіброскопію. У разі синдрому Меллорі-Вейса біль сильний. З інших шлунково-кишкових причин біль локалізується головним чином в епігастрії, пацієнт може сприймати його в нижній частині грудини, іноді він може бути схожий за характером на біль при інфаркті міокарда нижньої стінки (4, 5).
Грудна стінка
Біль при ураженні з боку грудної стінки, з боку опорно-рухового апарату, посилюється при рухах грудної клітки, добре локалізується, а ділянка відчутно відчутна. При синдромі Тієца спостерігається болючий набряк груднинно-реберного з’єднання. У діагностиці важливий анамнез, фізичні дані, позитивний терапевтичний ефект нестероїдних протиревматичних препаратів. Оперізуючий лишай характеризується парестезією та поверхневим болем під час дерматоми (1, 5).
Психогенні причини
Психогенні причини болю в грудях особливі. Вони можуть бути представлені пацієнтам як типова стенокардія. Вони часто описуються пацієнтами як короткий колючий біль під лівим соском (4).
Диференціальна діагностика
Важливими даними є обставини походження. Біль при стенокардії, як правило, викликаний фізичним навантаженням. Іншими викликаючими факторами можуть бути емоції, споживання їжі або холодна погода. Якщо біль не стихає протягом приблизно 20 хвилин, слід розглянути діагноз інфаркту міокарда (ІМ), поки його не виключено. Біль внаслідок рефлюкс-езофагіту пов'язаний з їжею або зміною положення в сенсі згинання або лежання. Біль перикардного, легеневого та плеврального походження посилюється при вдиханні та кашлі. Біль при опорно-руховому апараті також посилюється при вдиху через екскурсії в грудях під час вдиху та видиху. Оперізуючий лишай, фурункул і ребра після переломів відчутно болючі та легко впізнавані (7, 8).
Іншими важливими анамнестичними даними є характер та інтенсивність болю. Помірний біль, терпимий, виникає при стенокардії та перикардиті. Гострий біль, нестерпний, виникає при інфаркті міокарда, масивній емболії легеневої артерії, розсіченні аневризми аорти. Задушливий, судомний, пекучий, різкий, свистячий біль виникає при стенокардії та дисфункції стравоходу. Біль у грудях виникає при стенокардії. Сильний, розчавлюючий біль виникає при інфаркті міокарда, нестабільній стенокардії та розсікаючій аневризмі аорти. Тупий, тривалий біль виникає при захворюваннях опорно-рухового апарату, пошкодженнях і захворюваннях кісток та психогенних болях. Колючий, колючий біль виникає при захворюваннях опорно-рухового апарату. Колючий біль виникає при болях у грудній стінці, пошкодженнях та захворюваннях кісток. Біль різкий, іржавий, виникає при пошкодженні плеври, м’язів, хребта та нервових корінців. Нудота може виникати при болях у шлунково-кишковому тракті або стенокардії (7, 8).
У разі стенокардії біль - це стискання в грудях, швидше вона знаходиться під тиском, тварина або печіння. Біль при розтині аорти досить різкий, і в той же час неврологічні симптоми можуть виражатися в артеріях центральної нервової системи (ЦНС). Також можуть бути присутніми такі ознаки гострої ішемії кінцівок, як біль, холод, блідість та типова роздільна здатність імпульсів. Біль при інфаркті міокарда не залежить від положення тіла, пальпації, дихання і супроводжується значним психологічним зарядом - страхом смерті. Якщо біль ножовий, то коронарна етіологія малоймовірна. Рефлюкс-езофагіт має пекучий характер, при виразковій хворобі у тварини болить шлунок. Біль у трахеї також пекучий, він посилюється при кашлі та глибокому диханні. Різкий раптовий тім’яний біль, що супроводжується задишкою, виявляє спонтанний пневмоторакс, який визначається за односторонньою фізичною знахідкою в легенях. Легенева емболія, що супроводжується задишкою та кашлем, також має характер плеврального болю (7, 8).
Локалізація болю в центрі грудної клітки, можливо, підгрудно, характерна для ішемічної хвороби, перикардиту, аортальної, середостінної, стравохідної та легеневої емболії. Локалізація під лівим соском, з лівого боку грудної клітки, докардіально, характерна для тривоги, остеоартриту, синдрому згинання білизни або здуття шлункового газу. Локалізація на передній частині грудної клітки характерна для інфаркту міокарда, розтинаючи аневризму проксимальної аорти. Локалізація на грудях характерна для запальних захворювань молочної залози, раку, мастодинії. Локалізація між лопатками характерна для інфаркту міокарда, дисфункції стравоходу, розсікання дистальної аневризми аорти, захворювань хребта та середостіння. Поверхневий біль характерний для захворювань стінок грудної клітки, оперізувального герпесу та плевральних болів. Глибокий біль характерний для болю в органах та ішемії міокарда (7, 8).
Швидке виникнення та розвиток болю характерно для дисекції аневризми аорти, пневмотораксу, емфіземи середостіння, синдрому шийного диска, розриву стравоходу. Початок протягом 10 хвилин зазвичай супроводжується стенокардією. Поява болю, яка триває довше 20 хвилин, характерна для інфаркту міокарда, емболізації легенів, оперізувального герпесу, кольок жовчного міхура або гострого перикардиту.
Рецидив типовий для стенокардії, шийного радикуліту, захворювання передньої частини грудної клітки, шлунково-кишкових розладів та тривоги. Тривалість болю всього кілька секунд виникає при захворюваннях опорно-рухового апарату, при неправильному положенні тіла, при функціональних болях. Тривалість болю протягом 2-3 хвилин виникає при гіпервентиляції. Тривалість 2 - 10 хвилин зазвичай трапляється при стенокардії. Змінна тривалість трапляється при опорно-руховому апараті та тривожності (8).
Тривалість болю є одним з найважливіших даних в анамнезі, також важливо з'ясувати, чи триває біль постійно, чи переривається перервами, і як довго тривають окремі напади. Ця інформація допоможе нам відрізнити стенокардію від інших. Наприклад, якщо стенокардія триває 12 годин безперервно, а потім розсмоктується, це свідчить про повну оклюзію коронарних артерій і, можливо, про завершений некроз, тоді як 24-годинна стенокардія з перервами дає надію на неповну оклюзію та можливість успішної реваскуляризації за допомогою тромластолізу або ангіобластизису. При стенокардії біль не триває довше 15-20 хвилин, тоді як при інфаркті міокарда біль триває від десятків хвилин до годин. Провокаційні фактори включають фізичні навантаження, психічне перенапруження, прийом їжі, застуду або певний тип руху (наприклад, нахил, різкий нахил вперед) (8).
Позиції та засоби допомоги
При стенокардії біль стихає після введення нітратів, які розслаблюють гладку мускулатуру. Після нітратів біль може стихати або не стихати при порушеннях розслаблення стравоходу - але на триваліший час, ніж при стенокардії. Біль при інфаркті міокарда зазвичай не зникає після введення нітрогліцерину. Антациди полегшують біль, спричинений рефлюкс-езофагітом. При болях, спричинених перикардитом, пацієнт знаходить полегшення у вертикальному сидінні (8).
Діагностика
Основні методи обстеження, такі як добре складений анамнез та фізичний огляд, становлять 90% успіху на шляху до правильного діагнозу. Підвищена температура тіла часто зустрічається при пневмонії, гострому інфаркті міокарда, перикардиті або оперізувальному герпесі. Нематеріальний пульс характерний для розсічення аорти. Збільшення наповнення яремних вен відбувається при застійній правій серцевій недостатності, іноді виникає як ускладнення нижнього інфаркту або легеневої емболії, коли оклюзія становить більше 60% судинного запасу легенів. Хворобливо болюча грудна стінка вказує на опорно-руховий апарат. Якщо одностороння, вона вражає одну або кілька сусідніх дерматом через ураження спинномозкового або периферичного нерва (оперізуючий герпес). При пневмонії та пневмотораксі спостерігається зменшення дихальних екскурсій. Укорочені постукування над консолідованою ділянкою при пневмонії, або гіперзвукові постукування над пневмотораксом (1, 8).
Аускультація є важливою частиною фізичного огляду. Нечутне дихання викликає підозру на пневмоторакс, місцеві відключення слухової знахідки знаходяться вище випоту. Трубчасте дихання зазвичай вислуховується над ущільненою ділянкою, іноді над випотом. Обмежені ділянки зі звуковою крепітацією знаходяться над крупозною пневмонією, що є широким свідченням або багатодольового запалення, або набряку легенів через недостатність лівого шлуночка після гострого інфаркту міокарда (або серцевої недостатності). При перикардиті та плевриті ви можете почути шум тертя, але перикардіальний лише тоді, коли пацієнт затримує дихання (1, 8).
Висновок
Діагностуючи, ми маємо на увазі декілька основних захворювань (ішемія/інфаркт міокарда, перикардит, розсікаюча аневризма, пневмоторакс, легенева емболія, пневмонія, опорно-руховий апарат, спазм стравоходу), а інші симптоми супроводжують лабораторний біль та важливі діагностичні ознаки. По-перше, найважливіше виключити інфаркт міокарда, легеневу емболію, дисекцію аорти, шлуночкову тахікардію та пневмоторакс, оскільки вони безпосередньо загрожують життю.
Дякую
Ця робота була підтримана грантами VEGA 1/0187/17.