Імунологічні захворювання шлунково-кишкового тракту очима клініциста Яноша Банайського військового госпіталю, відділення гастроентерології черв. 2. Червень 2011 року 2.
Аутоімунний атрофічний гастрит Починається перорально в шлунку Характеристика: Атрофія магістральних та тім'яних клітин Нестача кислоти, гіпергастрінемія, гіперплазія ЕКЛ Антипарієтальна клітина та антиінтричний фактор AT (3 типи антигенів проти AT - IF, цитоплазма, плазматична мембрана) Дефіцит внутрішнього фактора Дефіцит В12 - анемія пернициоза Зміна клітинного імунітету! Інфільтрація Т-клітин! Проліферація Th17 - руйнівна Нью-Йорк. пошкодження. Поліклональний Treg сильно пригнічує реакцію Th1 і менше Th2. 2.
Харчова непереносимість, - алергія Токсична реакція - залежить від введеної речовини, не потрібна індивідуальна чутливість Нетоксична реакція - індивідуальна чутливість - імунно-опосередкована (харчова алергія, гіперчутливість) IgE-опосередкована, не опосередкована IgE - неімуно-опосередкована -ензиматична (дефіцит лактази ) - фармакологічна (вазоактивна речовина) - не визначена в червні 2011 року 2.
Лабораторна медицина аутоімунного гепатиту, 2011. 42. 224-233. Раніше CAH Домінування жінки Клінічний вигляд змінний Гострий або навіть фульмінантний гепатит Безсимптомний (підвищені значення трансаміназ) Асоціація з іншими аутоімунними захворюваннями (наприклад, тиреоїдит, МС, серозит, поліартрит та ін.) Гістологія: часточковий некроз, мостовий некроз, гепатоцел апоптоз червень 2011 2.
Лабораторна медицина аутоімунного гепатиту, 2011. 42. 224-233. Клінічний вигляд Bi Alb. Глобус. GOT GPT ALP gGT IgG Легкий, безсимптомний N Індолентний N - N- - Цироз, запущений - - - Ac. Гепатит - - Fulminans N- Червень 2011 2.
Лабораторна медицина аутоімунного гепатиту, 2011. 42. 224-233. В принципі, виявлення аутоантитіл буде основним варіантом діагностики та характеристики. Кілька технічних проблем (аналізи, стандартизація та ін.) ANA, анти-dsDNA, p-ANCA, c-ANCA, гладком'язові AT, мікросомні аутоантигени печінки та нирок Черв. 2.
Аутоімунний панкреатит Eur J Gastroent Hepatol - 2011. 23. 139-145. Sarles - 1961. Am J Dig Dis Yoshida - 1995. Dig Dis Sci - детальний опис Діагностичні критерії Візуалізація - твердість у підшлунковій залозі або збільшена підшлункова залоза (переважно в області голови), набряк Звуження протоки, здавлення жовчної протоки, жовтяниця Екзокринна/ендокринна функції пошкодження Гістологія - навколо свинцю IgG4 поз. плазматичні клітини + фіброз Червень 2011 2.
Аутоімунний панкреатит Хороша реакція на стероїди Гістологічний тип: Лімфоплазмоцитна склерозуюча форма Idiopathias ductus центральний панкратит Диференціальна діагностика Інший панкреатит Карцинома підшлункової залози Найважливіше! Уникайте непотрібних операцій з високим ризиком! PSC, червень 2011 2. ЛАМ, 2011. 21. 256-260.
Диференціальний діагноз IgG - IgG4 Eur J Gastroent Hepatol - 2011. 23 196 пацієнтів (AIP-21, Cc-57, PSC-51, панкреатит-67) Рівні AIP IgG значно вищі, але! Перевищує нормальне значення лише приблизно на 60% Чутливість - 62% Специфічність - 59% IgG4 Може бути позитивним: ANA Карбоангідраза AT лактоферин Червень 2011 2.
Диференціальний діагноз IgG - IgG4 Eur J Gastroent Hepatol - 2011. 23 196 пацієнтів (AIP-21, Cc-57, PSC-51, панкреатит-67) Рівні AIP IgG значно вищі, але! Перевищує нормальне значення лише близько 60% Чутливість - 62% Специфічність - 59% IgG4 Норма - 1,3 г/л AIP - 3,7 (± 0,5) Cc - 0,67 (± 0,1) Панкреатит - 0,61 (± 0,1) Чутливість - сер. 90,2%, куб. 90,5% Специфічність - середнє 91,5%, куб. 91,2% Червень 2011 2.
Захворювання, пов’язане з IgG-4 Може постраждати Сльозотеча та слинні залози Підшлункова залоза Дихальна система Травна система - ентероколіт Печінка, жовчний проток - PSC Серцево-судинна система Лімфатична система Нервова система Рухова система Черв. 2. ЛАМ, 2011. 21. 256-260.
Аутоімунний панкреатит в Угорщині LAM, 2011. 21. 37-44. 13 пацієнтів з декількох центрів (аномальні/перевірені) Синтомічні ферменти підшлункової залози 4/11 Холестаз 4/13 Ca 19,9 1/5 IgG4 5/7 ANA 4/8 червня 2011 р. 2.
Що таке глютеночутлива ентеропатія? Целіакія Чутливість до глютену Нетропічна спру Генетично провокаційна аутоімунна ентеропатія з руйнуванням пуху тонкої кишки (особливо ротової порожнини), гіперплазією крипти, лімфоцитарною інфільтрацією. Щоб усунути провокуючий агент, аутоімунний процес зупиняється і відбувається регенерація. Червень 2011 р 2.
Типові патологічні події Імунна відповідь Вроджені адаптивні антитіла до гліадину Трансглютаміназа тканин 2 Запалення Лімфоцитарна інфільтрація в слизовій оболонці тонкої кишки Надмірна експресія цитокінів та інших сигнальних білків Боколятрофія в тонкій кишці Черв. 2.
Запис доктора Корпонай-Сабо Ілми Богова атрофія Нормальна слизова оболонка черв. 2. Запис доктора Корпонай-Сабо Ілми
Целіакія - патогенез Спровоковані аутоімунні захворювання Складна взаємодія імунологічних факторів Тканинна трансглютаміназа AT - tTG Внутрішньоепітеліальні лімфоцити - IEL Цитотоксичні Т-клітини - цитокіни Вроджений та адаптивний імунітет Аутоімунітет Аутоантитіла проти tTG Кишечник Печінка Інші органи, напр. щитовидна залоза Червень 2011 2.
Генетичною основою целіакії є MHC II. тісно пов'язані з алелями класу HLA HLA-DQ2 білок 95% HLA-DQ8 білок 5% Можливо, не-HLA-асоційовані гени також відіграють певну роль. 2.
Клінічні форми целіакії Класична, симптоматична, маніфестальна целіакія Тиха, тиха целіакія - безсимптомний пацієнт, характерні ураження тканин тонкої кишки Латентна целіакія - нормальна з глютеном слизової певний час, але іноді може розвинутися атрофія бліх 2.
Діагностика целіакії Симптоми Точні знання Лабораторні ознаки мальабсорбції (Hgb, залізо, кальцій, альбумін, холестерин, протромбін) Серологія (АТ проти гліадину, АТ проти ендомізію, тканинна трансглютаміназа АТ) Гістологія (гіперплазія склепу, боголятрофія, запалення, ЕНДОСКОПІЯ - капсула Методи візуалізації (ентерографія - просторість, слизова, ту?) Черв. 2.
Симптоми шлунково-кишкового тракту у дорослих часто не є переважними у зрілому віці і, як правило, не є специфічними. Повна мальабсорбція Часткова або ізольована мальабсорбція Підозрювані ознаки: дефіцит заліза, дефіцит кальцію, рання остеопенія, пороз, періодична діарея, періодичний аборт, незрозуміле здуття живота, стеатоз гепатис 2011 черв. 2.
Дефіцит та клінічні симптоми Дефіцит Наслідок Калорії, залізо, втомленість фолієвої кислоти, слабкість Кальцій, судоми м’язів магнію, тетанія Залізо, фолієва кислота, анемія В12 Білковий набряк Вітамін D, кальцій, білковий остеопороз, остеомаляція Вітамін К крововилив (суфузія, петехії) Вітамін А перелом волосся нігтів, вовча сліпота, гіперкератоз вітаміни групи В, Ca, Mg периферичні. невропатія, парестезія В12, фолієва кислота, глосит нікотинової кислоти, хейлоз черв. 2.
Діагностика Зріст, вага, ІМТ (швидкість росту дитини) Шкіра, волосся, нігті Hgb, Htk, залізо, трансферин, B12 Na, K, ca Альбумін, холестерин Ендоскопічний результат Щільність кісток Сімейний анамнез Інші симптоми, захворювання Медикаменти 2011. Черв. 2.
На целіакію можуть свідчити атаксія герпетиформічного дерматиту, полінейропатія, підвищення міастенії алопеції трансаміназ, рецидивуючий перикардит РВС, розширена кардіоміопатія псоріаз черв. 2.
Захворювання, пов’язані з целіакією Смерть пухлини подвоюється - лімфома тонкої кишки (30-100x) - інші пухлини частіше IDDM Аутоімунний тиреоїдит Аутоімунний гепатит Шегрена, хвороба Аддісона Поширені: дефіцит IgA, хвороба Дауна, синдром Тернера 2.
Лікування целіакії Дієта Заборонені продукти харчування: пшениця (борошно, зародки пшениці, висівки), жито, ячмінь, тверда пшениця, солод, пиво, багатокомпонентна їжа (консерви, супові порошки, розчинна кава, какао, праліне, деякі холодні нарізки) Дозволено продукти харчування: картопля, рис, овочі, кукурудза, просо, гречка, соя, квасоля, горох, фрукти, м’ясо, риба, молочні продукти, овес? Заміна відсутніх речовин Стероїд, імунодепресія Червень 2011 2.
Можливо багато супутніх захворювань! Целіакія - це спровоковане аутоімунне захворювання. Системне захворювання. Шлунково-кишкові симптоми не завжди переважають. Можливо багато супутніх захворювань! Червень 2011 р 2.
Целіакія та супутні захворювання Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2010 Судження Складніше Більше недіагностованих випадків - асоційоване захворювання? Загальна хвороба загальна інша хвороба Можливості Ускладнення Супутня хвороба Випадковий збіг 2.
Целіакія - патогенез Імунно-опосередкована відповідь на кишкову клейковину збільшується проникність кишечника токсини, антигени, прозапальні медіатори (IL, IFNγ) можуть потрапляти в циркуляцію аутоімунне захворювання, лімфома може бути спровокована Дефіцит Сприйнятливість напр. IDDM1 (DM тип 1) HLA-DQ2 (целіакія) знаходиться в тому ж положенні на хромосомі 6q21 червня 2011 р. 2.
Целіакія - асоційовані хвороби Аутоімунні захворювання Тип IDDM-1 Хвороби щитовидної залози Хвороби печінки Інше: хвороба Аддісона ITP псоріаз Серцево-судинні захворювання Злоякісні захворювання Метаболічні захворювання кісток Неврологічні та психічні захворювання Розлади фертильності ВЗК 2.
Цукровий діабет 1 типу Найпоширеніша асоціація у 90% СД діагностується вперше Захворюваність на ЦД у СД Діти - 4,5% (10-12% і повідомлялося) Дорослі - 3,5% Безглютенова дієта ефективна і при лікуванні СД Показ в червні 2011 року 2.
Тиреоїдний аутоімунний тиреоїдит Гіпотиреоз є частиною субклінічного діагнозу КД у зрілому віці - пм. хвороба Втричі частіше Безглютенова дієта у дорослому віці субклінічний гіпотиреоз зникає. У дитячому віці ризик вищий. Аутоімунний тиреоїдит також може виникати при безглютеновій дієті. (роль клейковини, autoAT?) Червень 2011 2.
Целіакія та печінка Lancet 1977. Типи пошкодження печінки 74 CD для дорослих - 40% підвищене значення трансаміназ - найбільш нормалізовані до дієти. Типи пошкодження печінки запальний легкий тяжкий прогресуючий стеатоз гепатис цироз печінково-клітинна карцинома червень 2011 р. 2.
Целіакія та печінка Целіакія Аутоімунна хвороба печінки Загальна, доброякісна, відсутність клінічних ознак Відсутність гепатоспленомегалії Відсутність гіпергамаглобулінемії та аутоантитіл (крім tTG-AT) Легке запалення, що призводить до оборотного захворювання печінки Аутоімунне захворювання печінки Аутоімунне захворювання печінки Зазвичай аутоімунний гепатит, ознаки глютену безкоштовна дієта не зникає Необхідне пригнічення імунітету J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2003. 37. 117. 2011. Черв. 2.
Целіакія та печінка У хронічних хворих на печінку захворюваність на CD в десятки разів Підвищена проникність кишечника Бактеріальний ріст тонкої кишки Аномація клітин Купфера Прямий токсичний ефект гліадинового пептиду Гліадин-індукований імунопатологічний процес Eur J Gastroent H 17. 1015. Дефіцит? Червень 2011 р 2.
Шкірні симптоми Усні симптоми Дерматит герпетиформіс Різні ураження шкіри через дефіцит Оральні симптоми Дефект емалі зуба Повторний стоматит афтозний Виразки ротової порожнини Синдром лишаю ротової порожнини Синдром Пламмера-Вінсона Карієс 2011 черв. 2. J Clin Gastroenterol 2008. 42. 224.
Метаболічні захворювання кісток Остеопенія, -пороз - загальний Спонтанний перелом АБО> 2,0 Остеомаляція Рідше підвищення АЛП свідчить про дієту Допомагає Червень 2011 2.
Неврологічні симптоми при целіакії у 10% компакт-дисків Неврологічні симптоми Причина: дефіцит, імунний механізм (?) TTG2 - всюдисущі Антигангліозидні АТ (три типи вимірювань) 64% поз. CD + неврологічні симптоми 30% поз CD неврологія без симптомів 20% поз. інше аутоімунне захворювання у 0% хворих донорів крові На дієті у половині випадків АТ зникало. Червень 2011 р 2. Вольта У та ін. Захворювання органів травлення та печінки 2006. 38. 183-187.
Неврологічні симптоми при целіакії, ймовірно, пов’язані з tTG Нейродегенеративні процеси Хвороба Паркінсона Хорея Хантінгтона Хвороба Альцгеймера Діабетична невропатія Найбільш поширена мозочкова атаксія Периферична нейропатія Міастенія Глівіс Когнітивні порушення Депресія Психоз Епілепсія Мігрень 2. Вольта У та ін. Захворювання органів травлення та печінки 2006. 38. 183-187.
Репродуктивні розлади: Зниження статевої активності Викидень Передчасні пологи Низька вага плода Червень 2011 2.
Порушення репродуктивної функції Дефіцит, як наслідок гормональний розлад tTG в плаценті материнський tTG-AT присутній у плаценті (1997) Ефект: Зміна динаміки клітин Апоптоз збільшує вироблення GH Зменшує вироблення позаклітинного матриксу Імунна дисрегуляція Репродуктивні розлади 2. Плацента, 2006, 27. 148.
Целіакія та злоякісні пухлини Загальний ризик розвитку карциноми - 2-3X Рот, глотка, стравохід - 2-3X ETL, EATL - 30-40 X NHL 9% в Т-клітинній системі ШКТ 11% Тонка кишка - 2% Аденок тонкої кишки. - 83X Eur j Gastroenterol 2006. 18. 187. 2011. черв. 2.
Розвиток CD та лімфоми - аутоімунне та запальне захворювання у CD слизова оболонка є проникною. Канцерогенам легше потрапляти. Некишкові Т-клітинні лімфоми - аберани моноклональних ІЕЛ розповсюджуються в кров та інші органи ШКТ (Gut. 2003. 52. 205) В-клітинна лімфома - внаслідок аутоімунного процесу та запалення (Gut, 2005. 54. 54) червень 2011 р. . 2.
Дослідження CD та NHL Europe, 10 країн, 12 робочих груп (1471 NHL та 9676 контролю) Мета: Поява CD у NHL та середня чисельність населення. (мовчазний CD?) ймовірність CD для NHL - АБО = 2,6 Клінічно маніфестний CD АБО = 3,3 Тихий CD АБО = 1,3 Тонка кишка NHL АБО = 11,8 EATL АБО = 28,95 Eur J Gastroenterol 2006. 18 187 червня 2011 2.
CD та NHL Висновок: 1471 NHL - 17 CD 1,2% 9676 контроль - 49 CD 0,5% ймовірність CD для NHL - АБО = 2,6 Висновок: Ризик лімфоми при CD збільшується, але в меншій мірі, ніж ми думали раніше. Ризик не збільшується в беззвучній формі Eur J Gastroenterol 2006. 18. 187 червня 2011 р 2.
Целіакія - це, як правило, добре підтримувана дієта, але пацієнтів слід регулярно перевіряти! Неадекватний догляд стосується 1. будь-якої форми анемії, але особливо стійкого дефіциту заліза. 2. періодична діарея 3. здуття живота 4. підвищення рівня трансаміназ, захворювання печінки невідомого походження 5. панкреатит невідомого походження 6. повторний стоматит афтозний 7. рання остеопенія, -пороз 8. алопеція 9. периферична нейропатія 10. атаксія, епілепсія 11. безпліддя 12. повторний аборт 13. дилатативна кардіоміопатія червень 2011 р 2.
Концепція, що стосується ВЗК. Аномальна реакція імунної системи слизової на нормальну (?) Ентеральну флору у генетично сприйнятливих осіб. генофонд Слизова оболонка Імунна система Кишкова флора Вплив на довкілля Черв. 2.
Генетична архітектура запальної хвороби кишечника. Цей показник обмежений генами, які мають остаточні докази асоціації з генами IBD #CD, не повністю перевіреними на UC. CD: хвороба Крона; ВЗК: запальна хвороба кишечника; UC: Виразковий коліт. Гастроентерол Гепатол. 2009. 513-534 червня 2011 р 2.
Запальний патогенез захворювання кишечника Запальний патогенез захворювання кишечника. * Гени сприйнятливості запальних захворювань кишечника. APC: Антиген-презентуюча клітина; DC: дендритна комірка; Е: Ентероцит; G: Келихова чарка; Hh: Їжачок; MDP: Мурамілдипептид MØ: макрофаг; П: клітина Панета; RA: ретиноева кислота; TLR: платний рептер. Червень 2011 р 2.
Гастроентерол Гепатол. 2009. 513-534 Захисний пептид дефензину Прямий захист слизу Запальна патологія кишечника Патогенез. * Гени сприйнятливості запальних захворювань кишечника. APC: Антиген-презентуюча клітина; DC: дендритна комірка; Е: Ентероцит; G: Келихова чарка; Hh: Їжачок; MDP: Мурамілдипептид MØ: макрофаг; П: клітина Панета; RA: ретиноева кислота; TLR: платний рептер. Червень 2011 р 2. Гастроентерол Гепатол. 2009. 513-534
Гастроентерол Гепатол. 2009. 513-534 Захисний пептид дефензину Прямий захист слизу Запальна патологія кишечника Патогенез. * Гени сприйнятливості запальних захворювань кишечника. APC: Антиген-презентуюча клітина; DC: дендритна комірка; Е: Ентероцит; G: Келихова чарка; Hh: Їжачок; MDP: Мурамілдипептид MØ: макрофаг; П: клітина Панета; RA: ретиноева кислота; TLR: платний рептер. Червень 2011 р 2. Гастроентерол Гепатол. 2009. 513-534
IBD - імуно- та запальні фактори Норма - контрольоване запалення слизової оболонки кишечника CD4 + клітини TH клітини (TH1, TH2, Thr, TH17) Прозапальні та протизапальні фактори в рівновазі черв. 2.
ЦИТОКІНИ Прозапальні цитокіни Протизапальні цитокіни TNF-альфа IL-1 IL-6 IL-8 IL-12 IL-17 IL-22 Протизапальні цитокіни IL-4 IL10 IL-11 IL-13 Рівновага 2011 черв. 2.
CD4 + лімфоцити в IBD CROHN –Th1 профіль IFN-, IL-2, перепродукція TNF Високотканинний IL-12, IL-18 Виразковий коліт - домінування Th2 Підвищений IL-5 Знижений IFN- IL-12, IL-18 не підвищений IgG поз. Клітини плазми в запальній слизовій червня 2011 2.
Стрес АКТГ Соматичний аферентний ENS Вісцеральний аферентний H-гіпофіз P-pons CRF-кортикотропін rel. фактор ЕНС-ентеральний нерв.сист. Стрес Кіра гіпоталамус CRF H P ACTH Соматичний аферент Автономна нервова система Симпатична нервова система Парасимпатична нервова система Адреналін норадреналін ENS глюкокортикоїди Вісцеральний аферент Червень 2011 2. Кишка: 2005.54. 1482 рік
Запалення змінює перистальтику та чутливість кишечника. Основні фактори: Ентероендокринні клітини, Тучні клітини Імуноцити Кишково-кишковий нервово-м'язовий апарат ASIC, кислотно-чутливий іонний канал; ЄЕС, ентероендокринна клітина; ЕНС, кишкова нервова система; NGF, фактор росту нервів PAR, рецептор, що активується протеазами; SP, речовина P; 5-HT, серотонін; TRPV1, перехідний потенціал рецептора ванілоїду типу 1; ЦНС, центральна нервова система. Червень 2011 р 2.
Активність IBD - підвищений стрес Активація ENS Рухливість товстої кишки збільшує секрецію нейромедіаторів (CRF, SP) Дегрануляція тучних клітин Місцевий ефект як запальний цитокін Секреція води та іонів Самка Медіатори тучних клітин HISTAMIN, IL-8 Секреція слизу товстої кишки Самка Бактеріальна трансбактеріальна клітина Активація IBD збільшується в червні 2011 року 2. Кишка, 2005. 54. 1486.