Інститут експериментальної та хірургічної хірургії Університет доктора Дьєрдя Вебера Земмельвейса Кафедра експериментальної та хірургічної хірургії
Хірургічне втручання Будь-яке діагностичне або терапевтичне втручання, яке прямо чи опосередковано руйнує, а потім відновлює цілісність тіла. Він складається з розвідки, втручання та закриття. Призначення: лікувальне (радикальне) або симптоматичне (паліативне)
Основні види хірургічного втручання Розкриваємо або відкриваємо порожнину (-томія) Пересаджуємо тканини, органи (трансплантація) Видаляємо перешкоду або тканину (резекція, ампутація, -ектомія)
Хірургічна підготовка Мета полягає в тому, щоб зробити операцію на правильному пацієнті, в потрібний час і в правильному порядку. Salus ægroti suprema lex (добробут пацієнтів - найважливіший закон)
Підготовка до операції Показанням та протипоказанням (indicatio et contraindicatio) є виконання або відмова від певної операції, тобто прийняття рішення перед процедурою. Рішення може прийматися на декількох рівнях. Показник: життєво важливий, абсолютний, відносний
Протипоказання За життєво важливими та абсолютними показаннями: лише дотермінальний стан, що вмирає. За відносним показником: чи покращує супутня патологія тривалість життя пацієнта?
Хірургічна згода. Знаючи хірургічну інформацію, яка включає розвиток стану здоров’я, що очікується від операції, а також ускладнень, які можуть виникнути під час регулярної операції та їх наслідків; пацієнт підтверджує свою згоду на втручання, яке йому роблять, підписуючи форму. У дітей, відповідно у випадку неповнолітніх законних представників необхідно поінформувати та попросити їх письмової згоди.
Тип хірургічного втручання - категорії ризику Низький ризик Низький рівень втручання; 1000 мл крововтрати Потрібен посилений післяопераційний моніторинг - лікування Післяопераційна захворюваність-смертність висока, наприклад, резекція печінки, лобектомія пульму.,
Хірургічний ризик - хірургічне втручання розмір поверхні тіла хірургія розкриття порожнини тіла хірургія розкриття органу просвіту хірургічне втручання множинного просвіту органу, що включає 2 відкриття порожнини тіла тощо.
Хірургічний ризик Хірургічний ризик = хірургічний + анестезіологічний Кожен лікар має свої міркування! Періопераційне розслідування повинно задовольняти потреби обох сторін! Бажано записати співпрацю та консультації у письмовій формі! У разі стабільного стану прийнятна 1-місячна знахідка! В екстрених випадках слід шукати мінімальне тестування !
Фактори ризику Гостра хірургія> 2 години хірургічного часу> 65 років Вагітність Злоякісність Недоїдання Вживання алкоголю Куріння Розлади органів: Кардіореспіраторна гіпертензія Порушення нервової системи Цукровий діабет Uremija chr. Цироз печінки. Схильність до інфекції Імуносупресія Схильність до тромбоемболії
Фактори ризику Гострі розлади: Гіповолемія, дегідратаційний шок Гостре запалення респіраторний, сечовий шлунково-кишковий сепсис Тромбоз Гостра органна недостатність: Серце Легенева Нирка Печінка Гострі ендокринні розлади
Фактори ризику Органічна недостатність: Серце Легенева Нирка Печінка Ендокринні розлади Імунологічні розлади Крововиливи Хронічні розлади: Гіповолемія, анемія Хронічні запалення Дихальні шляхи (бронхіти) Сечовивідні шляхи Шлунково-кишковий тракт (виразка) Тромбоз Алергія
Вагітність як хірургічний фактор ризику Гострі або хронічні системні фактори ризику під час вагітності (наприклад, інфекція сечовивідних шляхів) + хірургічне захворювання Зниження фізіологічних резервів матері (дихання, кровообіг, метаболізм) Змінені анатомічні стани Атипові симптоми Випадання плода Захворювання плода
Менструація Це був давніший принцип, згідно з яким менструацію жінці не оперували через її психічну нестабільність, передбачувані кровотечі та підвищену потребу в купанні. За сьогоднішнім сприйняттям, менструація зазвичай не вимагає відкладання операції.
Переїдання ожиріння, жирових відкладень, респіраторний дистрес Піквіка (зазвичай обмежувальний) погіршення газообміну, посилення дихальної роботи зменшення серцевих резервів труднощі інтубації (регургітація) порушення загоєння ран тромбоемболія
Імунологічні розлади Імунодепресія (хворий на терапію) Цитостатики (в.) СНІД підвищений ризик зараження, порушення загоєння ран
Судити про пацієнтів похилого віку Можна говорити про людей похилого віку старше 65 років. (має значення не календарний, а біологічний вік) Потрібно враховувати очікувані вигоди, ризики та перспективи життя. Для оцінки взаємодії між препаратами, які приймають пацієнти протягом більш тривалого періоду часу, та препаратами, необхідними протягом періопераційного періоду. Серцево-легеневий дефіцит є найпоширенішим
Специфічні аспекти онкологічних хворих хіміотерапевтичні засоби Радіотерапія (локалізація запалення) Зниження функції імунної системи Паранеопластичні синдроми, напр. тромбоз глибоких вен
Оцінка хірургічного ризику Серцево-судинний статус Дихальна система Метаболічний статус Функція нирок Функція печінки Ендокринна побутова гомеостаз Імунологічний статус
Обстеження Фізичний огляд Лабораторне обстеження Зображення (УЗ, КТ, МРТ, Ізотоп, DSA та ін.) Інструментальні обстеження (Ендоскопія, біопсія, цитологічні дослідження)
Серце та кровообіг Пульс, артеріальний тиск ЕКГ Ехокардіографія Coronarographia Isotope Класифікація ASA: I. Здоровий II. Легке ураження органів III. Сильне ураження органів IV. Декомпенсовані умови V. Небезпечні умови
Оцінка серцевого ризику Аортальний стеноз, мітральний стеноз аритмія ГІМ: протягом 3 тижнів → 25% смертність ГІМ: протягом 6 тижнів → 5% смертність ЦД → тиха ішемія 25%
Легкі, дихання Рентген грудної клітки Респіраторна функція Підготовка аналізу газів крові: Дихальний зал Інгаляційне лікування
Лабораторні дослідження Аналіз крові група крові час згортання крові функції печінки тести функції нирок тести функції нирок обмінні процеси обстеження рідина електроліт побутова плазма рівень білка обстеження
Правила дієти По можливості, слід уникати подальшого погіршення і без того поганого харчового стану пацієнта під час хірургічного обстеження та підготовки. Іноді хірургічна підготовка включає передопераційне харчування. Через вимогу безпечного наркозу, пацієнт повинен їхати в операційну натщесерце (6-12 годин каренції)
Передопераційне лікування годуванням Переважно природне пероральне або, якщо це неможливо: найбільш фізіологічне годування через зонд: шлуночкове, дванадцятипалої кишки. Парентеральне харчування, внутрішньовенне або через центральну вену Найбільше енергії потрібно пацієнтам з опіками, злоякісними пухлинами, політравматичними та септичними
Видалення шлаків Дієтична рідина протягом двох-трьох днів або суміш без шлаків. Клізми: У разі серйозних операцій на животі або кишечнику кишечник слід спорожнити. (антибіотик)
Виконання внутрішньосудинної корекції Встановлення рідинного електролітного балансу у хворої кишкою: скільки → K тощо. Переливання: хворий, що кровоточить Заміна протеїну
Забезпечення вен/артерій Периферичні та центральні венозні катетери Заміна об’єму Ліки Аналіз газів крові, інтраопераційні лабораторні дослідження Катетер сечового міхура (уретра, епіцистостомія) для точного контролю екскреції сечі у разі тривалих оперативних втручань, втручань із великою втратою об’єму
Ліки для профілактики тромбозів - Похідні гепарину (Na-гепарин, Са-гепарин, Низькомолекулярний гепарин - Пригнічення агрегації тромбоцитів (Колфарит, Аспірин) - Похідні кумарину (Синкумар) Фізична - Рання мобілізація - Компресія - Еластична пов’язка - Еластична пов’язка)
Профілактика антибіотиками Відповідно до групи захворювань згідно з протоколом лікування.
Гостра хірургічна підготовка, термінові рятувальні втручання (якомога швидше хірургічне втручання, алергія?, Iv попереднє лікування, навіть вимоги до асептики можуть бути відносними) термінові, але не зовсім термінові втручання (швидка підготовка, в найкоротші терміни в найбільш оптимальному стані ).
Психологічна підготовка Природно, що пацієнт боїться хірургічного втручання або його можливі негативні наслідки. Хірург повинен надати пацієнту психологічне керівництво. Строго враховуйте аспекти показань та протипоказань та вибирайте найбільш вигідне втручання для пацієнта. Відповідальність хірурга ! Співпраця пацієнтів
Технічні питання, пов’язані з операцією З міркувань економії та гігієни пацієнт повинен проводити якомога менше часу в лікарні перед операцією. (госпіталізм, ятрогенія, забруднення) Якщо це можливо, наступним днем прийому повинна бути процедура, а так звана одноденна операція набуває все більшого поширення.
Хірургічні ускладнення, пов’язані з професійною галуззю (анестезіологія - хірургія); Ускладнення, пов’язане з часом дії (виникає до, під час або після операції); Пов'язані з хірургічним втручанням (наприклад, грудна клітка, живіт); Пов’язане з основним захворюванням; Це пов’язано з типом хірургічної операції (наприклад, життєво необхідна).
Ускладнення під час операції Зміни температури тіла (гіпо-, гіпертермія) Кровотечі (селезінка та ін.) Порушення кровообігу, дихання, видільної системи тощо.
Післяопераційні ускладнення Післяопераційна лихоманка (індукований канюлями флебіт, інфекція катетерного міхура тощо) може бути пов’язана з основним захворюванням. Порушення загоєння ран Гематома, серома, ранні інфекції, відділення ран Післяопераційне блювота та нудота Поширене ускладнення анестезії (частота 5-30%). Дихальні, серцево-судинні ускладнення, розлади сечовипускання, порушення гомеостазу іонів та води, розлади гемостазу, шлунково-кишкові розлади, неврологічні розлади, порушення обміну речовин
Ускладнення, пов’язані з хірургічною ділянкою Черевна кровотеча Перитоніт Жовчна протока Гострі ускладнення стоків стороннього тіла Недостатність анастомозу Ілеус (тонка кишка, товста кишка) Атонія шлунку Абсцес Зовнішній свищ (внутрішньошкірні свищі, шлунок, дванадцятипала кишка, підшлункова залоза) Шлунково-кишкові кровотечі
Хірургічні розкопки Лапаротомії на передній черевній стінці Поздовжні розрізи: напрямок розрізів може бути поздовжнім, поперечним або косим. Поздовжні розрізи: верхня, середня, нижня та загальна серединна лапаротомія парамедіанна лапаротомія вертикальна трансректальна лапаротомія параректальна лапаротомія 1 2 4 3
Спосіб проникнення черевної стінки у разі серединної та парамедіанної лапаротомії у випадку вертикальної трансректальної та параректальної лапаротомії
Хірургічні розкопки Лапаротомії на передній черевній стінці Розрізи: напрямок розрізів може бути поздовжнім, поперечним або косим. Поперечні зрізи: горизонтальна трансректальна лапаротомія Pfannenstiel 1 2
Хірургічні розкопки Лапаротомії на передній черевній стінці Косі розрізи Напрямок розрізів може бути поздовжнім, поперечним або косим. Косі розрізи Розріз решітки МакБерні паховий трансмускуляр лапаротомія паракостальна (Кохер) лапаротомія підреберна лапаротомія 3 4 1 2
Хірургічні розкопки Лапаротомії на передній черевній стінці Розрізи сітки: (При цьому висіченні м’язи черевної стінки не розрізаються, а розділяються уздовж її волокон) Розріз нижньої серединної решітки (лапаротомія Пфанненштіеля) Верхня бічна решітка 2 1
Хірургічні розкопки Тораколапаротомія Верхня трансректальна або верхня поперечна лапаротомія описана на малюнках 7-8. продовжувати з перервами, якщо потрібно одночасне розкриття грудної та черевної порожнин. (великий рак печінки, рак нирок, можливо повне спорожнення шлунка)
Хірургічні виїмки Задні витяжки черевної порожнини Похиле заднє проникнення (Бергманн-Ізраїль) Вертикальне заднє проникнення