реферат

Аденокарцинома підшлункової залози з оптично прозорими клітинами була зафіксована гістологічно, але систематичний огляд її справжнього існування як визначуваної сутності не вистачає в літературі поза кількома тематичними дослідженнями. Загальновизнано, що аденокарцинома протокового типу містить клітини, які можуть мати рясну цитоплазму, де деякі описи чітких змін клітин є загальними, часто через муцин. Однак рідко повідомляється про явноклітинний рак. Рей та ін. 5 узагальнено випадки, коли ця морфологія історично описувалась до 1980 року. Вони окремо складаються із семи повідомлень про випадки, три з яких були виявлені при розтині і, як правило, вважалися рідкісними. Серед тих, хто мав гістохімічну характеристику, спостерігався помірний, вогнищевий або сильний позитивний вплив на муцин, в одному випадку повідомлялося про негативний вплив на ліпіди в Судані III, на відміну від описів Всесвітньої організації охорони здоров’я, багатих глікогеном. 6

Ядерний фактор гепатоцитів 1 (HNF-1) спочатку був описаний як новий фактор транскрипції, що містить гомеодомен, виділений із бібліотеки печінки людини і виявився важливим під час органогенезу печінки, нирок та підшлункової залози. 7, 8, 9 HNF1-β (HNF1B), раніше відомий як варіант HNF-1, було показано, що зберігається серед видів ссавців і фактично перешкоджає експресії HNF-1 (або HNF1A), яка виявляється в ранні стадії розвитку органів. HNF1A та HNF1B були зіставлені з різними хромосомами, але було виявлено, що вони поділяють гомологію на гомеодомені та гетеродимеризуються між собою у присутності ДНК. 7

Встановлено, що HNF1B є найнадійнішим регульованим фактором транскрипції в аналізі експресії генів чотирьох клітинних ліній явноклітинного раку яєчників у порівнянні з лініями ясного клітинного раку. Згодом також повідомлялося, що він був позитивним у зонах ендометріозу або епітелію ендометрія в дослідженні молекулярної підтримки молекулярної карциноми яєчників з прозорою клітинною карциномою, припускаючи, що супутній ендометріоз, який спостерігається при карциномах кишкової клітини яєчників, може бути пов'язаний як попередник ураження. 12

Важливість прозороклітинної карциноми як суб’єкта при раку підшлункової залози недостатньо охарактеризована. Наше вивчення 84 заархівованих випадків діагностованих аденокарцином підшлункової залози виявило найбільший відомий звіт про чіткий клітинний фенотип, що складається щонайменше на 75% пухлини. Це не лише свідчить про те, що його виникнення є більш поширеним, ніж думали, ці випадки дають унікальну можливість охарактеризувати якісні аспекти прозорих клітин та їх клінічну поведінку порівняно з неясноклітинною карциномою. Крім того, HNF1B був привабливим маркером кандидата при раку товстої кишки підшлункової залози.

Матеріали і методи

Патологічні зразки

Записи з електронної бази даних нашого закладу дозволили здійснити пошук усіх резекцій підшлункової залози з жовтня 2002 р. До теперішнього часу цього дослідження, яке включало 45 місяців. Сюди входили дистальні панкреатектомії та панкреатикодеденектомії. Були зібрані та досліджені випадки аденокарциноми протокового типу. Карциноми, що виникають внаслідок внутрішньопротокових папілярних муцинозних новоутворень та ендокринних карцином, були виключені, що призвело до 84 діагностованих випадків аденокарциноми підшлункової залози протокового типу - від добре диференційованої до малодиференційованої. Також реєстрували розмір пухлини, ділянку, ступінь інвазії та метастази в лімфатичні вузли, а також наявне спостереження за пацієнтом або смерть. З кожного з наявних випадків імунозабарвлення було відібрано один-два парафіно-капсульовані блоки.

Гістохімія та спеціальні плями

Зрізи вирізали на 5 мкм з тканини, зафіксованої у формаліні, парафіні, депарафінізованій та регідратованій. Випадки з чіткими клітинними властивостями фарбували PAS, DPAS та муцикарміном за допомогою гістохімічно рутинних клінічних методів та відповідних позитивних та негативних контролів.

Імуногістохімія для HNF1B

Імуногістохімічне фарбування проводили із застосуванням комплексу авідин-біотин-пероксидазного методу, як описано вище. Коротко кажучи, активність ендогенної пероксидази зупиняли на врізаних парафіном зрізах тканин з 1% H 2 O 2. Після відновлення антигену попередньою обробкою цитратним буфером (розчин для знежирення антигену; Vector Laboratories, Бурлінгейм, Каліфорнія, США) у мікрохвильовій печі та блокуванням неспецифічних взаємодій зв’язування білків з розведеною нормальною сироваткою, предметні стекла інкубували з первинним моноклональним антитілом миші проти HNF1B (Розведення 1 мкг-1 1: 100 (Санта-Крус, Каліфорнія, США), а потім відповідне біотинільоване вторинне антитіло та комплекс ABC протягом 45 хвилин. Діамінобензидин використовували як хромаген. Слайди ретельно промивали між інкубаціями з PBS. Негативний контроль визначали заміною первинного антитіла на PBS та нормальну сироватку крові. Позитивне фарбування свідчило про наявність коричневого осаду.

Порівняно з відповідним негативним контролем та позитивним контролем, інтенсивне цитоплазматичне та ядерне фарбування було оцінено як позитивне. Частоту та розташування мічених клітин оцінювали та оцінювали як "-" відсутність фарбування або фонове фарбування, "+" м'яке специфічне фарбування злоякісних клітин, м'яке фарбування "+" злоякісних клітин та "++" найбільш інтенсивне фарбування.

Статистичні методи

- 2-Аналіз був використаний для порівняння результатів фарбування високого та низького HNF1B при звичайній протоковій карциномі порівняно з тими, що мають чітко виражений клітинний компонент, та при аналізі ступеня, метастазів у лімфатичні вузли та розміру пухлини щодо фарбування високого проти низького HNF1B. Статистичну значимість використовували, коли значення Р становило менше 0,05. Криві виживання Каплана-Мейєра, порівнюючи звичайні випадки протокової карциноми, змішані та прозорі клітинні карциноми, а також випадки з високим фарбуванням проти HNF1B і низьким фарбуванням для HNF1B проводили на SAS ( SAS OnlineDoc® 9.1.3). Значення P отримували за допомогою тесту log-rank.

результат

Гістопатологічні особливості ясноклітинного раку

Загалом було оцінено 84 раніше діагностовані випадки протокової аденокарциноми підшлункової залози. Було встановлено, що 20 (24%) випадків мали значний ступінь залучення чітких клітинних компонентів; 12 мали принаймні 75% інфільтруючих клітин протокової карциноми з чіткими клітинними характеристиками і були класифіковані як прозорі клітинні карциноми. Решта вісім випадків мали суміш звичайних протокових і чітких фенотипів з прозорими клітинами, що містять менше 75% пухлинних клітин. Їх визначали як змішану протокову карциному з чіткими клітинними властивостями.

Гістологічно структура архітектури чітких клітинних компонентів включала залозисті або протокові структури, вкладені переважно з одного шару полігональних клітин з різними межами клітин та різним ступенем ядерної атипії (рис. 1а); та інші ділянки показали накопичені шари, які вистилали ще очевидний канал (рис. 1а). У змішаних пухлинах вогнищево-чіткі клітинні ознаки можна виявити в тій самій протоковій структурі, яка в іншому випадку демонструвала звичайні еозинофільні клітини протокової карциноми (рис. 1b), виявлені в звичайній протоковою аденокарциномі (рис. 1в). Оптично чисті клітини демонстрували внутрішньоцитоплазматичні вакуолі, які витісняли невеликі, неправильної форми та гіперхроматичні ядра, які були центрально ексцентрично розташовані з нечіткими ядерцями (рис. 2а-г). Мітотичні дані спостерігались рідко. В інших випадках ядра розташовувались периферично і були більшими, овальними, диспергованими у везикулярному хроматині (рис. 2е та f).

залози

Репрезентативні фотографії різних типів протокової карциноми підшлункової залози: ( a ) прозороклітинний рак, при якому прозорі клітини складають понад 75% пухлини. ( b ) Рак із звичайним протоковим і прозорим клітинним компонентом, який складається менш ніж на 75% від загальної кількості пухлини. ( c ) Загальна або звичайна протокова аденокарцинома, при постановці діагнозу, добре диференційована до слабо диференційована.

Повнорозмірне зображення

Репрезентативні фотографії, що демонструють спектр диференціації ясноклітинного раку:( a, b ) добре диференційовані; ( c, d ) помірно диференційована пухлина демонструє перехід до менш жорстких гломерулоїдоподібних ознак або накопичений ріст у просвіті. Ядра втрачають базальну полярність і розташовані в центрі. ( e, f ) Погано диференційована пухлина з гніздами пухлинних клітин, диспергованих у стромі, та підвищеною ядерною атипією; ( g, h ) метастатична прозороклітинна карцинома лімфатичних вузлів. (низьке збільшення a, c, e a g і велике збільшення в b, d, f a h ).

Повнорозмірне зображення

Повідомлялося про декілька різних моделей серед випадків одноклітинної карциноми. Як і у випадку зі звичайним протоком, добре диференційовані каналоподібні структури демонстрували середні до малі ядра, розташовані в основному, тоді як поверхня просвіту виглядала жорсткою та віддаленою по колу (рис. 2а та б). Інша модель показала, що клітини були розкидані в гніздах 5-6 клітин без просвіту або окремо розсіяні в стромі. Ядра розташовувались центральніше і виявляли підвищену атипію (малюнки 2e та f). Існували суміші між двома моделями, які виявились у різних станах переходу від краще диференційованих до розсіяних та малодиференційованих випадків (рис. 2в та г). Крім того, метастатична карцинома чистих клітин у лімфатичних вузлах підтримувала низькодиференційований малюнок (малюнки 2g та h).

Для з'ясування природи прозорих клітин проводили ПАС з лікуванням діастази та без нього, а також муцикарміновим слизом. Вміст вакуолі в цитоплазмі прозорих клітин не містив глікогену (барвники PAS та DPAS на малюнках 3а та b) та нейтральних до муцину, простих кислот несульфатованих або сульфатованих складних типів кислот (рис. 3в). Однак спостерігались апікально зафарбовані поверхневі глікопротеїни PAS та DPAS.

Гістохімічне фарбування ясноклітинної карциноми: цитоплазма прозорих клітин не фарбується PAS ( a ), PAS з перетравленням діастази b ) або з муцикарміном ( c ).

Повнорозмірне зображення

Клінічна характеристика ясноклітинного раку

Цікаво було порівняти клінічні характеристики ясноклітинного фенотипу проти звичайної протокової аденокарциноми (табл. 1). 64 випадки звичайної протокової карциноми виявляються значно вищими, ніж середній вік (66 порівняно з 68 роками відповідно) або стать (50 порівняно з 45% у чоловіків) порівняно з 20 випадками, що мають чіткі клітинні особливості. Не відрізнялися. Розмір ураження пухлини коливався від 1 до 9 см у найбільших розмірах у звичайній протоковій тканині та від 0,9 до 5,5 см у випадку прозорих клітин. Хіміорадіотерапія передувала резекції у п’яти випадках звичайної протокової групи, двох у групі прозорих клітин. Метастази в лімфатичні вузли були в 36 випадках звичайних (56%) проти 10 (50%) випадків з чіткими клітинними властивостями. Жодна група не мала жодної низькоякісної пухлини; більшість пухлин були легкими (60% звичайних, 65% прозорих клітин), а решта були високими (36% звичайних, 35% прозорих клітин). Переглянуті рекомендації щодо аналізу на TNM складали 55% звичайних пухлин ІІБ стадії, 20% ступеня ІВ, 12,5% ступеня ІІА, 9% ступеня ІА та 3% ступеня IV; 55% випадків прозорих клітин становили IIB стадії, 25% IIA стадії, 10% ступеня IB та по одному випадку для IA та III стадії.

Стіл в натуральну величину

Дані виживання були зібрані з кінцевою точкою дослідження через 14 місяців після останнього резектованого випадку. Загалом 56% пацієнтів із звичайною протоковою карциномою померли, тоді як 65% пацієнтів з чітко вираженою клітинною морфологією померли (Таблиця 1). Порівняння кривих виживання звичайних, змішаних та чітких видів раку не було статистично значущим (P-значення

Криві виживання Каплана-Мейєра, що порівнювали звичайні протокові, змішані та чіткі карциноми, суттєво не відрізнялись (P 2 -Аналіз показав сильне проти слабкого фарбування HNF1B у звичайній протоковій карциномі порівняно із змішаною та ясноклітинною карциномою було статистично значущим

Імуногістохімія HNF1B при помірно диференційованій ( b ) погано диференційовані, d ) та загальні протокові аденокарциноми ( f ). ( a, c a e відповідають H&E зафарбованим слайдам для b, d a f ).

Повнорозмірне зображення

Стіл в натуральну величину

Крива виживання Каплана-Мейєра, що порівнює рівень експресії HNF1B. Висока експресія HNF1B, що демонструє гіршу виживаність, була статистично значущою за допомогою тесту log-rank (P 5, 13, 14. Однак при обговоренні гістологічних типів протокових аденокарцином прозорі клітини були визнані загальним, але "фокусною знахідкою" 4 з продукуванням муцину не вказав чітких клітинних карцином або даних про прогноз.

Інші можливості для диференціальної діагностики карцином товстої кишки підшлункової залози повідомляються переважно як варіанти солідних псевдопапілярних пухлин та ендокринних пухлин. Крім того, можуть розглядатися метастатична карцинома нирок та периваскулярна епітеліоїдна клітина. Ці сутності часто усуваються негативними нейроендокринними маркерами, віментином, CD10 або HMB45.

У нашому закладі резекції підшлункової залози при доброякісних та злоякісних новоутвореннях не рідкість. Крім того, ми виявили, що аденокарцинома протокового походження з чіткими клітинними ознаками - не рідкість. Всього було виявлено 20 випадків зі значним компонентом прозорих клітин, а в 12 випадках на прозорі клітини припадало понад 75% інвазивної пухлини. Хоча жодної імуногістохімічної батареї не проводили для визначення проточного походження цих видів раку, було ясно, що морфологічні дані усували інші сутності. У літературі характеристики окремих прозорих клітин різнились залежно від конкретного випадку щодо вмісту цитоплазми, кількості десмопластичної строми або мутацій k-Ras. Наша серія з 20 випадків, які демонструють чіткі клітинні особливості, подібна до зображень H&E, описаних у Ray et al. Однак ми не знайшли жодних доказів, що підтверджують внутрішньоцитоплазматичний муцин або глікоген. Це також було описано у Сасакі та співавт., 18, у яких клітини не містили муцину або мали мутації k-Ras, але всі проведені імуногістохімічні дослідження узгоджували пухлину з протоковою аденокарциномою.

Єдина серія в літературі описує зразок протокової аденокарциномної піни, який має деяку схожість з нашим прозорим клітинним фенотипом. 19 Подібно до нашої серії, ці варіанти клітин часто спостерігались у деяких поєднаннях із звичайною протоковою карциномою, і "чиста" форма характеризувалася переважанням новоутворених пінопластових клітин. Піноклітинна цитоплазма також була негативною для муцину та глікогену, але верхівкова зона була суто описана як позитивна для альціанового синього, HID-AB та муцикарміну. Ця апікальна зона ультраструктурно відповідала меншим, більш електронно-щільним пухирцям, ніж у решті цитоплазми. Вакуумні трубки також були продемонстровані в інших непротокових пухлинах прозорих клітин підшлункової залози. Це прозорі клітини, пов’язані з ендокринним походженням, які, здається, є вакуолями ліпідів та пов’язані з хворобою фон Гіппеля-Ліндау. 15, 20 Незрозуміло, чи регулюється картина пінистої залози або картина прозорих клітин непротокових новоутворень підшлункової залози тим самим процесом, який спричиняє утворення пухирця або вакуолі.

Тут ми не тільки продемонстрували, що чіткі варіанти клітинної аденокарциноми існують з високою частотою, але ми також показали, що ці клітини відзначаються надмірною експресією HNF1B порівняно зі звичайним протоковим аналогом статистичної значущості. Встановлено, що HNF1B значно підвищений у чітко виражених карциномах яєчників порівняно з нечіткими клітинними фенотипами11, але не вивчався в підшлунковій залозі. Мутації цього фактора транскрипції, що містить гомеодомен, також відомий як TCF2 (фактор транскрипції 2), пов’язані з декількома синдромами, що вражають нирки, яєчники та підшлункову залозу, включаючи діабет 5 типу з зрілістю. Різні мутації в ДНК-зв'язуючому домені HNF1B були виявлені у пробандів з восьми різних сімей, які мали спектр структурних патологій нирок, цукровий діабет, а у п'яти з шести пацієнтів, які перенесли КТ, також спостерігалася дифузна атрофія екзокринної підшлункової залози 21 клітин зародкової лінії HNF1B було виявлено з клітин нирок, а одного пацієнта було виявлено відсутнім у тілі та хвості підшлункової залози. 22

Як би не було повсюдно, оскільки експресія HNF1B може сприяти правильному розвитку підшлункової залози та нирок, його регуляція може брати участь у шляху до новоутворених станів. Однак, як в яєчниках, так і в підшлунковій залозі, це видається специфічним для клітинного типу, який оптично чіткий при звичайному фарбуванні H&E. Незалежно від механізму, відповідального за варіант чистої клітини, регуляція HNF1B може бути важливою. Кілька випадків сильного фарбування в наших звичайних випадках протокової карциноми можуть бути постульовані для передачі мутацій HNF1B, які ще не проявилися морфологічно в прозорих клітинах. Однак, якщо включити у випадки сильного фарбування при змішаних та прозорих карциномах, ця група, незалежно від морфології, виявляється корелює з гіршим виживанням порівняно з групою зі слабким фарбуванням за морфологіями. Потрібні подальші дослідження, щоб визначити значимість цієї картини фарбування щодо біології пухлини та злоякісної поведінки.