MUDr. Тато Гейст, MUDr. Ігор Мартуляк, доктор медичних наук Павол Шварч; Центр вивчення та лікування болю, НПП Ф. Д. Рузвельта, Банско-Бістриця
Вступ
Епідуральні ін’єкції використовуються у переважній більшості випадків для знеболення для хірургічного втручання, акушерського знеболення та лікування болю. Ряд фармацевтів застосовується до епідурального простору для забезпечення самого знеболення (анальгетики, місцеві анестетики) або для підтримки їх знеболюючого ефекту (кортикоїди, адреналін, катапресан тощо).
Прагнучи мінімізувати наслідки більш радикального лікування болю в попереку, анестезіологічні процедури вийшли на перший план після "буму" нейрохірургічного лікування в минулому. На відміну від хірургічного лікування, їх застосування менш вимогливе для пацієнта та лікаря, воно несе в собі меншу кількість ускладнень, воно може проводитися амбулаторно, це дешевше. Однак принаймні вони мають дуже хороший і тривалий сприятливий вплив на проблеми пацієнта. В основному вони використовуються для вирішення проблеми люмбосціатичного синдрому (ЛІС) - компресійного та псевдорадикулярного. Епідуральні блокади виділяються серед анестезіологічних процедур. Зазвичай їх застосовують у поперековому відділі хребта. Їх введення за допомогою каудального підходу - тобто через canalis sacralis - все ще рідко спостерігається.
Чому каудальні епідуральні закупорки ?
У разі кортикального синдрому подразнення і, отже, біль виникає в тому місці, де тверда мозкова оболонка і кора подразнюються механічно, відповідно. хімічно - при запаленні. Тому у випадку цілеспрямованого лікування з епідуральним введенням бажано, щоб вони наблизились якомога ближче до ураженої області у найбільш підходящій формі введення. У пацієнта з ЛІС переважним є каудальний підхід кілька причин: 1. анатомія каудального каналу значно зменшує можливість інтратекального введення розчину, 2. розчин, що вводиться поперековою зоною, поширюється в бік меншого опору - тобто краніально - і не досягає зони компресії, 3. у разі введення катетера каудальний доступ до зони стиснення 1 .
З анестезіологічних процедур, що застосовуються для лікування болю з низьким рівнем, найчастіше застосовуються епідуральні блокади в поперековій ділянці, або один раз, і кілька разів, але частіше при введенні епідурального катетера для тривалого застосування. Також застосовується техніка черезшкірного перирадикулярного та фасетного розпилення. Однак дуже мало робочих місць у світі (при лікуванні болю в хрестоподібній області) використовують переваги каудального епідурального введення препаратів, тобто до canalis sacralis. Однією з таких технік є застосування т. Зв тисні каудальні блокади.
Механізм дії
Таким чином, застосування розчину каудальним підходом забезпечить хороший доступ фермерів до уражених нервових корінців і, отже, кращий вплив патологічних процесів на місці компресії. Однак у випадку каудальних закупорок тиском механізм дії складний. Застосовують розчин місцевого анестетика та кортикостероїду, розведений фізіологічним розчином під тиском введеного об’єму.
Місцевий анестетик забезпечить переривання патологічних спінальних ланцюгів та сучасне знеболення в ураженій дерматомі. Нервові закінчення глибоких структур хребта (зовнішнє кільце фіброзу та капсули суглобових швів) є частиною пропріоцептивної системи, яка відповідає за тонус паравертебральних м’язів. Подразнення цих низькопорогових нервових закінчень може призвести до м’язових спазмів, на які важко вплинути 2. Саме на цьому рівні під час багаторазового застосування місцевих анестетиків застосовується переривання активованих спинномозкових ланцюгів і таким чином забезпечується поступове розслаблення укорочених паравертебральних м’язів. Це дуже важливо у разі болю в попереку, оскільки соматичний біль у м’язах часто є найвидатнішим компонентом загальної картини болю пацієнта і часто є однією з причин хірургічної недостатності 3. Після проникнення в тканини місцеві анестетики завдяки своїй лужній природі також позитивно впливають на запальні реакції в місці компресії, які можуть бути посилені додаванням невеликої кількості бікарбонату.
Кортикостероїд - як другий компонент - він відіграє значну роль у каудальних закупорках тиску. У ньому переважає його протизапальна, протидимова мембрани, що стабілізують дію. Застосування стероїдів у епідуральний простір має доведений, безсумнівно, хороший ефект при лікуванні болю в попереку протягом 40 років. В недавньому дослідженні Медичного коледжу Вінкозину 4 вони вивчали вплив епідуральних кортикостероїдів у пацієнтів з болями в попереку протягом одного року після застосування. Було встановлено, що пацієнти, які добре реагували на це лікування на початкових етапах, повернулися до роботи з високим відсотком через рік, спали краще, повідомляли про зменшення болю та зменшення використання знеболюючих препаратів у значно вищому відсотку, ніж пацієнти або пацієнти, які досягли успіху.
Показання TKB
Завдяки їх комплексному ефекту, ТКБ можна застосовувати не тільки до компресійного кореня, але і при псевдорадикулярних синдромах. Тут ефект місцевого анестетика в основному використовується для переривання патологічних спінальних пропріоцептованих ланцюгів, що розслаблює спастичні паравертебральні м’язи і дозволяє мобілізувати функціональні блокади спинномозкових суглобів. Але навіть тут дуже важлива точна діагностика. Тим не менше, переважна більшість пацієнтів, призначених для введення сироватки TKB, мають виражені симптоми кори. Ми згадували, що найпоширенішою причиною здавлення нервового ядра в області ЛС є грижа (випинання) міжхребцевого диска. Тому для цього діагнозу, у співпраці з неврологами та нейрохірургами, ми розробили такі показання до застосування TKB 8:
1./Не працює пацієнтів (оптимально з перевіреним HID):
- гострий компресійний ЛІС (за винятком синдрому кауда та пацієнтів з гострою інвалідністю з швидким прогресуванням загострених симптомів)
- хронічний компресійний ЛІС після відмови планового фармакологічного та реабілітаційного лікування.
2./Хірургія пацієнти:
- з рецидивом клінічних труднощів, але за винятком рецидивів ГІД, протягом 3 місяців після ламінектомії (у цих пацієнтів це, ймовірно, придушення кореня з утворюється рубця)
- пацієнти з 3 місяців після операції з КТ, перевірені, але не підтверджені хірургічним шляхом HID (знову це стиснення нервового корінця в спайках)
- пацієнти з новим гострим ГІД в тій самій чи іншій області.
Ці показання стосуються не тільки пацієнтів з підтвердженою ГІД, але й пацієнтів із післяопераційними спайками в епідуральному просторі, остеофітами, а також, можливо, і пацієнтам із вужчим спинномозковим каналом та звуженою латеральною рецесією (тут показано хірургічне лікування).
В принципі, можна сказати, що ТКБ показаний у всіх пацієнтів з ЛІС, як гострими, так і хронічними, компресійними та псевдорадикулярними, за винятком тих, кому терміново призначено хірургічне лікування або для яких застосування ТКБ неможливе. Основною умовою у всіх випадках є визначення діагнозу, включаючи КТ (ЯМР) обстеження, якщо це можливо.
Техніка нанесення
Ми неодноразово застосовуємо розведений місцевий анестетик до епідурального простору, об’єм якого поступово збільшуємо. Зазвичай ми використовуємо 2% артикаїну (ультракаїну), розведеного у фізіологічному розчині до 0,5% (2,5 мл артикаїну + 7,5 мл F1/1). рідше бупівакаїн Тут вигідніше мати більш оперативну та коротшу дію артикаїну. Якщо ми хочемо більш тривалий ефект місцевої анестезії, ми використовуємо 0,5% бупівакаїну (маркаїн - розведений до 0,125%) або комбінацію бупівакаїну з артикаїном або додаємо до розчину приблизно 0,2 - 0,3 мл 8,4% NaHCO3. У першому, а також, як правило, в останньому застосуванні ми також вводимо епідуральні кортикоїди, але ніколи з інтервалом менше 10 днів і в цілому максимум 3 рази в одній сироватці. Ми використовуємо дипрофос (бетаметазон) у дозі 2 мг, головним чином тому, що він має швидкий і тривалий компонент і менший розмір кристалів, ніж інші стероїди.
Вся методологія застосування індивідуальна для кожного пацієнта. Ми виконуємо 3 - 9 додатків у серії, в середньому близько 5, з різними інтервалами часу. При гострих станах ми застосовуємо їх щодня (3 - 4 дні поспіль), потім поступово подовжуємо інтервали (до 3 - 2 разів на тиждень), при хронічних захворюваннях інтервали довші: після 2 - 3 застосувань протягом л. Зазвичай ми продовжуємо зі швидкістю l x на тиждень з перервами. Також обсяг застосовуваного розчину індивідуальний. Зазвичай ми даємо 20 - 30 мл для першого застосування, яке ми збільшуємо нерегулярно для наступних застосувань до приблизно 70 мл у кінцевому застосуванні. Ми ввели максимум 90 мл. У пацієнтів після операції з приводу ГІД об'єм спинномозкового каналу значно зменшується, іноді виникає проблема ввести 5 мл розчину з болем. Ціла серія застосувань, відповідно до суб’єктивних потреб пацієнта та об’єктивних неврологічних результатів, повторюється у деяких пацієнтів приблизно два рази на рік, рідше частіше.
У пацієнтів, у яких неодноразово погано вставлена голка (біль, страх повторного застосування, погані анатомічні умови) або здавлення нервового корінця в післяопераційному рубці, ми не робимо одноразових ін’єкцій голкою, а вводимо епідуральну систему в крижовий канал.
Наш досвід - сукупність пацієнтів
Ми застосовуємо каудальні блокади тиску до своїх пацієнтів з травня 1994 року. Вони, як правило, направляються до нашого больового центру із закритим діагнозом, головним чином з неврології 126 пацієнтів (72,4%), нейрохірургії 8, дільничного лікаря 23, а також з внутрішній відділ. 6, з іншої амбулаторії болю 2, ортопедії 5 та відділення медицини праці 3 пацієнтів. З 565 нових пацієнтів, обстежених у нашому центрі в 1996 році, пацієнти з ЛІС становили 18,6%. Наші файл 174 пацієнти ми розділили його на 3 групи:
А - неопераційний гострий (страждає ЛІС менше року) = 51 пацієнт,
B - неоперований хронічний (страждають більше 1 року) = 62 пацієнти a
C - операція для HID = 61 пацієнт. Було 77 чоловіків (44,25%), 97 жінок (55,75%) із середнім віком A: 47,4 року (72-23), B: 47,0 років (72-26) та C: 45,3 року (68-25 ).
Середня кількість заявок був у групі А: 4,8 (9-1), В: 4,9 (8-2), С: 4,8 (8-1) в одній сироватці. У 13 пацієнтів ми повторили сироватку ще раз, щоб погіршити стан, у 2 пацієнтів ще двічі.
Середній максимальний обсяг введеного розчину було в групі А: 51,1 мл (90-20), В: 53,0 мл (80-30), С: 50,6 мл (80-20). У групі з 30 оперованих пацієнтів, після 1 операції: 46 пацієнтів, після 2 операцій: 13 пацієнтів та після 3 операцій: 2 пацієнти.
Середня кількість років з моменту першої операції становив 5,6 років (0,5-30,0).
Ми оцінили ефект від лікування під час наступного огляду після закінчення застосування ТКБ, тобто через 2-3 тижні, або отриманий ефект був виправлений під час наступних візитів. Пацієнти оцінювали зміну стану болю, зміну якості життя та загальну користь від цього лікування. Ми використовували так званий 4-ступінчастий. вербальна шкала оцінки (Вербальна шкала рейтингу), пацієнти могли оцінити ефект від лікування як ступінь I - стан без проблем, II - значне поліпшення, III - незначне поліпшення та IV - відсутність поліпшення. Бажаний ефект від терапії був I або II ступеня. 9 .
Результати
Ми підсумували ефект нашого лікування в наступних таблицях:
Таблиця No 1: Ефект лікування в групі А (гострий неоперований - 51 пацієнт).
Таблиця No 2: Вплив лікування в групі В (неоперований хронічний - 62 пацієнти).
Таблиця No 3: Вплив лікування в групі С (хірургічне втручання - 61 пацієнт).
Таблиця No 4: Порівняння ефекту TKB у всіх 3 групах пацієнтів.
Таблиця No 5: Вплив лікування на всю групу (174) пацієнтів.
Оцінка та обговорення
Дані показують, що ефект ТКБ значно кращий у пацієнтів, які не оперовані з приводу ГІД. Не існує суттєвої різниці між групами з гострим та хронічним ЛІС, в яких ми досягли бажаного ефекту приблизно у трьох чвертях пацієнтів. Навіть приблизно у 50% оперованих пацієнтів ефект від цього лікування був чудовим. У всій групі пацієнтів (174) ми досягли бажаного ефекту лікування (I + II) у 64,4% пацієнтів. Ми не зазнали жодних серйозних побічних ефектів та ускладнень із застосуванням ТКБ.
Незважаючи на використання епідурального підходу при лікуванні болю в попереку близько 40 років, каудальний підхід до епідуральної блокади все ще недооцінюється. Він широко застосовується лише з метою знеболення у дітей. У великій доступній літературі нам вдалося отримати лише 2 матеріали про використання каудальних епідуральних блокад при лікуванні LIS 1.10 та про застосування каудальної блокади під тиском або обсягом більше 20, 30 мл, ми не знайшли будь-яка згадка в літературі. На нашому робочому місці ми застосовували методологію згідно з Vondráčková та Miloschewský (FNsP у Буловці, Прага) при застосуванні TKB.
Звичайно, ізольоване застосування навіть найкращої методології лікування не мало б довгострокового ефекту. Тому необхідно застосовувати інші доступні фармакологічні та нефармакологічні процедури лікування в рамках комплексного лікування.
Висновок
Переважна більшість із нас хоча б раз у житті страждає від болю в попереку. Цю хворобу можна, враховуючи запускаючі фактори та умови її виникнення, ми можемо спокійно віднести до т. Зв хвороби цивілізації. Це одна з найпоширеніших причин тривалої непрацездатності в країнах Європи та Північної Америки, її поширеність серед продуктивного населення сягає 80-100% 11. Отже, будь-яку нову процедуру або методику, спрямовану на лікування попереку або ЛІС, потрібно впровадити в широко розповсюджену клінічну практику після перевірки їх ефективності та безпеки та використовувати на користь будь-якого пацієнта, який страждає від перехресного болю.