Хворі на ожиріння багато років чекали появи чудової таблетки, яка дозволить їм схуднути, не дотримуючись суворих дієт і програм фізичних вправ, яких дуже важко виконувати протягом життя; Однак, незважаючи на великий попит, викликаний такою великою кількістю пацієнтів, фармакологічні можливості лікування ожиріння в клінічній практиці до недавнього часу були обмежені виключно катехоламінергічними аноректиками, які не могли застосовуватися протягом тривалого періоду часу, що вимагав цього хронічного захворювання.

управління

На щастя, в останні роки наукове співтовариство та фармацевтична промисловість демонструють дедалі більший інтерес до розвитку фармакологічного лікування ожиріння.

У цій галузі існує ряд забобонів, які не проявляються щодо інших хронічних захворювань, таких як гіпертонія, діабет або дисліпідемії, в яких розуміється, що лікування повинно продовжуватися протягом усього життя, і що відповідні показники покращаться, але це не обов'язково збирається їх нормалізувати. З іншого боку, коли мова йде про ожиріння, пацієнт очікує, що препарат нормалізує свою вагу протягом запланованого періоду лікування (зазвичай близько 12 тижнів) і що втрата ваги буде триматися необмежений час після припинення лікування. Ця надія, звичайно, утопічна; Це як якщо діабетик припинив лікування пероральними гіпоглікемічними препаратами після трьох місяців лікування і зробив вигляд, що вилікуваний назавжди.

Ідеальний препарат для лікування ожиріння повинен спричиняти дозозалежну втрату ваги та дозволяти пацієнтові досягти та підтримувати початкові цілі щодо зниження ваги, а також пропонувати можливість безпечного хронічного застосування. З іншого боку, вона повинна бути нездатною викликати залежність і бути позбавленою явища толерантності. Зрозуміло, що на даний момент цього ідеального препарату не існує, але вже існує науковий потенціал, необхідний для наближення до нього щодня.

Важливо пам’ятати, що метою лікування ожиріння не є обов’язково досягнення ідеальної ваги, оскільки було показано, що помірне зниження ваги, яке визначається як втрата від 5% до 10% від початкової ваги, за рахунок жирової тканини тканин, це значно покращує супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, суттєво знижує ризик серцево-судинних захворювань та покращує як тривалість життя, так і якість життя. Досягнення цієї помірної втрати ваги є однією з центральних цілей, поставлених ВООЗ.

Показання до фармакологічного лікування ожиріння

NIH та Національний інститут серця, легенів та крові у 1988 році визначив показання до вживання наркотиків при ожирінні, які згодом були затверджені ВООЗ у своєму посібнику з профілактики та управління цією глобальною епідемією (1, 2).

Таким чином, було встановлено, що препарати для схуднення, схвалені FDA для тривалого використання, можуть бути корисними, поряд з дієтою та фізичною активністю, за таких умов:

  • Пацієнти з ІМТ, що перевищує або дорівнює 30 кг/м2, без супутніх захворювань або факторів ризику, і які не пройшли успішного лікування за допомогою дієти, фізичних вправ та модифікації поведінки.
  • Пацієнти з ІМТ більше або рівним 25 кг/м2, які мають певний фактор ризику або супутню патологію, пов’язану з ожирінням, ті, хто зберігається, незважаючи на дієту, фізичні вправи та поведінкове лікування.

У фармакологічному лікуванні ожиріння можна вживати заходів на різних рівнях, як підсумовано на малюнку 1. Споживання їжі можна зменшити, наприклад, за рахунок зменшення апетиту; швидкість спорожнення шлунка можна уповільнити, щоб зберегти почуття ситості; кишкова абсорбція, яка є основним механізмом орлістату (Xenical®), може бути зменшена; можна діяти на системи накопичення енергії в адипоциті, зменшуючи ліпогенез і збільшуючи ліполіз жирової тканини; і, нарешті, термогенез жирової тканини можна збільшити за рахунок використання м’язової енергії та інших тканин за допомогою фізичної активності, збільшуючи тим самим витрати енергії.

Метою всіх цих заходів є зменшення жиру в організмі, оскільки ожиріння визначається як надлишок жиру в організмі, що шкодить здоров’ю.

Доступні препарати для лікування ожиріння

Препарати, які в даний час доступні для тривалого лікування ожиріння та схвалені FDA, класифікуються відповідно до їх механізму дії. Таким чином, є такі, що знижують апетит (аноректики), ті, що збільшують витрати енергії за рахунок збільшення термогенезу (термогенні), і ті, що зменшують всмоктування на шлунково-кишковому рівні (інгібітори всмоктування).

Сибутрамін (Reductil®) належить до групи препаратів, що пригнічують апетит або насичують. Його механізм дії центральний (ЦНС); Це діє, пригнічуючи зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну, а також посилюючи відчуття ситості. Вважається також, що це сприяє збільшенню термогенної активності завдяки симпатоміметичному ефекту.

Орлістат (Xenical®) належить до групи інгібіторів всмоктування. Це зменшує всмоктування жиру на 30% за рахунок пригнічення кишкових ліпаз, і оскільки його механізм дії переважно периферичний, тобто він не всмоктується на рівні крові, його профіль безпеки є найбезпечнішим.

Слід також згадати різні харчові волокна (глюкоманнан, метилцелюлоза та ін.), Які використовувались для збільшення об’єму на рівні шлунково-кишкового тракту і, таким чином, створювали відчуття ситості, з подальшим зниженням апетиту; однак ця теоретична користь не була продемонстрована на практиці, оскільки ці агенти не змогли спричинити істотного зменшення маси тіла. Подібним чином, акарбоза, інгібітор глюкозидази, що застосовується при цукровому діабеті для зменшення всмоктування вуглеводів у кишечнику, не виявила жодного сприятливого впливу на тривалу втрату ваги.

Механізм дії Орлістату

Orlнstat (тетрагідроліпостатин) - це гідрогенізоване похідне ліпостатину і виробляється грибом Streptomyces toxytricin (Малюнок 2).

Він є потужним інгібітором шлункової та підшлункової ліпаз, ефект, який він надає шляхом ковалентного зв’язування з серином, виявленим на активному їх кінці. Застосовуючи всередину, він діє внутрішньопросвітно, зменшує гідроліз тригліцеридів, які виводяться як такі, і зменшує поглинання жирів залежно від дози. Цей ефект є найбільшим, коли 120 мг вводять три рази на день - доза, яка на 30% пригнічує всмоктування кишечника та сприяє створенню додаткового дефіциту в 200 ккал/24 год. На малюнку 3 показано, як орлістат здійснює свою дію.

Орлістат: клінічні дослідження

У багатоцентровому дослідженні, опублікованому в 2000 р., Яке було одним із перших досліджень, проведених з метою визначення корисності цього препарату з рандомізованим, подвійним сліпим і плацебо-контрольованим дизайном, Рссснер продемонстрував, що орлістат сприяє зниженню ваги та його тривалому підтриманню . Пацієнтам, що страждають ожирінням, призначали плацебо або орлістат у дозах 60 і 120 мг три рази на день у поєднанні з низькокалорійною дієтою в перший рік лікування та підтримуючою дієтою на другий рік.

Пацієнти, які отримували орлістат, втратили значно більше маси тіла, ніж ті, хто отримував плацебо, і протягом другого року у них було значно менше відновлення ваги, як видно на малюнку 4. Крім того, кілька факторів ризику, пов’язаних із ожирінням (ліпідний профіль, глікемічний контроль, кров'яний тиск, серед інших) значно покращився при застосуванні орлістату (3).

Орлістат - це найбільш широко вивчений препарат, що знижує вагу, як у звичайній клінічній практиці, так і в експериментальних умовах. Його застосовували приблизно у 7000 пацієнтів, під час попередньої реєстрації та маркетингових клінічних досліджень, усі вони були подвійними сліпими, контрольованими, рандомізованими та з ретельним спостереженням за пацієнтами, для визначення ефективності та безпеки препарату в експериментальних умовах.

Після його комерціалізації були проведені обсерваційні дослідження для визначення ефективності та безпеки у звичайній клінічній практиці, з менш суворим спостереженням, але наближеним до реальності, у широкого профілю пацієнтів (діабетиків, гіпертоніків або дисліпідемічних). Ці дослідження включають німецьке XXL-дослідження (15 000 пацієнтів) та дослідження OBESO, яке надало дані про ефективність та безпеку у звичайній клінічній практиці у 21 000 пацієнтів. Нарешті, в експериментальних клінічних дослідженнях після реєстрації спостерігали понад 30 000 пацієнтів. У всіх з них підтверджена корисність препарату для зменшення маси тіла та покращення профілю ризику пацієнта.

Дослідження OBESE
Це багатоцентрове, натуралістичне та перспективне іспанське дослідження тривалістю 6 місяців, у якому взяли участь 1342 дослідники (500 спеціалістів та решта загальної медицини), в якому три чверті пацієнтів досягли 6 місяців лікування. Він включав 6184 пацієнта, розподілених на групу лікування орлістатом та контрольну групу, що приймала лише дієту, з яких 4480 пройшли дослідження, як підсумовано на малюнку 5.

Із загальної кількості пацієнтів 88% відповідали на лікування орлістатом протягом 6 місяців, порівняно з 64%, які застосовували лише дієту, тобто була значна різниця (рис. 6). Відповідь на лікування вважали позитивною, коли було досягнуто втрати ваги, що дорівнює або перевищує 5% базової маси тіла.

Крім того, було встановлено, що орлістат підвищував ймовірність досягнення зменшення, що перевищує або дорівнює 10% від базової маси, що є дуже важливим значенням, оскільки завжди, під час лікування, пацієнтів намагаються досягти якнайбільшої втрати ваги і, отже, зменшити фактори ризику до мінімуму. Втрата ваги на 10% і більше була досягнута у 60% пацієнтів, які застосовували орлістат, і лише у 33% пацієнтів, які харчувались виключно дієтою, як показано на малюнку 7; тому різниця між обома методами лікування становила 82% для цього параметра, тобто різниця була значною.

З іншого боку, було показано, що в багатьох випадках орлістат перевищує мету втрати ваги на 10%. У цьому дослідженні порівнювали пацієнтів, які отримували лише дієту, тих, хто використовував орлістат, і третьої групи пацієнтів, які відповіли на орлістат, які втратили більше 10% від вихідної ваги протягом шести місяців. Орлістат перевищив втрату ваги лише з дієти протягом будь-якого місяця, а втрати ваги у перший місяць становили від 4% до 5% ваги, що є раннім показником реакції, яка могла б бути досягнута через 6 місяців.

На малюнку 8 показано суттєву різницю, яка досягає 51%, між пацієнтами, які втратили 10% ваги за допомогою орлістату, порівняно з групою плацебо; Також видно, що у групі пацієнтів, що відповіли, втрата ваги становила 14,5% протягом шести місяців. Вищевказане є дуже важливим, оскільки це дуже хороший результат у цій галузі роботи; Така втрата ваги є чудовою мотивацією для пацієнта продовжувати лікування.

Одним з найважливіших факторів ризику ожиріння, і особливо метаболічного синдрому, є окружність талії. У цьому дослідженні вплив на зменшення цього периметра як у чоловіків, так і у жінок порівнювали з тими ж попередніми критеріями: група, яка отримувала лише дієту, інша частина пацієнтів, які отримували орлісат, які втратили 10% від своєї базової ваги та група пацієнтів, що відповіли, яка зменшилась більш ніж на 10%.

Результати представлені на малюнку 9; зменшення окружності талії було більшим у респондентів, ніж в інших групах, які отримували орлістат, і в обох - набагато більше, ніж у тих, хто отримував лише дієту. Зменшення окружності талії у жінок було на 31% вищим у пацієнтів, які отримували орлістат, ніж у контрольній групі, а у чоловіків - на 67%, навіть без урахування пацієнтів, що відповіли, різниця яких була ще більшою.

При втраті ваги понад 10% від базової ваги зменшення окружності талії у чоловіків становило приблизно 16,5 см. Це скорочення сильно впливає на поліпшення серцево-судинних показників, оскільки, згідно з дослідженням NCEP, одним із найважливіших факторів серцево-судинного ризику (Національна освітня програма з холестерину), - це обхват талії близько 102 см у чоловіків та близько 88 см у жінок. Отже, використання цього препарату зменшує дуже важливий фактор ризику.

Відносний ризик погіршення здоров’я, пов’язаного з ожирінням

Згідно з доповіддю ВООЗ 1998 р., Найбільшими ризиками для здоров’я, пов’язаними з ожирінням, є цукровий діабет 2 типу, захворювання жовчного міхура, дисліпідемія, резистентність до інсуліну, задишка та синдром апное сну, які виявляються збільшеними більш ніж у 3 рази у людей із ожирінням.

Інша група захворювань має помірно підвищений ризик (у два-три рази перевищує норму) серед людей із ожирінням; в цю групу входять ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, остеоартикулярні захворювання (артропатія) та гіперурикемія або подагра.

Інша група захворювань демонструє лише незначний підвищений ризик ожиріння, але деякі дуже важливі для певних груп пацієнтів, такі як рак товстої кишки у чоловіків та рак молочної залози та ендометрія у жінок. Також до цієї групи належать деякі гормональні відхилення, такі як синдром полікістозу яєчників, який, мабуть, пов'язаний із ожирінням і, зокрема, викликає резистентність до інсуліну, та проблеми з безпліддям, які певним чином пов'язані з цим синдромом. Ризик анестезії та дефекти плода також незначно збільшуються при наявності ожиріння.

Забули свій пароль? Ми допоможемо вам це запам’ятати тут .

Якщо ви не зареєстровані в Medwave, ми запрошуємо вас зареєструватися у такій формі .