Лапароскопічний шлунковий шунтування при захворюванні на ожиріння. Попереднє повідомлення

JL Leyba 1, J Isaac 2, C Bravo 1 і L Rodriguez 1 .

1 Спеціаліст із загальної хірургії. Хірургічна служба III. Лікарня Варгаса в Каракасі.

2 Спеціаліст із загальної хірургії. Помічник викладача. Кафедра клінічної та хірургічної терапії "А". Школа "Хосе Марія Варгас". Школа медицини. Центральний університет Венесуели.

АНОТАЦІЯ: Повідомляється про наш початковий досвід використання лапароскопічного шлункового шунтування при захворюванні на ожиріння у 5 пацієнтів.

Усі випадки були жінками із середнім віком 36 років та середнім ІМТ 43 кг/м 2 .

Процедуру завершили лапароскопічно у чотирьох пацієнтів із середнім хірургічним часом 6 годин та відсутністю інтраопераційної захворюваності.

Післяопераційна еволюція була сприятливою, з незначним ускладненням (портальною інфекцією), представленим в одному випадку, успішно лікуваним амбулаторно.

Лапароскопічний шунтування шлунка пропонує пацієнтам із ожирінням новий варіант досягнення чудових результатів за рахунок зменшення захворюваності та часу відновлення після відкритої процедури. Однак це хірургічне втручання, до якого повинні звертатися хірурги, які навчаються як баріатричній хірургії, так і передовим лапароскопічним методам.

Ключові слова: патологічне ожиріння, шлункове шунтування, лапароскопія.

АНОТАЦІЯ: Повідомляється про наш початковий досвід використання лапароскопічного шлункового шунтування при захворюванні на ожиріння у 5 пацієнтів.

Усі випадки були жінками із середнім віком 36 років та середнім ІМТ 43 кг/м 2 .

Процедуру завершили лапароскопією у чотирьох пацієнтів із середнім часом операції 6 годин та без інтраопераційної захворюваності.

Післяопераційний перебіг був хорошим, з одним незначним ускладненням (абсцес рани), успішно лікувався амбулаторно.

Лапароскопічний шлунковий шунтування пропонує новий варіант із чудовими результатами для пацієнтів із патологічним ожирінням, що зменшує захворюваність та час відновлення відкритої процедури. Однак це складна операція, яку повинні робити хірурги, які навчаються в баріатричній хірургії, а також у передових лапароскопічних техніках.

Ключові слова: патологічне ожиріння, шлункове шунтування, лапароскопія.

Дата прийому: 17.10.2003 Дата затвердження: 12.07.2004

ВСТУП

З усіх хірургічних процедур, що застосовуються при лікуванні клінічно важкого ожиріння, шлунковий шунтування Roux "Y" був встановлений як метод, що пропонує найкраще співвідношення витрат і вигод, що дозволяє значно зменшити надлишкову вагу, що триває з часом (1,2, 3,4) .

Однак періопераційні ускладнення процедури, хоча і є прийнятними, менш ідеальні при проведенні лапаротомії.

Лапароскопічний підхід до шлункового шунтування, спочатку описаний Wittgrove (6), на сьогодні відтворив результати відкритої процедури, значно зменшивши ускладнення (5,6,7) .

У цій роботі ми описуємо методику, яку ми застосовували для лапароскопічного шунтування шлунка, та обговорюємо її показання, ускладнення та результати.

ПАЦІЄНТИ, МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

З листопада 2002 р. По серпень 2003 р. Ми лапароскопічно звернулись до п’яти пацієнтів із вказівкою на шлунковий шунтування через патологічне ожиріння.

Всі пацієнти були жінками із середнім віком 36 років (від 29 до 47) та з індексом маси тіла (ІМТ), який коливався від 38 до 50 кг/м 2 .

Двоє пацієнтів представили супутню патологію кістково-суглобової дегенерації спинно-поперекового відділу хребта.

Хірургічна техніка

Пацієнти розташовані лежачи на спині, хірург і відеооператор - справа, а другий і третій асистенти - зліва.

За допомогою методики Хассона (8) перший троакар вводять на рівні надпупкової серединної лінії на стику нижньої третини та середньої третини, щоб створити CO2-пневмоперитонеум та встановити 30 ° лапароскоп. Далі, і під прямим зором, ми розмістили 5 10-мм троакарів, розташованих в: правій середньо-ключичній лінії, одній підреберній та іншій на тому самому рівні, що і Хассона, обома для того, щоб маніпулювати хірургом; ліва серединно-ключична лінія, 2 у дзеркальному відображенні попередніх, яку повинен оперувати другий помічник; і субксифоїдний для відділення лівої частки печінки (третій помічник), (Фігура 1).

Засоби фіксації матки. Параметрія

шлунковий

(A = хірург, B = 1-й асистент, C = оператор, D = 2-й асистент, E = медсестра-скраб, F = монітор, O = троакари, X = пупковий рубець).

Анестезіолог вводить орогастральний зонд надувним балоном, і розсікання починається під кутом His, опускаючись і перетинаючи шлункову мембрану, що дозволяє звільнити очне дно шлунка з лівого стовпа діафрагми, щоб підготувати місце, де буде проведена заключна секція шлункового резервуара.

Далі вимірюють 6 см від кута Гіса до меншої кривизни шлунка і в цей момент його розтинають за допомогою ультразвукового скальпеля (Малюнок 2) до тих пір, поки не пройде лінійний ріжучий степлер, вставлений в горизонтальному напрямку. На цьому етапі мобілізація орогастрального зонда для закріплення його надутого балона з допомогою 20 куб.см повітря у стравохідно-шлунковому з’єднанні дозволяє оцінити відповідний розмір водойми.

Розтин меншої викривлення шлунка

Згодом за допомогою степлера роблять нові зрізи, на цей раз орієнтовані вертикально до кута Гіса, поки шлунковий зріз не буде закінчений (Малюнок 3) Протягом цього часу положення орогастрального зонда підтримується, щоб запобігти проведенню ділянки на кардії, і ми спущуємо повітряну кулю так, щоб розмір резервуару не був занадто великим.

Шлунковий зріз з ріжучим лінійним степлером

Після створення водойми всередині нього поміщається ковадло кругового степлера №21.

Він кріпиться до проксимального кінця (того, який зазвичай підключений до всмоктування) катетера Salem №16, до якого прорізаний канал впуску повітря, і фіксується двома шовковими швами 1, що залишають довгі кінці одного з їх (Малюнок 4). Останній для того, щоб мати можливість відновити інкус, якщо він утримується в стравоході.

Ріжуча кругова ковадла степлера, прикріплена до зонда Salem

Зонд просувається від гирла до водойми, і як тільки його кінчик вводиться в нього, роблять невелику гастротомію на передній стороні водойми і видаляють Салема. М'яким витягуванням зонда, який був екстеріорізований через один із троакарів з лівого боку, ковадло степлера просувається до тих пір, поки частина, приєднана до стовбура, не спостерігається за межами водойми. Цей етап вимагає від анестезіолога здуття манжети ендотрахеальної трубки.

Після цього шовкові шви розрізають і видаляють разом із катетером Салема.

Далі ми поміщаємо латексний злив у менший мішечок, який буде направляти трансмезоколічний підйом еферентної петлі Ру “Y”.

У 3 пацієнтів дренаж був розміщений за залишком шлунка, однак у двох випадках менший мішок був недоступний цим шляхом, тому ми потім розділили частину шлунково-кишкового сальника, щоб ввести дренаж через цей новий доступ.

Після цього ми переходимо до інфрамезоколічного відділення, де поперечна ободова кишка піднята, щоб оголити нерухому петлю. Відміряючи від нього 45 см, кишковий зріз роблять за допомогою ріжучого лінійного степлера, а відділ брижі завершують за допомогою ультразвукового скальпеля.

Далі ми вимірюємо відстань еферентної петлі, яка буде залежати від ІМТ пацієнта, і виконуємо ентеро-ентеро-бічний-латеральний анастомоз ріжучим лінійним степлером. Ентеротомії, що проводяться для введення степлера, закриваються інтракорпоральним лапароскопічним швом у суцільних точках у двох площинах.

Вікно створюється в поперечному мезоколоні, трохи вище і лівіше фіксованої петлі, до доступу до меншого мішка, де розташований латексний стік. Кінець згаданого дренажу береться і пришивається до еферентної петлі, а потім, витягуючи протилежний кінець дренажу, порожня кишка проходить через мезоколон до шлункового резервуару.

У 3 пацієнтів шлях підйому еферентної петлі був трансмезоколічним та ретрогастральним, тоді як у двох трансмезоколічний та антегастральний.

Ми фіксуємо цю тонусну кишку шляхом накладання швів на поперечний мезоколон, щоб запобігти його післяопераційній міграції, яка може спричинити кишкову непрохідність.

Для проведення шлунково-кишкового анастомозу ми видаляємо лівий підреберний троакар і розширюємо розріз, щоб пройти круговий степлер. Піднята товста кишка частково розрізана безпосередньо біля основної лінії, і степлер вводиться в просвіт кишечника до найближчої точки петлі з резервуаром. Відрізаний кінець рукоятки тримається міцно, а шток верстата екстерналізується, щоб з'єднати його з кінцем ковадла, таким чином завершуючи анастомоз (Малюнок 5).

Схема анастомозу шлункового резервуара з тонкою кишкою за допомогою ріжучого кругового степлера

Петльовий отвір закривається за допомогою гострого лінійного степлера для завершення перегляду гемостазу та розміщення закритого активного стоку поблизу шлунково-кишкового анастомозу.

Пневмоперитонеум евакуюють, а фасції всіх порталів зашивають.

Амбулація розпочалась у безпосередній післяопераційний період, і після перших 24 годин було проведено рентгенологічне дослідження з водорозчинним контрастом шлункового резервуару та його анастомозу з тонкою кишкою (Малюнок 6).

Після перегляду відшкодування збитків анастомозу починають пероральний прийом рідини.

Контрастна рентгенограма шлункового резервуару та його анастомоз з тонкою кишкою

З 5 пацієнтів ми повністю пройшли лапароскопічну процедуру за чотири, із середнім хірургічним часом 6 годин (5 - 8 годин).

Лапароскопічну холецистектомію провели одному пацієнту як додаткову процедуру при жовчнокам’яній хворобі.

Усі пацієнти задовільно одужали і виписані між третьою та п’ятою післяопераційними днями.

Рентгенологічне дослідження водойми в безпосередній післяопераційний період показало адекватний розмір водойми без екстравазації контрастного матеріалу у всіх випадках.

У пацієнта розвинувся абсцес стінки в лівому підреберному порталі, який лікувався дренажем та перорально антибіотиками амбулаторно та з хорошими результатами.

В Таблиця 1 передопераційний ІМТ кожного пацієнта та відсоток зайвої ваги, усунутий до останнього післяопераційного контролю.

ІМТ (кг/м 2)

Час qx

Усунуто зайву вагу

Калькування

З моменту його первинного опису Мейсоном (9) шлунковий шунтування перетворився на хірургічну процедуру, з якою слід порівнювати будь-яку терапевтичну альтернативу при патологічному ожирінні.

Застосування малоінвазивної методики пропонує пацієнтам новий варіант досягнення чудових результатів, зменшуючи захворюваність та час відновлення, які ця хірургічна операція представляє при проведенні лапаротомії.

Результати великої опублікованої серії (5,6,7,10) вказують на те, що втрата зайвої ваги та зменшення супутніх захворювань, досягнуті за допомогою лапароскопічного підходу, порівнянні з результатами відкритої процедури.

Ускладнення, пов’язані з ранами (інфекції, евісцерації, евентрації), різко зменшуються як за частотою, так і за ступенем тяжкості завдяки лапароскопічному підходу. У відкритій хірургії частота захворювання становить 20-30%, і особливо раневі інфекції часто бувають важкими, що затримує виписку та остаточне відновлення пацієнта (11,12) .

Основною перешкодою лапароскопічного шунтування шлунка є операційний час, який має велике значення в серцево-легеневому контексті пацієнта з ожирінням. Це варіюється залежно від автора: це Хіга та Вітгров (6,7), які повідомили, що рази порівнянні з часом під відкритим небом.

Хірургічна техніка, описана в цій роботі, найкраще відтворює процедуру, яку ми виконуємо за допомогою лапаротомії, мінімізуючи потребу в технічно трудомістких ручних швах у надмезоколічний час. З іншого боку, використання кругового степлера дозволяє створити відкалібровану гастроеюностомію, а поєднання лінійного степлера з ручним швом забезпечує широкий та безпечний тонкокишковий і тонкий кишечник.

Виконання інфрамезоколічного часу являло собою найвибагливіший етап процедури, що вимагав адекватної лапароскопічної підготовки двох рук з навичками накладання швів та внутрішньотелесних вузлів.

Процедуру, яку ми перетворили на лапаротомію, проводили лапароскопічно до створення гастроеюностомії. На цьому кроці екстеріоризація стовбура кругового степлера була втрачена в еферентній петлі через неадекватне зчеплення, що унеможливило вихід із тієї ж попередньої ділянки, що змусило нас виконати невелику лапаротомію для завершення цього етапу.

Результати першої проспективної серії, що порівнює лапароскопічний підхід із відкритим при шлунковому шунтуванні при захворюванні на ожиріння, вказують на статистично значущі відмінності з точки зору післяопераційних анальгетичних потреб, часу госпіталізації та часу відновлення, сприятливих для лапароскопічної хірургії, тоді як частка надмірної ваги усунена обидві техніки залишаються незмінними (13,14) .

Однак ми повинні мати на увазі, що ця операція вимагає тривалого спостереження, яке дозволяє надійно встановити її результати (15) .

Для того, щоб відтворити хороші початкові результати, про які в даний час повідомляється за допомогою цієї процедури, вдосконалена програма навчання баріатричній та лапароскопічній хірургії необхідна для набуття навичок та знань, необхідних для безпечного проведення однієї з найскладніших лапароскопічних операцій та технічних вимог актуальності.

Лапароскопічний підхід до шлункового шунтування є безпечним та ефективним варіантом лікування патологічного ожиріння, забезпечуючи переваги малоінвазивної хірургії для цієї процедури. Однак його виконання є технічно вимогливим, тому для освоєння такого типу вкрай важливо оволодіти основами передової лапароскопічної хірургії.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, et al. Шлунковий шунтування для лікування важкого ожиріння. Am J Clin Nutr 1992; 55 (с): 560-566. [Посилання]

2. Бенотті П.Н., Форсе РА. Роль шлункової хірургії у мультидисциплінарному лікуванні важкого ожиріння. Am J Surg 1995; 169: 361-367. [Посилання]

3. Pories WJ, Swanson MS, McDonald KG та ін. Хто б міг подумати? Операція виявляється найефективнішою терапією цукрового діабету у дорослих. Ann Surg 1995; 222: 339-352. [Посилання]

4. Єльський СЕ. Шлункова хірургія при патологічному ожирінні. Ускладнення та довгостроковий контроль ваги. Arch Surg 1989; 124: 941-946. [Посилання]

5. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Результати після лапароскопічного шунтування шлунка Roux-en-Y для патологічного ожиріння. Енн Сург 2000; 232 (4): 515-529. [Посилання]

6. Higa KD, Boone KB, Ho T, Davies OG. Лапароскопічний шунтування шлунка Roux-en-Y для патологічного ожиріння. Техніка та попередні результати наших перших 400 пацієнтів. Arch Surg 2000; 135: 1029-1034. [Посилання]

7. Віттгров AC, Кларк Г.В. Лапароскопічний шлунковий шунтування, пацієнти Roux-en-Y 500: методика та результати, з контролем 3-60 місяців. Obes Surg 2000; 10: 233-239. [Посилання]

8. Хассон Х. Модифікований прилад і метод лапароскопії. Am J Obstet Gynecol 1971; 110 (6): 886-887. [Посилання]

9. Мейсон Е.Е., Іто С. Шлунковий шунтування. Енн Сург 1969; 170: 329. [Посилання]

10. DeMaria EJ, Sugerman HJ, Kellum JM, Meador JG, Wolfe LG. Результати 282 послідовних загальних лапароскопічних шунтування шлунка Roux-en-Y для лікування патологічного ожиріння. Ann Surg 2002; 235 (5): 640-645. [Посилання]

11. Мейсон Е. Е. Шлункова хірургія при патологічному ожирінні. Surg Clin North Am 1992; 72: 501-513. [Посилання]

12. Келлум Дж. М., ДеМАрія Е. Е., Сугерман Х. Дж. Хірургічне лікування патологічного ожиріння. Curr Prob Surg 1998; 35: 791-858. [Посилання]

13. Вестлінг А, Густавссон С. Лапароскопічне проти відкритого шлункового шунтування Roux-en-Y: проспективне рандомізоване дослідження. Obes Surg 2001; 11 (3): 284-292. [Посилання]

14. Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CJ, Arango A, Cole CJ, Lee SJ, et al. Лапароскопічне проти відкритого шлункового шунтування: рандомізоване дослідження результатів, якості життя та вартості. Ann Surg 2001; 234 (3): 279-291. [Посилання]

15. Родрігес Л., Ісаак Дж., Де ла Фуенте Ф.М., Аулар Г., Рамос Р., Перес Е. та ін. Модифікований шлунковий шунтування для лікування патологічного ожиріння. Медична клініка HCC 1999; 4 (2): 96-102 [Посилання]