Легенева гіпертензія (РН) є серйозною хронічною, відносно рідкісною, прогресуючою та відносно рідкісною хворобою, яка включає широкий спектр захворювань, які значно обмежують ефективність, якість та тривалість життя. Термін легенева гіпертензія позначає високий тиск у легеневій циркуляції. Згідно з чинним на сьогодні визначенням, легенева гіпертензія - це гемодинамічний та патофізіологічний стан, при якому середній легеневий тиск становить ≥ 25 мм рт.ст., виміряний під час правосторонньої катетеризації у спокої. Легенева артеріальна гіпертензія (ЛАГ) - це легенева гіпертензія, яка характеризується нормальним тиском у клині, виключаючи інші причини прекапілярної легеневої гіпертензії. Тиск у клині відображає тиск, що передається з лівого передсердя та шлуночка, і являє собою пасивно-венозний компонент легеневої гіпертензії.
Легенево-судинне русло зазвичай характеризується низьким тиском. Термін легенева гіпертензія (РН) - це стан, коли середній легеневий тиск перевищує 25 мм рт.ст. Хоча легенева гіпертензія є відносно рідкісним захворюванням, якщо її вчасно не діагностувати та не лікувати, вона має поганий прогноз та летальні наслідки. Він поступово нестримно прогресує і спричинює передчасну смерть, найчастіше через правошлуночкову недостатність. Легеневий артеріальний тиск зростає із навантаженням та віком, але легеневий судинний опір залишається в межах норми. Підвищення тиску пояснюється підвищенням наповнювального тиску в лівих відділах серця або в результаті діастолічної дисфункції серця в старшому віці, або в результаті більшого легеневого кровотоку під час фізичних вправ. Легенева гіпертензія належить до групи захворювань, відомих як "сиротинські хвороби" або "рідкісні хвороби", які складають групу близько 6000 захворювань, переважна більшість з яких, до 80%, мають генетичне походження. Законодавство Європейського Союзу, що діє з 2000 року, точно визначає ці захворювання, підтримуючи при цьому розробку дорогих лікарських засобів-сирот та їх впровадження у клінічну практику (3).
Сучасна ера серцево-легеневої медицини бере свій початок з першої правої катетеризації серця. Саме це відкрило шлях для розуміння функції та дисфункції легеневого кровообігу та серця, вентиляційно-перфузійних відносин та взаємозв’язку між легенями та серцем. Перше велике гемодинамічне вимірювання у тварин шляхом канюляції серцевих відділів і судин опублікував шотландський пастор Стівен Хейлз у 1773 р. У 1826 р. Лаеннек зафіксував два випадки гіпертрофії правого шлуночка при емфіземі легенів. Перша згадка про захворювання судин легенів пов’язана з іменем німецького лікаря-інтерніста Ернста фон Ромберга, який у 1891 р. Не зміг визначити етіологію уражень легеневої артерії та описав їх як склероз легеневої артерії. Це, мабуть, перший задокументований випадок первинної легеневої гіпертензії. Однак цей термін був введений лише до Девіда Дресдейла в 1951 р. У другій половині минулого століття більший інтерес до легеневої гіпертензії викликав підвищену частоту так званої первинної легеневої гіпертензії у пацієнтів, які приймали певні аноректики (1).
Незважаючи на те, що діагноз легеневої гіпертензії в даний час можна точно визначити лише методом інвазивної катетеризації, умови тиску в легеневому кровообігу можна порівняно надійно оцінити навіть неінвазивно, використовуючи відносно доступну допплерівську ехокардіографію. Легеневу гіпертензію в цьому випадку можна визначити як швидкість регургітаційного сопла на трикуспідальному клапані вище 3,0 - 3,5 м/с, що відповідає систолічному тиску в легенях> 40 мм рт. Ст. (5).
Етіологія та частота розвитку легеневої гіпертензії
Оскільки легенева гіпертензія є широким комплексом захворювань, етіологія різноманітна і багатофакторна, при цьому окремі етіологічні фактори поєднуються між собою. У певному відсотку випадків допускається генетична основа. Є дані про 60-відсоткову частоту сімейної легеневої гіпертензії (РН), 25-відсоткову частоту ідіопатичної РН та 10% інших форм РН, при яких виявлена мутація в гені рецептора BMPR2. Це аутосомно-домінантна форма з неповним проникненням. На додаток до генетичної схильності до розвитку РН беруть участь також фактори навколишнього середовища та кілька захворювань. До екзогенних факторів РН належать, наприклад, гіперкінетичний кровообіг, васкуліт, ВІЛ-інфекція, певні препарати (аноректики) та хронічна тромбоемболічна хвороба легенів (КТЕПГ). Передбачається, що наявності лише одного фактора ризику недостатньо - розвиток хвороби вимагає їх взаємної взаємодії (2).
В даний час щорічна захворюваність на ідіопатичну та сімейну РН серед загальної популяції світу в даний час оцінюється у 2-4 випадки на 1 000 000 населення. У Словаччині це становить приблизно 5-10 вперше виявлених випадків на рік. Ідіопатична РН найчастіше проявляється у віці 35-40 років, причому жінки страждають приблизно в 1,7 рази частіше, ніж чоловіки. Поширеність цієї форми РН оцінюється в 15-50 випадків на 1 000 000 населення. Для порівняння, оціночна поширеність РН у Чеській Республіці становить 2,24 випадки на 100 000 населення. Оскільки прояви РН є неспецифічними і більшість випадків діагностуються лише на запущених стадіях захворювання, фактична поширеність може бути вищою (1, 3).
Класифікація PH
Перша класифікація РН була визначена на першому Всесвітньому симпозіумі з РН, який відбувся в Женеві в 1973 р. На той час РН поділяли лише на дві групи: первинна легенева гіпертензія та вторинна легенева гіпертензія. До першої групи входили всі РН з невідомою причиною, а до другої групи - хвороби, при яких відбувся розвиток РН. Ця класифікація застосовувалася до 1998 року. Поступово на інших світових симпозіумах класифікації PH модифікувались та змінювались. Остання модифікація класифікації PH була внесена до тексту нещодавно опублікованих рекомендацій Європейського кардіологічного товариства у 2015 році. Відповідно до цієї чинної класифікації PH поділяється на 5 груп (1):
Найбільшу групу пацієнтів з легеневою гіпертензією (приблизно 75%) становлять пацієнти із захворюваннями лівого серця. Другою за частотою категорією пацієнтів з РН (приблизно 10-15%) є пацієнти з хронічною обструктивною хворобою легень та КТЕПГ. Класифікація докладно і чітко наведена в таблиці No. 1.
Клінічна картина та діагностика РН
Лікування та лікування
В останній період лікування РН зазнало значних змін. До двох десятиліть тому терапевтичні можливості були мінімальними і обмежувались схемами та неспецифічним лікуванням. Однак сьогодні ми маємо декілька фармакологічних процедур, які підтвердили полегшення симптомів, покращили толерантність до фізичних навантажень та прогноз захворювання у багатьох рандомізованих клінічних дослідженнях. В основному завдяки прогресу в знанні патоморфологічних механізмів РН, тепер ми можемо продовжити життя пацієнтів і поліпшити їх якість. Успіх лікування РН заснований на визнанні центрального фактора в патогенезі РН, а саме дисфункції ендотелію, що веде до поступового збільшення судинного опору, за допомогою трьох механізмів: звуження судин, ремоделювання легеневої артерії (гіпертрофія, проліферація та фіброз) тромбоз 4.
Спираючись на останні рекомендації Європейського кардіологічного товариства та Європейського респіраторного товариства, ми поділяємо лікування РН на (1):
- заходи загального режиму,
- звичайна неспецифічна фармакотерапія,
- специфічне лікування,
- втручання та хірургічні процедури.
Основні та режимні заходи призначені для всіх пацієнтів з РН. Розумно обмежені регулярні фізичні навантаження рекомендуються відповідно до індивідуальної толерантності щодо аеробних навантажень низької інтенсивності, особливо ходьби. Надмірні фізичні навантаження можуть призвести до важких симптомів, особливо до болю в грудях та синкопе. Не рекомендується перебувати в альпійському середовищі вище 1500 - 2000 м над рівнем моря. м. На великих висотах парціальний тиск кисню низький, що може призвести до гіпоксичної звуження судин і зниження насичення киснем на 5-10%. Під час подорожі літаком необхідна інгаляція кисню зі швидкістю потоку 2 л/хв. Регулярна вакцинація проти грипу та пневмококової інфекції є частиною повсякденного догляду за пацієнтом із важким рівнем PH. Психосоціальна підтримка дуже важлива через часті депресії та тривоги. Вагітність у пацієнтів з РН абсолютно непридатна через високу материнську та внутрішньоутробну смертність (30-50%), тому освіта пацієнтів дітородного віку або ефективна контрацепція є дуже важливою. У разі контрацепції естрогенами також потрібна антикоагулянтна терапія (1).
Звичайна неспецифічна фармакотерапія являє собою традиційне симптоматичне лікування застійної правошлуночкової серцевої недостатності. У цьому випадку рекомендуються петльові діуретики (фуросемід). Ефект хронічно введених інотропних речовин (дигоксин) сумнівний. Антикоагулянтна терапія є невід'ємною частиною передової терапії РН. Неспецифічне управління PH включає також кисневу терапію або тривалу домашню кисневу терапію (DDOT) при деяких хронічних захворюваннях легенів.
Завдяки специфічному лікуванню РН, який ми мали лише кілька років, відкрилися нові горизонти, і стратегія лікування РН кардинально змінилася. Він може втручатися в основні патофізіологічні механізми захворювання - звуження судин та обструктивне ремоделювання. За впливом ключових шляхів у патогенезі РН препарати, що належать до цієї групи, поділяються на ендотеліновий шлях, NO-шлях (шлях оксиду азоту) a простациклінові шляхиu. Особливу категорію складають блокатори кальцієвих каналів у високих дозах, які показані виключно пацієнтам із позитивним тестом звуження судин при правобічній катетеризації. У цих пацієнтів з ідіопатичним РН лише близько 10-13%, і довготривала реакція на це лікування повинна бути перевірена контрольною катетеризацією.
Ендотелін є потужним ендогенним судинозвужувальним та мітогенним фактором. Активізація ендотелінової системи була чітко продемонстрована у пацієнтів з РН, лікування селективними антагоністами ендотеліну (амбрізентан) та подвійними антагоністами ендотеліну (бозентан, мацитантан) виявилося дуже потужним. Через певні потенційні побічні ефекти (наприклад, гепатотоксичність), ця форма специфічного лікування вимагає спеціального та інтенсивного нагляду.
NO, який називають високопотужним ендогенним вазодилататором, вважається ключовою речовиною для підтримки нормальної функції та структури судин. Силденафіл є селективним інгібітором фосфодіестерази 5 і може ефективно розширювати легеневі артерії у пацієнтів з РН без негативного впливу на газообмін у легенях. Ця категорія також включає тадалафіл та варденафіл, які ще не затверджені для лікування РН.
Простациклін як метаболіт арахідонової кислоти діє в легеневому кровообігу як ендогенний ауторегулятор, що забезпечує фізіологічно низький судинний опір. Рівні простацикліну та їх синтез низькі у пацієнтів з ПАГ. На додаток до судинорозширювального ефекту простациклінів, при лікуванні РН використовуються також їх антитромбоцитарні, антипроліферативні, антиремодулюючі та позитивні інотропні ефекти. На даний момент доступні такі типи простаноїдів: епопростенол, трепростініл та ілопрост. Епопростенол, як найчастіше застосовуваний простациклін, має короткий період напіввиведення, і через його термолабільність його слід вводити в холодильнику в безперервній інфузії через центральний венозний доступ. Ілопрост - стабільний аналог простацикліну, що вводиться інгаляційно, перорально та внутрішньовенно. Термостабільний трепростініл також можна вводити підшкірно (1).
К інтервенційні та хірургічні процедури Керування РН включає балонну передсердну септостомію і трансплантацію легенів. Балонна передсердна септостомія показана пацієнтам із важкою формою РН з відмовою правого шлуночка. Це паліативна процедура, яка є мостом до трансплантації. Несправний правий шлуночок через передсердний дефект створює клапан, через який наповнювальний тиск зменшується, покращуючи тим самим його функцію. Згодом тиск наповнення НН зростає, а отже, і серцевий викид, хоча і за рахунок зниження системного насичення киснем. Трансплантація займає своє місце в термінальній стадії клінічно стабілізованого захворювання після вичерпання всіх доступних варіантів лікування. Після трансплантації повідомляється про 5-річне виживання із прийнятною якістю життя приблизно у 52-75% випадків, а про 10-річне виживання у 45-66% випадків (1).
Висновок
Легенева артеріальна гіпертензія - це хронічне, прогресуюче та потенційно смертельне захворювання легеневого кровообігу, що призводить до правошлуночкової недостатності. Знання патофізіологічних процесів та відкриття пускових факторів розвитку ФГ знайшли своє відображення не лише в останній класифікації, але особливо у можливостях терапевтичного впливу окремих форм РН. У сучасну епоху специфічного лікування ПАГ пацієнти змогли значно покращити та продовжити якість свого життя. Сучасне управління PH та догляд за пацієнтами з PH є складними процесами, що вимагають централізованого та міждисциплінарного підходу до широкої професійної громадськості - лікарів-інтерністів, кардіологів, пульмонологів, лікарів загальної практики та гематологів. У Словаччині сучасне управління дорослим населенням впроваджується в Національному інституті серцево-судинних захворювань у Братиславі та в Східнословацькому інституті серцево-судинних захворювань у Кошицях (2).