Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

  • Вступ
  • Клінічні випадки
  • Обговорення
  • Висновки
  • Вступ
  • Клінічні випадки
  • Випадок 1
  • Випадок 2
  • Випадок 3
  • Обговорення
  • Висновки
  • Бібліографія

ізольований

Мимовільне розсічення вісцеральної артерії без асоційованого розшарування аорти трапляється рідко. Хоча нещодавно було опубліковано більшу кількість випадків, частково завдяки досягненню діагностичних методів, з часу їх першого опису в 1947 році було задокументовано менше 70 випадків 1-3. Фактори ризику, причини та природний анамнез ізольованої спонтанної дисекції вісцеральної артерії не з’ясовані, оскільки це рідкісна сутність. Раптовий початок болю в животі є найпоширенішим симптомом. Рекомендована відкрита хірургічна корекція, стентування та антикоагулянтне лікування 4-6. Однак єдиної думки щодо оптимальної стратегії лікування не досягнуто. Ми представляємо три випадки ізольованого, симптоматичного спонтанного розтину вісцеральної артерії, успішно вилікуваного без хірургічного втручання в нашій лікарні.

Клінічні випадки 1

Пацієнт 1: КТ черевної порожнини з в/в контрастом, що демонструє ізольоване розсічення чревного стовбура, аневризматичну дилатацію целіакії із недавнім тромбом (стрілка) та інфаркт селезінки внаслідок емболізації.

Пацієнт 1: Наступне КТ, проведене через 3 місяці, демонструє стабільність розсічення. Аневризматичне розширення не змінилося, а настінний тромб розсмоктався. Атрофічні зміни були продемонстровані в селезінці після інфаркту.

Пацієнт 2: КТ живота з IV контрастом, що демонструє ізольоване розсічення верхньої брижової артерії з частковим тромбозом, що викликає 40-50% стенозу (стрілка) .

Пацієнт 2: 6-місячний контрольний КТ, що демонструє мінімальну залишкову гіперплазію передньої стінки верхньої брижової артерії (стрілка) без ознак розсічення, тромбозу або значного стенозу.

Під час транскокеанського плавання 72-річний чоловік з високим артеріальним тиском в анамнезі відчував гострий біль в епігастрії, пов’язаний з нудотою та блювотою. Його лікували внутрішньовенною рідинною терапією та підтримуючим лікуванням. Його симптоми покращились, і пацієнт повернувся до Сполучених Штатів через тиждень. Пацієнт повідомляв про постійний дискомфорт в епігастрії та анорексію. Ознак перитоніту не було. КТ живота при внутрішньовенному введенні контрасту виявила ізольоване розсічення чревної артерії довжиною 22 мм з аневризматичним розширенням 15 мм у діаметрі. Артерія була патентною та тромбу настінного розпису не виявлено (рис. 5). Доказів ішемії кишечника виявлено не було. Результати лабораторних досліджень були в межах норми. Хворого лікували аспірином амбулаторно. Контрольні КТ-зображення, проведені через 3 і 6 місяців, показали стабільність розсічення та аневризматичної дилатації (рис. 6). Пацієнт залишався безсимптомним протягом 9 місяців спостереження.

Пацієнт 3: КТ черевної порожнини з IV контрастом, що демонструє ізольоване розсічення чревного стовбура (стрілка) довжиною 22 мм з аневризматичним розширенням діаметром 15 мм. Артерія патентна, без ознак тромбу.

Пацієнт 3: розсічення та аневризматичне розширення артерії залишаються стабільними при подальшому КТ, проведеному через 3 (лівий) та 6 (правий) місяці.

Мимовільне розсічення вісцеральної артерії без асоційованого розшарування аорти дуже рідко. Оскільки перший випадок був описаний у 1947 р., Опубліковано менше 70 випадків, включаючи трьох пацієнтів у цьому дослідженні 1-3. Фактори ризику, причини та природний анамнез цього процесу невідомі через низьку частоту. Високий кров'яний тиск і куріння вважаються факторами ризику. В опублікованих дослідженнях супутні атеросклероз, фіброзно-м’язова дисплазія, медіальна дегенерація та васкуліт виділяються серед можливих причин 4,7. Цікаво відзначити, що одним з наших пацієнтів був 38-річний чоловік, в іншому випадку здоровий, без атеросклеротичних факторів ризику або патологічної історії, що представляє інтерес. У пацієнта при піднятті тягаря розвинулося гостре розсічення чревного стовбура. У цього пацієнта не було виявлено жодного іншого фактора ризику або супутньої патології. Цей випадок свідчить про те, що швидке підвищення внутрішньочеревного тиску може бути рідкісною причиною цього захворювання.

У перших опублікованих дослідженнях було описано 13 випадків, діагностованих шляхом розтину 6. Зовсім недавно діагноз був встановлений у живих пацієнтів завдяки досягненням ангіографії та КТ. Її природна історія ще не з’ясована. У більшості опублікованих випадків застосовувалось екстрене хірургічне лікування, особливо при розтині СМА, через страх перед появою ішемічного інфаркту кишечника. В огляді досліджень, опублікованих англійською мовою, загалом 24 пацієнтам із ізольованою спонтанною дисекцією цієї артерії було проведено відкрите хірургічне втручання. Слід зазначити, що лише один із цих пацієнтів (4%) мав інфаркт кишечника при обстеженні 3,4,8-10 .

Останнім часом більшу кількість пацієнтів успішно лікували консервативним лікуванням 1,3,6. Сакамото та співавт. Описали, що 10 із 12 пацієнтів із розсіченням цієї артерії отримували антикоагулянтне лікування та ретельне спостереження. З них дев'ять не мали випадків протягом періоду спостереження 7-72 ​​місяці, а через 22 місяці одному пацієнтові проводили планову ендоваскулярну імплантацію стента через посилення розсічення під час прийому, що було доведено у пацієнтів. Решта двох пацієнтів потребували відкритого хірургічного лікування. Одному зробили операцію через розрив гілки СМА з кровотечею, а іншому потрібна дослідницька лапаротомія через ішемію кишечника. Nagai та співавт. 6 описали чотири випадки ізольованого розсічення СМА, які лікували консервативно антикоагулянтами та ретельним спостереженням. Подальші КТ-зображення продемонстрували вирішення або регресію аневризматичної дисекції та дилатації у всіх чотирьох пацієнтів. Woolard and Ammar 1 і Glehen et al 11 задокументували, що ізольоване спонтанне розсічення чревного стовбура можна лікувати консервативно без ускладнень.

З трьох пацієнтів, описаних у цьому дослідженні, двоє показали ізольоване розсічення чревного стовбура, а інше - СМА. Всі вони мали гострий біль у животі без ознак розриву артерії або інфаркту кишечника. Їх лікували антикоагулянтами та/або антитромбоцитарними засобами та ретельним спостереженням. Симптоми зникають від 2 днів до 3 тижнів. Подальший КТ із застосуванням контрастної дози IV показав, що розсічення SMA вирішено, залишаючи мінімальну гіперплазію артеріальної стінки як продовження (рис. 4). У двох інших пацієнтів аневризматична дисекція та розширення чревного стовбура залишалися стабільними, а їх ураження зникали протягом 6 місяців.

Єдиної думки щодо тривалості лікування антикоагулянтами не досягнуто. Опубліковані дослідження, в яких їх тривалість варіювалась від 3 тижнів до 6 місяців залежно від симптомів пацієнтів та результатів методів візуалізації. Двоє пацієнтів у цьому дослідженні з внутрішньосвітловим тромбозом отримували курс варфарину протягом 6 місяців та аспірину на невизначений час. Пацієнт, який не представив клінічних або візуалізаційних даних про тромбоз чи емболізацію, лікувався аспірином амбулаторно. Жодна з них не виявила ішемічних симптомів або пізньої оклюзії артерій.

Огляд опублікованих досліджень та наш власний досвід свідчать про те, що природний анамнез ізольованої спонтанної дисекції вісцеральної артерії може бути не таким серйозним, як вважалося раніше. У більшості випадків, описаних з 2002 року, спостерігався самообмежений курс 1,3,6. Гострий біль у животі не обов'язково пов'язаний із трансмуральним інфарктом кишечника, а є наслідком трансмурального відділення інтими, інфаркту селезінки або легкої ішемії кишечника. Нехірургічне лікування антикоагулянтами та ретельне спостереження є ефективною стратегією у пацієнтів із цією структурою, у яких немає даних про інфаркт кишечника або кровотечу через розрив артерії. Зрозуміло, термінові дослідження та хірургічну корекцію слід проводити, якщо є ознаки трансмурального інфаркту кишечника або активної кровотечі. Якщо вказано, імплантація ендоваскулярного стента та/або емболізація можуть також використовуватися як альтернативне лікування. Профілактичне ендоваскулярне або хірургічне лікування не є виправданим.

Швидке підвищення внутрішньоочеревинного тиску, наприклад, при піднятті великого вантажу, може бути незвичною причиною ізольованого розсічення вісцеральної артерії. Природна історія цього процесу може бути не такою суворою, як вважали раніше. Минучий біль у животі може вщухнути через кілька днів або тижнів. Термінове втручання не є обов’язковим для пацієнтів без інфаркту кишечника або розриву артерії. Може застосовуватися консервативна стратегія з антикоагуляційними та/або антиагрегантними засобами, серійне дослідження та подальше спостереження за допомогою методів візуалізації, не супроводжуючись довготривалими несприятливими наслідками. Якщо подальші візуалізаційні дослідження показали розрідження внутрішньосвіткового тромбу, лікування антикоагулянтами можна перервати, продовжуючи його антиагрегантними препаратами, особливо у пацієнтів без ознак тромбозу або дистальної емболізації.