Вільям Онатра Х., доктор медичних наук.
Доцент кафедри акушерства та гінекології. Національний університет Колумбії.
Відділ репродуктивної біології. Клімактерична клініка.
Instituto matermo intantil, Сантаґе-де-Богота. DC.

Відомо, що жінки рідше страждають від ішемічної хвороби серця, ніж чоловіки протягом свого репродуктивного життя та в роки до менопаузи1.

У віці від 30 до 40 років частота серцевих нападів у чоловіків та жінок становить 8/11. Після досягнення менопаузи ця частка змінюється, і ішемічні захворювання стають на 25% рідше у жінок, ніж у чоловіків, а у випадку пременопаузи або хірургічної оофоректомії співвідношення становить 1: 1.

Європейські статистичні розрахунки показують, що жінки білого віку старше 50 років мають 20% ризик серцевого нападу і 8% шансів померти від нього 2.

У Сполучених Штатах 46% смертності спричинені серцево-судинними захворюваннями, а 50% - ішемічною хворобою, тому з імовірністю 23% страждають на ішемічну хворобу серця, на відміну від ризику раку молочної залози 4%. Остеопоротичний перелом 2,5 %, новоутворення статевих шляхів 2%.

У Колумбії цифри подібні, і серцево-судинні захворювання ставлять на друге місце після аварій (DANE 1993).

Патофізіологія

- Метаболізм ліпопротеїдів

а) Обмін печінки.

Потрапляння жирів під дією шлункової та підшлункової ліпаз утворює холестерин, тригліцериди (TG) та вільні жирні кислоти (FFA). Ліпопротеїни - це високомолекулярні комплекси, які транспортують ліпіди та аполіпопротеїни через плазму.

Вони класифікуються відповідно до їх розміру, щільності та функції. Хіломікрони (від 2000 до 5000 А), синтезовані в кишечнику, транспортують харчовий жир до серця, печінки, м’язів та жирової тканини.

У цих місцях TG відокремлюється від хіломікронів дією інсулінозалежного ферменту ліпопротеїн-ліпази (LPL).

ТГ і метаболічно утворюють ліпопротеїди низької щільності (ILD 300A) та ліпопротеїди низької щільності (LDL 200A). Ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ 80А) секретуються в печінці або походять від хіломікронів або катаболізму ЛПНЩ.

Його функція полягає в етерифікації та транспортуванні холестерину з периферичних тканин до печінки або накопиченні холестерину в "зворотному транспорті" шляхом перенесення ефірів холестерину з інших ліпопротеїдів у HDL3.

б) Обмін жирів

Адипоцит - це великі відкладення жирних кислот (АГ) і ТГ від ЛПНЩ і хіломікронів (дія ЛПН). Інсулін, який індукує активність LPL, сприяє проникненню глюкози до адипоциту двома шляхами:

1) фосфат G-6 Гліцефосфат утворює TG або

2) Через ацетил-КоА Жирні кислоти Ацетил-КоА ® TG. Рис. 1. Цей крок активується після великої їжі. Вивільнення FA і гліцерину здійснюється гідролізом тригліцеридів під дією гормоночутливої ​​ліпази (у першій фазі виділяється два молі жирної кислоти, а в другій - з ді та моногліцеридазою). Цей крок стимулюється голодуванням і фізичними вправами4.

Фігура 1. Метаболізм адипоцитів
серцево-судинний
Гормони, що стимулюють через аденілциклазу при ліполізі з: адреналіном, норадреналіном, АКТГ, ТТГ, гормоном росту, глюкагоном, Т3, Т4, кортизолом, вазопресином та лактоген-плацентарним гормоном.

Ліпопротеїни відіграють важливу роль у присутності або відсутності ішемічної хвороби серця, ЛПНЩ і ЛПНЩ погіршують прогноз, тоді як ЛПВЩ може виводити холестерин з бляшок аретом і конкурувати з ЛПНЩ, будучи елементом хорошого прогнозу5.

У ході дослідження, проведеного на 4756 суб'єктах у віці від 20 до 50 років, було встановлено, що частка ЛПНЩ була вищою у чоловіків, а ЛПВЩ вищою у жінок6. Панноннен та співавтори вперше звернули увагу на той факт, що менопауза визначає збільшення загального холестерину та холестерину ЛПНЩ у жінок7.

Згодом з'являються публікації, які показують, що заміщення естрогену знижує ЛПНЩ і збільшує ЛПВЩ8-9 за рахунок прямої дії на печінку, збільшення виробництва глобуліну та синтезу ліпопротеїну Al (головного компонента ЛПВЩ9.

Різні дослідження показали, як гормональні добавки зменшують відносний ризик ішемічної хвороби серця. Таблиця 1.

Таблиця 1. Замісна гормональна терапія та відносний ризик ішемічної хвороби серця.

Відносний ризик

- Ожиріння, ліпопротеїни серцево-судинний ефект

- Визначення: Надмірне накопичення енергії у вигляді жиру, що проявляється великою вагою порівняно з людьми того ж віку та статі.

- Стероїдні гормони та ожиріння

Розмір адипоцитів залежить від рівноваги ліпогенез/кіполіз і від того, де стероїдні гормони відіграють роль у цьому балансі.

Глюкокортикоїди викликають перерозподіл жиру шляхом вибіркового підвищення активності ліпопротеїнової ліпази (опосередкованої інсуліном) та зменшення ліполітичної реакції на подразники. Його ефект більший завдяки більшій кількості рецепторів на внутрішньочеревному рівні жиру, ніж у підшкірній клітковині.

Прогестини мають подібну дію з глюкокортикоїдами і, як відомо, конкурують з цим рецептором.

Естрогени з визначеною дією в сідничній ділянці стегнової кістки виявляються у більших адипоцитах у жінок-підлітків і помітні зміни після менопаузи.

Тестостерон (Т) стимулює ліполіз та зменшення ліполізу, оскільки у ліпопротеїнової ліпази пояснюється збільшення внутрішньочеревного жиру із збільшенням віку у чоловіків10.

У жінок із ожирінням рівень вироблення естрону (Е1) та естрадіолу (Е2) підвищений.

У менопаузі більша частина Е1 походить від периферичної ароматизації Андростендіону (А4), і як жирова тканина може ароматизувати А4 до тестостерону (17-бета-гідроксистероїд-оксидоредуктаза) та Е1 до Е2. З іншого боку, ефект [захищений електронною поштою] перетворить A4 та T на андрогени11.

Активність ароматаз, опосередкованих ферментативним комплексом, що належить до сімейства цитохромів p-450, стимулюється цАМФ та його аналогами або тими гормонами, які його активують, такими як АКТГ, глюкокортикоїди, катехоламіни.

Вони пригнічуються різними факторами росту, такими як фібробласти, ріст епідермісу або тромбоцитів.

Підвищення ароматизації від А4 до Е1 і від Т до Е212 також було виявлено у жінок з ожирінням.

З іншого боку, вільна форма цих стероїдів підвищена через зниження транспортного глобуліну статевих гормонів (ГСПГ):

-Класифікація:

Ожиріння можна класифікувати з 5 точок зору:

  1. Анатомічні: гіперпластичні або гіпертрофічні клітини.
  2. Кількісний за Індексом маси тіла (ІМО) = Вага/зріст2: Низький 25, Ожиріння> 30, Хворобливий> 40.
  3. Розподільні: За накопиченням вісцерального жиру; абдомінальний, андрогенний або доцентровий гінекоїд, периферичний або відцентровий. Застосовується для покажчика талії (вимірювання на рівні пупка)/стегна (на рівні гребеня клубової кістки), значення у чоловіків> 0,95, а у жінок> 0,80.
  4. Енергійний відповідно до виконуваної діяльності та споживання, розраховуючи кількість Ккал/добу. Значення коливаються від 116 до 124 ккал/добу.
  5. Етіологічні з урахуванням генетичних, ендокринологічних, фармакологічних, психологічних, соціальних та екологічних факторів. Ожиріння не є незалежним фактором, але асоціюється з іншими сутностями, такими як гіпертонія, дисліпідемія, гіперінсулінемія, резистентність до інсуліну, цукровий діабет та атеросклероз, його етіологія є багатофакторною13. Рис. 1.

Фігура 1. Етіологія ожиріння.

Відносний ризик серцево-судинних захворювань та ожиріння був добре задокументований, причому більша частка виявлялась із збільшенням ІМТ. У США 25% білих жінок і 40% афроамериканських жінок на 20% перевищують ідеальну вагу.

Зазвичай протягом перименопаузи спостерігається приріст 0,8 кг/рік, що не пов'язано з дефіцитом естрогену14.

Підтвердженим фактом є поява дисліпідемій у пацієнтів із ожирінням, особливо тригліцеридів (ТГ), що частково пояснюється дефіцитом метаболізму ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПНЩ) шляхом зниження активності ліпопротеїнової ліпази (ЛПЛ) разом зі збільшенням печінкового синтезу цих ліпопротеїдів.

І ЛПНЩ, і ЛПНЩ збагачені Апопротеїном В, що робить їх більш атерогенними. ЛПВЩ знижується за рахунок зменшення активності ЛПЛ та збільшення печінкової ліпази (ЛПГ), що поводиться як збільшення катаболізму. Ці значення зменшуються при фізичних навантаженнях при схудненні 15-16.

- Діагностика:

Включає СН (ІМТ, співвідношення талії/стегна), клінічну лабораторію (до та після глікемії, до та після інсуліну, загальний холестерин, ЛПВЩ/ЛПНЩ, A. Urico), необов’язково ТТГ, ЕКГ пролактину, КТ, Топакс Rx або ті, які необхідні для підтвердження будь-якого підозрюваного діагнозу.

-Водіння:

Управління включає a) Харчову програму b) Фізичну активність c) Психологічну підтримку d) Освіта e) Фармакологічна або хірургічна терапія. Ці рекомендації містяться в пропозиції Колумбійської асоціації ожиріння та метаболізму (ASCOM) 17.

Замісна гормональна терапія є профілактичною альтернативою, ризик розвитку ішемічної хвороби серця становить приблизно 50% при застосуванні заміщення естрогеном. Зниження ЛПНЩ і збільшення ЛПВЩ відповідають за 25-50% цього сприятливого ефекту.

Решта зумовлена ​​зміною факторів згортання крові, зміною вуглеводного обміну, посиленою локальною продукцією простацикліну та оксиду азоту, судинорозширювальним впливом на стінку коронарних судин та блокуючим дію кальцієвих каналів з помірною антигіпертензивною дією18.

Існує кілька досліджень, які показали використання мікронізованого естрадіолу перорально або в імплантатах у хворих на менопаузу, демонструючи зниження рівня ЛПНЩ та збільшення рівня ЛПВЩ.

Підводячи підсумок, можна сказати, що ожиріння є фактором ризику множинних метаболічних та серцево-судинних захворювань. Його профілактика, діагностика та міждисциплінарна терапія під час менопаузи можуть дати позитивні результати в тій мірі, в якій клініки надають свою освітню психотерапевтичну підтримку.