Основні методи діагностики
Глава 1 - Електрокардіограма. Норма ЕКГ, варіанти нормальності та зростання порожнин (I)

здоров

ОЦІНКА РОЗМІРУ КАРДІАЛЬНИХ ПОЛИЦЬ. РОСТ І ГІПЕРТРОФІЯ

Величина серцевих векторів безпосередньо пов’язана з кількістю електричних зарядів, тобто з м’язовою масою; отже, будь-яке збільшення цього буде визначати збільшення напруги у відповідних хвилях. Зростання певної порожнини може бути обумовлено 1) збільшенням глобальних розмірів (розширенням), 2) збільшенням товщини та/або фіброзом її стінки (гіпертрофія), 3) тиском та/або об'ємним перевантаженням, тобто збільшенням тиск у порожнині, хоча це ще не призвело - можливо, на початкових стадіях - до зростання, розширення або гіпертрофії.

Зростання камери (передсердя або шлуночок) відображатиметься у збільшенні напруги (хвиля Р, комплекс QRS).
Ми також можемо спостерігати зміни осі внаслідок посиленої активації згаданої порожнини та/або змін у реполяризації, особливо у випадку перевантаження шлуночків або гіпертрофії.

Крім того, слід враховувати інші позасерцеві фактори, які можуть обмежити передачу електричних сил (ожиріння, ХОЗЛ, перикардіальний або плевральний випіт, зміни грудної стінки тощо).

Ріст передсердь

Зростання передсердь на ЕКГ перетворюються на зміни хвилі P. У нормальних умовах деполяризація RA передує LA, так що хвиля P ЕКГ є "сумою" цих двох хвиль (рис. 9.1).

Збільшення правого передсердя (P pulmonale)

Це виробляє збільшення електричних сил, що генеруються в AD. Це проявляється як збільшення напруги зубця Р, що не впливає на тривалість деполяризації (збережена ширина) (рис. 9.2).

ЕКГ-діагностика
- Широка хвиля P> 0,12 сек (> 3 мм) і з надрізом (зазвичай у II, III, AVF)
- Негативний режим у V1 (тривалість негативного відхилення в секундах на його амплітуду в мм)> 0,04 мм х с.

Бінауральний ріст

Він може з’являтися при будь-якому запущеному захворюванні серця, яке виникає при хронічному перевантаженні обох камер передсердь (мітральний стеноз, ХСН тощо). На ЕКГ будуть показані зубці P> 2,5 мм у висоту і> 3 мм в ширину в II, III, AVF і двофазні хвилі P у V1, із загостреною початковою частиною (+) і широкою кінцевою частиною (-).

Оцінка передсердних розростань

Електрокардіографічна знахідка гіпертрофії/росту передсердь повинна призвести до встановлення причини; Хоча анамнез, огляд та рентген грудної клітки можуть керувати етіологічним діагнозом, у деяких випадках, наприклад, при підозрі на захворювання клапанів, пацієнта слід обстежити за допомогою ехокардіографії. Навпаки, у первинній медичній допомозі є дуже поширені клінічні ситуації, що спричиняють ріст LA (артеріальна гіпертензія, з/без критеріїв LVH) або ріст AD (ХОЗЛ), які не потребують додаткових досліджень, ніж ті, що рекомендуються базою захворювання.

Збільшення або гіпертрофія шлуночків

На ЕКГ шлуночкові розростання проявляються збільшенням напруг комплексів QRS (дуже глибокі S-хвилі або дуже високі R-хвилі), відхиленнями осі деполяризації шлуночків у бік гіпертрофованого шлуночка та змінами в реполяризації, помітними в відведення, що відповідають гіпертрофованому шлуночку.

Збільшення напруги тісніше корелює з гіпертрофією шлуночкової стінки, тоді як зміни в зубці Т та в сегменті ST можуть спричинити стрибки тиску та/або об'єму.

Збільшення або гіпертрофія правого шлуночка

Збільшення RV призводить до збільшення напруги R-хвилі в правому прекордіальному відведенні, що зазвичай супроводжується відхиленням правої осі.

ЕКГ-діагностика (у дорослих):

• У фронтальній площині:
- Глибокі S-хвилі в I і aVL.
- Високі хвилі R у II, III та aVF.
- Відхилення правої осі між ($ + 100º)
• У прекордіальному:
- хвиля R> 7 мм у V1.
- R хвиля V1> S хвиля V1.
- хвиля R V1> хвиля R V5-6.
- Прогресивне зниження R з V1 на V6.
- Зміни в реполяризації в правому відведенні (V1-3).
У дітей спостерігається фізіологічна гіпертрофія RV, яка зменшується з віком, тому ці критерії гіпертрофії не застосовуються.

Електрокардіографічні критерії росту РШ менш стандартизовані, ніж критерії ЛШ, коливаючись в широких межах залежно від етіології. При вроджених захворюваннях серця, які мають гіпертрофію RV, спостерігається велике переважання сил цього шлуночка, які породжують високовольтні R-хвилі в V1, навіть із qR-моделями;

У той час як при набутій гіпертрофії сили RV збільшуються в меншій мірі і врівноважуються із силами LV, породжуючи комплекси RS у V1 з хвилями R подібних розмірів до хвиль S. Гіпертрофія RV, яка супроводжує ХОЗЛ, характеризується існуванням сил, спрямованих праворуч в кінці шлуночкової активації, що породжує комплекси rS V1-6.

Збільшення або гіпертрофія лівого шлуночка (LVH)

У випадку лівого шлуночка патофізіологічна кореляція між різними електрокардіографічними критеріями рівня ШВЛ та наявністю та величиною ШВЛ, виміряних неінвазивними методами (ехокардіографія), була широко вивчена, особливо в контексті артеріальної гіпертензії як у чоловіків, так і у жінок. жінки. ЕКГ має високу специфічність для діагностики ЛШ у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, що перевищує 95%. Однак чутливість є поганою і варіюється залежно від різних застосовуваних критеріїв (Таблиця 2). Отже, відсутність електрокардіографічного ШВЛ не виключає реальної присутності ГЛШ за допомогою інших більш чутливих методів, таких як ехокардіографія.

При зростанні НН спостерігається збільшення електричних сил у цій порожнині, розташованій ліворуч і назад, що перетворюється на збільшення напруги S-хвиль у правому відведенні та R-хвилі в лівому. Збільшена товщина міокарда також відповідає за більшу тривалість деполяризації шлуночків (збільшуючи тим самим час активації лівого шлуночка) і за затримку початку реполяризації в епікарді, що дозволяє розпочати реполяризацію в ендокарді (напрям хвилі Т у лівих відведеннях тому зворотна). Це поєднується зі змінами внаслідок перевантаження шлуночків.
ЕКГ-діагноз:

Критерії напруги до серцевої діяльності (діють у осіб старше 35 років).

- RV5 + SV1> 35 мм, (індекс Соколова).
- RV5> 26 мм.
- Сума найвищого R і найглибшого S> 45 мм.
- RV6> RV5.
Критерії напруги на передній площині:
- ІЧ + SIII> 26 мм.
- RaVL> 11 мм.
- ІЧ> 13 мм.
- RaVL + SV3> 20 мм у жінок та 28 мм у чоловіків (критерій Корнелла).
Інші критерії:
- Зростання ШІ.
- Власне відхилення в V5-6> 0,05 сек.
- Ліва вісь> (-) 30º.
- QRS> 0,09 сек.
- Зміни в реполяризації в лівих відведеннях.

Класичні критерії напруги (табл. 3) мають високу специфічність, але не дуже чутливі для діагностики гіпертрофії ЛШ (від 25 до 50 відсотків). Ромхілт та Естес описали бальну систему, яка, крім напруги, оцінює наявність решти параметрів (табл. 4). Завдяки його застосуванню можна підвищити чутливість до 60 відсотків, підтримуючи високу специфічність 97 відсотків.

Гіпертрофія ЛШ змінює її діастолічну функцію, яка може заповнюватися за рахунок потужних скорочень передсердь. Це ретроградне перевантаження ЛА призводить до наявності електрокардіографічних критеріїв росту/розширення ЛА та сприяє падінню фібриляції передсердь у середньо- та довгостроковій перспективі.

Перевантаження шлуночків

Хронічні шлуночкові перевантаження, як під тиском, так і в об’ємі, спричиняють зміни функціональних можливостей міокарда з електрокардіографічною вираженістю, пов’язаними з критеріями гіпертрофії шлуночків.

При перевантаженнях тиском або систолічних перевантаженнях (як правило, через ГЛШ в серці стійкої артеріальної гіпертензії або рідше аортального стенозу) ми можемо спостерігати ознаки гіпертрофії шлуночків (її основного анатомічного субстрату), що супроводжуються ЕКГ-ознаками систолічного перевантаження, що складається із змін реполяризація шлуночків: сплощення та інверсія (як правило, асиметрична) зубця Т, спуск сегмента ST, величина схожа на величину перевантаження. Термін "тип деформації" широко застосовується у ЛШ через тривалу артеріальну гіпертензію (її найчастішу причину) з вражаючою морфологією від перевантаження (Рисунок 10). Не знаючи історії хвороби, обстеження та результатів інших тестів, неможливо диференціювати важкий рівень ШВЛ через високий кров'яний тиск, хворобу клапанів (аортальний стеноз) або навіть (у деяких випадках) гіпертрофічну кардіоміопатію.

Зміни реполяризації з’являться головним чином у відведеннях, найближчих до гіпертрофованого шлуночка.

При хронічних об'ємних перевантаженнях (через аортальну регургітацію, мітральну регургітацію, дилатаційну кардіоміопатію), що називаються діастолічним перевантаженням, ми спостерігаємо високі та загострені хвилі Т, з незначним зменшенням сегмента ST.
На запущених стадіях більшості хвороб серця, коли досягнуто велике розширення шлуночків, рентгенологічна кардіомегалія, скорочувальна недостатність лівого шлуночка та пов'язані з цим клінічні симптоми (серцева недостатність), виникає повний блок гілок лівого пучка (LBBB) до дисфункції шлуночків. У цих випадках вищезазначені критерії перевантаження та гіпертрофії не мають значення через значні зміни напруги та реполяризації, які відбуваються у присутності LBBB.

Незважаючи на те, що перевантаження лівого шлуночка (незалежно від того, супроводжується критеріями ГЛН) чи набагато частіше зустрічається електрокардіографічно, перевантаження правого шлуночка також слід визнати (Рисунок 11). cor pulmonale) або інші причини, включаючи основну, певні вроджені захворювання серця (легеневий стеноз, ліво-правий шунт –CIV- та ін.). Подібним чином RBBB може перекласти як гіпертрофію, так і розширення правого шлуночка.

Бівентрикулярна гіпертрофія

Бівентрикулярну гіпертрофію можна спостерігати при високорозвиненій гіпертрофії лівого шлуночка з дилатацією всіх порожнин, у пацієнтів із серцевими захворюваннями, що вражають обидві сторони серця, і у пацієнтів зі значною супутньою патологією (ХОЗЛ + важка ХТ, ХОЗЛ + серцева недостатність тощо).

- Морфологія: співіснування в ЕКГ критеріїв гіпертрофії обох шлуночків; однак, може бути "хитання" або електрична компенсація, і ЕКГ може виглядати "нормально" або лише з дискретними неспецифічними змінами реполяризації.

- Права вісь (> + 90 °) з високим значенням R у V5-6.
- R з високим вмістом V1-2 та V5-6.

Оцінка гіпертрофії або збільшення шлуночків

Виявлення електрокардіографічних критеріїв гіпертрофії шлуночків (що супроводжується чи не перевантаженням) змушує нас шукати етіологічний діагноз за допомогою клінічного анамнезу, фізичного обстеження та необхідних додаткових тестів; У цих випадках часто вказується ехокардіографічне підтвердження гіпертрофії, етіологічна оцінка, її величина, вплив на камери серця та функцію шлуночків, стан серцевих клапанів тощо. У будь-якому випадку, прогноз гіпертрофії шлуночків буде залежати від причинного фактора або основного захворювання, хоча при артеріальній гіпертензії, аспект, який був широко вивчений, сам ЛШ Л, як ЕКГ, так і ехокардіографічно, має незалежне і адитивне прогностичне значення для захворюваності основних серцево-судинних подій (ішемічна хвороба серця, інсульт), а також серцево-судинна та глобальна смертність.

Критерії гіпертрофії шлуночків не є дійсними за наявності блоків шлуночкової провідності (RBBB, RBBB).


повернення