Рекомендувати документи
Захворювання печінки та жовчовивідних шляхів
Проф. Д-р Джула Сабо, завідувач кафедри, професор
Repetitio est mater studiorum Метаболізм вуглеводів Синтез та зберігання глікогену Гліколіз та глюконеогенез Глюкоза
Інші функції Зберігання заліза Зберігання та метаболізм вітамінів A, D, E, K & B12
Метаболізм ліпідів Синтез ліпопротеїнів та холестерину Метаболізм жирних кислот Синтез жовчних кислот Холестерин Метаболізм білків Синтез та катаболізм білків Амінокислотний метаболізм та синтез сечовини Альбумін, сечовина, фактори згортання (фібриноген, протромбін, V та VII, IX, IX, X метаболізм та секреція інактивації стероїдних гормонів та секреція білірубіну; вимірювання рівня наркотиків 3
Порушення функції печінки Порушення вуглеводного обміну: епізоди гіпоглікемії
Порушення метаболізму ліпідів: Зниження синтезу холестерину Зниження синтезу жовчних кислот Зменшення жиророзчинних вітамінів Жирний стілець
Порушення білкового метаболізму: Гіпоальбумінемія - набряки Зниження рівня фактора згортання крові - кровотечі Порушення виведення та детоксикації: Метаболізм амінокислот та синтез сечовини - Печінкова енцефалопатія Порушення секреції білірубіну - Іктер/жовтяниця Фетальний рівень інактивації стероїдних гормонів та виведення порушень циклу стероїдних гормонів Підвищений рівень естрогену рівні: гінекомастія, атрофія яєчок 4
Поділ гема 80% гемолізу еритроцитів (переважно в селезінці) 20% гемосодержащих ферментів (cyt-P-450, каталаза - розпад: у печінці) Окислення гему → білівердин → білірубін → зв'язування альбумінів → печінковий транспорт
Метаболізм білірубіну в печінці • Посередництво носієм білірубіну через мембрану клітин печінки (OATP-2) • Транспорт до ендоплазматичного ретикулуму лігандином • Кон’югація глюкуронової кислоти [уридиндифосфат-глюкуронілтрансфераза (UGT1A1)] • Екскреція через жовчний канал )
Гепатоцити Кров Органічний аніон, що транспортує поліпептид (OATP-2) Білірубін жовчні кислоти (холева кислота, таурохолева кислота), BSP, естроген
Білок резистентності до різних лікарських засобів MRP-2 (транспортер ABC) 6
Виведення глюкуронідів білірубіну (моно або ді) → кишечник → екскреція з сечею уробіліногену (стеркобілін) Кінетика рециркуляції (включаючи жовчні кислоти) - 6-8 разів на день 2% виводиться із сечею як UBG Ентерогепатична циркуляція уробіліногену 7
Некон'юговані гіпербілірубінемії ● 1. Утворюється багато білірубінів
○ Гемолітичні анемії, всмоктування гематом, неефективний еритропоез (анемія перніціозу, таласемія, сидеробластична анемія)
● 2. Зниження поглинання білірубіну в печінці
○ Наркотики, рентгеноконтрастні речовини (конкурують за білок, що зв’язує білірубін)
● 3. Зниження кон’югації білірубіну в печінці
○ У новонароджених (neonatorium icterus): через незрілість UGT1A1 (індукується фенобарбіталом) та β-глюкуронідази в грудному молоці (інгібує UGT1A1)
■ Небезпека: kernicterus (проникний гематоенцефалічний бар’єр, некон’югований білірубін пошкоджує базальний, тобто генікулатум, ядра головного мозку); наслідок: розумова відсталість 8
Відкладення жовтого білірубіну
Syndrome Синдром Криглера-Найджара 1-2: кодуюча послідовність UGT1A1 відсутня або аномально структурована ■ Синдром Криглера-Найджара 1: характеризується 100% відсутністю активності UGT1A1 □ Сильний кернітер, смерть настає до 1,5 років
■ Синдром Криглера-Найджара 2 або хвороба Аріаса: активність UGT1A1
Характеризується зниженням на 90%. □ Пацієнти виживають, жовтяниця постійна. Is Присутнє лише утворення моноглюкуроніду.
Syndrome синдром Гілберта: розлад промоторної області UGT1A1; наслідок: UGT1A1 матиме нормальну структуру, але зменшену кількість ■ Через меншу кількість білка активність ферменту зменшується на 50-70% ■ Відбувається приблизно у 3-6% населення, аутосомно-домінантне успадкування ■ Голод, стрес, алкоголь посилюють жовтяницю; вперше симптоми з’являються приблизно у віці 18 років; у чоловіків 2-7х
Кон'югована гіпербілірубінемія ● Кон'югована гіпербілірубінемія: рівні кон'югованого білірубіну перевищують 30% від загального рівня білірубіну ● 1. Знижена секреція білірубіну та/або екскреція в протоку жовчної протоки) ○ Синдром вроджених синдромів □ Зниження захоплення та зберігання органічних аніонів □ Кон’югована гіпербілірубінемія виведення в норму
■ Синдром Дубіна-Джонсона - мутація білка MRP2 □ Знижується зберігання та/або виведення білірубіну (та інших органічних аніонів) з клітин печінки 12
Утворюється багато білірубіну Зниження надходження білірубіну в печінку Зменшення кон’югації білірубіну в печінці
Кріглер-Наджар-1 (1-0%) Кріглер-Наджар-2 (2-10%) Гілберт (30-50%)
Загальною особливістю обговорюваних дотепер гіпербілірубінемій є те, що підвищується лише рівень білірубіну. Лабораторних відхилень, що свідчать про хворобу печінки (АЛАТ, АСТ) та жовчної протоки (лужна фосфатаза), не виявлено.
● 2. Гепатоцелюлярні захворювання ○ Вірусний гепатит ■ Гепатит A, B, C, D, E ■ EBV, CMV, вірус герпесу
○ Алкогольний гепатит ○ Препарат: ацетамінофен ○ Фактор навколишнього середовища: вінілхлорид, грибкова отрута ○ Хвороба Вільсона ○ Аутоімунний гепатит
● 3. Холестаз: перешкоджає надходженню жовчі з гепатоцитів у дванадцятипалу кишку ○ Внутрішньопечінковий холестаз
Холестаз ІНТРАГЕПАТИЧНИЙ Неспецифічне пошкодження паренхіми
Вірусний гепатит гепатит А, В, С Алкогольний гепатит Препарати хлорпромазин
Порушення секреції жовчі
Вагітність (функція MDR3 ↓) Анаболічний стероїд Benignus v. рецидивуючий внутрішньопечінковий холестаз синдром Алагілья
ЕКСТРАГЕПАТИЧНЕ Ушкодження міждолькових жовчовивідних шляхів
Первинний біліарний цироз (PBC), первинний склерозуючий холангіт (PSC) Біліарна атрезія
Пошкодження більших жовчних проток
Захворювання підшлункової залози Панкреатит (гострий, хронічний) Ватер сосочок, пухлина головки підшлункової залози Хвороби жовчовивідних шляхів PBC, PSC Холедохолітіаз (пухлина жовчного міхура в загальній жовчній протоці) Спайка жовчі або загальної жовчної протоки Спайки після операції Паразитарна обструкція: Ascaris 15 lumico
● Симптоми холестазу ○ 1. Жовтяниця - через гіпербілірубінемію ■ Сеча темна (прямий білірубін ↑). Жовчну кислоту також можна виявити в сечі. Внаслідок непрохідності в сечі немає UBG
○ 2. Свербіж - свербіж ■ Патогенез невідомий: може бути викликаний накопиченням жовчних кислот, циркулюючих токсичних речовин та ендогенних опіоїдів
○ 3. Ксантоми в шкірі - холестерин відкладається в шкірі через зменшення виведення ○ 4. Алкогольний стілець (глинистого кольору) ■ Всмоктування через відсутність жовчі, стеаторею, авітаміноз (A, D, E, K) 16
Підвищений рівень білірубіну є провідним симптомом некон'югованої гіпербілірубінемії
Холестаз Порушення відтоку жовчних шляхів (ALP ↑)
Пошкодження гепатоцитів (ALT, AST ↑)
Кон'югована гіпербілірубінемія 17
Icterus - жовтяниця ● Icterus є загальним симптомом гіпербілірубінемії: пожовтіння склер, слизових оболонок та шкіри ■ Верхня межа норми білірубіну - 17 мкмоль/л ■ Біохімічна жовтяниця 17-35 мкмоль/л (вище 35 мкмоль/л) - клінічно видима жовтяниця
○ Icterus ruby - червонувата жовтяниця при гепатиті ○ Icterus flavin - лимонно-жовтий при гемолізі ○ Icterus verdin - оклюзійна жовтяниця ○ Icterus melas - при тривалому прикусі
● Псевдо-жовтяниця: при вживанні їжі з високим вмістом каротину (буряк, смажений гарбуз) ○ жовтіє лише шкіра; склер і слизових оболонок немає. 18
● Форми жовтяниці ○ 1. Гемолітична жовтяниця ■ Гемолітичні анемії, гематоми, неефективний еритропоез, неонаторій
○ 2. Гепатоцелюлярна жовтяниця ■ Гепатоцелюлярні захворювання
○ 3. Обструктивна жовтяниця ■ Внутрішньопечінкова обструктивна жовтяниця □ Дисфункція гепатоцитів □ Закупорка жовчних шляхів