Головний
Масивна внутрішньоочна кровотеча є руйнівним і добре відомим ускладненням антикоагулянтної терапії в очах з ексудативним віком через дегенерацію жовтої плями. Тромбоемболія, протезування клапанів серця, попередній інфаркт міокарда та інсульт є одними з найпоширеніших станів, коли показана антикоагулянтна терапія. Однак внутрішньоочні кровотечі не часто зустрічаються при нормальних непередбачених очах (без будь-якої неоваскуляризації) або при антикоагулянтній терапії. Невідомо, що діабетична ретиопатія пов'язана з масивною кровотечею з сітківки. Ось випадок масивного субретинального крововиливу у пацієнта з фоновою діабетичною ретинопатією, який приймав варфарин.
Звіт про справу
76-річна жінка презентувала А & Е раптову безболісну втрату зору в правому оці протягом 7 днів. В історії очного анамнезу три роки тому, після незначної тупої травми, вона перебільшила частоту субкон’юнктивальних крововиливів та гемотомів у ліве око. Рік тому був діагностований NIDDM, і рівень цукру в крові добре контролювався лише дієтою. У 1990 році вона перенесла операцію з заміщення аортального клапана, і підтримуюча доза варфарину становила 2 мг/добу. На той час у неї не було інших ліків та інших системних захворювань.
Під час огляду її ВА сприймало світло на правому оці та 6/12 з повною корекцією на лівому оці, що мала ранню катаракту. Відносного дефекту аферентних зіниць не було. Внутрішньоочний тиск в обох очах становив 16 мм рт. Передні камери були середньої глибини, а лобове скло було чистим на обидва ока. При огляді правого ока з розширеним очним дном виявлено сланцево-сіру та темно-червону масу, що лежить під основними кровоносними судинами сітківки та простягається від жовтої плями до скроневого краю диска. Він був трохи піднятий з поверхні, і крововиливи в склоподібне тіло не відбувалися (рис. 1а). Був поставлений клінічний діагноз справжнього масивного субретинального крововиливу.
(a, b) Масивна субретинальна кровотеча в праве око, включаючи макулу та перипапілярні ділянки; та (c) УЗД B-сканування, що показує субретинальну кровотечу.
Повнорозмірне зображення
Проводили FFA, який показав заблоковану флуоресценцію в зоні субретинального крововиливу без ознак витоку (рис. 1b). Ультразвукове дослідження B-scan не показало змін, пов’язаних з внутрішньоочними пухлинами, а також підтвердило клінічний діагноз субретинальної кровотечі (рис. 1в).
Невідкладний аналіз крові (FBC), Міжнародне нормалізоване співвідношення (INR) та профілактика кровотечі та згортання крові були виконані в терміновому порядку. Єдиними позитивними результатами були INR 3, 8 та 4, 5, які мали місце протягом тижня. Кількість тромбоцитів, кількість лейкоцитів, кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну та інші профілі кровотечі та згортання були в межах норми.
коментар
Варфарин - це найбільш часто призначається пероральний антикоагулянт для профілактики, а також для лікування порушень цереброваскулярної та серцево-судинної систем. До 3% пацієнтів, які перебувають на тривалому лікуванні варфарином, розвивають кровотечі з сітківки ока, переважно візуально незначні. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією і старше 75 років підвищений ризик кровотечі з сітківки через варфарин. 3 Клінічні показання до варфарину та терапевтичний діапазон антикоагулянтів, що контролюється за допомогою INR, наведені в таблиці 1. 2, 5
Стіл в натуральну величину
Варфарин діє, пригнічуючи вітамін K-залежне карбоксилювання факторів II, VII, IX та X у печінці 2 та викликає стан, аналогічний дефіциту вітаміну К. Більшості пацієнтів необхідна щоденна підтримуюча доза 2,0-7,5 мг варфарину, щоб залишатись антикоагулянтом. Приблизно у 10% пацієнтів, які приймають пероральний антикоагулянт протягом 1 року, виникають серйозні ускладнення, що вимагають медичного нагляду, а у 0,5–1% пацієнтів спостерігається летальний результат (наприклад, мозковий крововилив), незважаючи на ретельне медичне керівництво. 4
Суперштейн та співавт. 3 повідомили про середню тривалість терапії варфарином для кровотечі з сітківки ока 1,9 року (від 2 місяців до 5,5 років). Подальше лікування аспірином у пацієнтів, які приймали варфарин, вдвічі збільшило ризик кровотечі, 6 наш пацієнт не приймав жодного іншого препарату. У кількох дослідженнях вивчалась мінімальна ефективна доза варфарину за різних умов. Оптимальним співвідношенням ризику та вигоди, як видається, є INR 2-3 майже для всіх станів, за винятком протезних клапанів, що вимагають INR 3-4, 5, 2, 5
Ель Баба та ін. 7 повідомили, що 19% пацієнтів із ГРМЗ, у яких розвинувся масивний внутрішньоочний крововилив, застосовували варфарин або аспірин. Інші ураження очей, які також можуть кровоточити та бути подібними, тобто внутрішньоочні пухлини, особливо злоякісна меланома хориоїдеї, повинні бути розглянуті, і їх слід виключити. 8, 9
У нашої пацієнтки були INR 3, 8 та 4, 5, що є високим, але прийнятним рівнем антикоагуляції, враховуючи те, що вона мала протез аортального клапана. Нам гематологічний та кардіологічний відділи доручили продовжувати лікування і порадили не зупиняти і не зменшувати варфарин, оскільки це може призвести до високого ризику тромбоемболії. У неї було кілька мікроаневриз на одному оці. Ми вважаємо, що субретинальна кровотеча є ускладненням тривалого лікування варфарином та високим рівнем антикоагуляції. Ми вважаємо, що це могло посилитися завдяки співіснуючим змінам фонового діабету сітківки через пошкодження судин, пов’язане з діабетом.
Як тільки виникає кровотеча, є мало ефективних терапевтичних варіантів. Кілька авторів описали хірургічне видалення (Pars plana vitrectomy з внутрішнім дренажем) масивного субретинального крововиливу, але візуальний результат поганий через затримку між початком кровотечі та фактичною вітректомією та величиною пошкодження фоторецепторів. Та пневматичне зміщення за допомогою експансивного міхура газу. Однак це вимагає перевірки з використанням перспективних рандомізованих контрольованих досліджень. 11 Ми лікували наших пацієнтів консервативно.