МАВСЬКИЙ ЛІКАРНЬНО-ТРАНСПОРТНИЙ ІНСТИТУТ, СОЛЬНОКСЬКА КНИГА Д-р Аттіла Ковач, кандидат медичних наук МАВСЬКА ЛІКАРНЯ ТА АВАРІЙНА ІНСТИТУЦІЯ, СОЛЬНОК
Історичний огляд «Хвороба королів», Цар хвороб Гіппократ (V. до н. Е.): Подагра Гален (III н. Е.): Тофус Александрос Траллезі (VI н. Е.): Осіннє зілля каррі (Колхіцин) Сиденхам (1686): класичний опис Гаррод (1848): роль гіперурикемії McCarty (1961): виявлення кристалів MNU в суглобовій рідині хворого на подагру Rundles et al. (1963): критерії ARA алопуринолу (1977) В Угорщині: Géza Hetényi (1933)
Захист: Подагра - це оборотний синдром кристалів урату натрію, які оборотно (!) Відкладаються в тканинах. Гіперурикемія ≠ Подагра! передумова для подагри Хлопчики: понад 420 момоль/л, жінки: понад 360 момоль/л
Метаболізм пуринів ендогенні нуклеїнові кислоти харчові нуклеїнові кислоти пуринові основи HGPRT гіпоксантин, ксантин de novo біосинтез ксантиноксидаза УРІКОВА КИСЛОТА уріказа алантоїн
Гіперурикемія Елімінація сечової кислоти нирки кишечник Формування та відкладення кристалів MNU нирка: уратний камінь, уратна нефропатія суглоби: тканини артриту: тофус (грануля чужорідного тіла)
Кристали MNU від артриту urica активують систему комплементу Opsonize з фрагментами комплементу та терміном розщеплення IgG хемотаксичного комплементу. Лейкоцити та макрофаги PMN притягуються до місця, вони поглинають кристали. Під час мембранолізу фаголізосом активовані клітини розпадаються, в результаті чого ферменти, що руйнують білок, вільні кисневі радикали, запалення. цитокіни (IL-1, IL-6, IL-8) вводяться в середовище. Активується каскад арахідонової кислоти
Грунтовка для гіперурикемії (спадкові дефекти ферментів, наприклад, хвороба Леша-Найхана, хвороба Герке) Secunder (харчові фактори, ліки, певні захворювання) Надвиробник (перевиробництво сечової кислоти)
Вторинна гіперурикемія Надмірний виробник (10%): гнійна дієта, надмірне вживання алкоголю, мієлолімфопроліферативні розлади, поліцитемія, цитостатики, саркоїдоз, псоріаз. ожиріння (ІЧ!)
Епідеміологія Гіперурикемія: доросле населення 10% Поширеність подагри: 0,26-0,84% Хлопчики старше 65 років: 2,4, жінки: 1,6% Домінування чоловіків! Гіперурикемія 2-3 x Подагра: 9-10x (середнього віку, чоловіки із ожирінням, що приймають діуретики)
Клініка Безсимптомна гіперурикемія Гостра подагра: раптовий початок (до: зловживання алкоголем, рясне харчування, наслідки застуди, травми), моно-, олігоартикулярні, вперше 85-90% І. МТП (подагра), інтенсивний біль, набряк червоного кольору, лихоманка, лихоманка, кілька днів, кілька тижнів. Інтеркритична подагра: період без скарг після нападу, після якого повторюються напади.
Клініка Хронічна подагра: у нелікованих випадках низька активність, постійна, деформуюча, загальна. поліартикулярне запалення, з гострими кущами, утворення тофусу (підшкірно, бурси, вушної раковини, очей, клапана серця, хребетного каналу,), подагрична нефропатія (призводить до хронічної ниркової недостатності!), уратнефролітіаз. Тофус: Гранульома чужорідного тіла, що оточує відкладення MNU.
Діагноз 1977. ARA: діагностичні критерії Абсолютний критерій: Виявлення кристалів MNU в синовії або тканинах За його відсутності: (6 правдивих з 11 нижче) 01. історія більш ніж одного типового нападу 02. розвиток максимального запалення протягом 1 дня 03. олігоартрит 04. еритема суглоба 05. біль або набряк при МТП I 06. односторонній гострий артрит при МТП I 07. односторонній гострий артрит в тарзальному суглобі 08. вузлик, що вражає тофус 09. гіперурикемія 10. Рентген: асиметричний навколосуглобовий набряк 11. гострий повна купірування запалення
Номер клітини синовіального аналізу, клітинне зображення, аналіз муцину Культура Кристалічний аналіз: поляризаційна мікроскопія - Кристал MNU: Голкоподібний, демонструє негативне двозаломлення. Синовію можна отримати від опухлого суглоба або в нелікованому випадку називається раніше запалений суглоб при сухій пункції. У разі гострого нападу: внутрішньоклітинний, у безсимптомному суглобі: позаклітинний.
Лабораторні дослідження Під час гострого нападу We, підвищення рівня СРБ, лейкоцитоз, тромбоцитоз та рівень сечової кислоти. підвищений рівень крові, нирок, печінкова функція, рівень цукру в крові, с. ур., осад Виділення сечі з сечею: вище 4,8 ммоль/плашка: перевиробництво сечової кислоти, нижче 2,4 ммоль/плашка: зниження екскреції У разі підозри на подагру вторинного перевиробника подальші біохімічні, гематологічні дослідження
Рентгенологія Набряк периартикулярних м’яких тканин (локалізація відкладення уратів) Параартикулярні ерозії кісток, узурації (тофус) Різниця Dg. BHL? (диф. dg.) УГ черевної порожнини: камені в нирках?
Диференціальна діагностика Септичний артрит Подагра (CPPD артропатія, хондрокальциноз) Вапняна подагра (Гідроксиапатит артропатія) Саркоїдоз, псоріатичний артрит Ревматоїдний артрит Гебердена, артроз Бушара
Лікування Усунення гострого нападу Запобігання подальшим нападам Нормалізація рівня сечової кислоти Зміни способу життя Дієта Ліки
Зміни способу життя: втрата ваги (рівень сечової кислоти не змінюється залежно від ваги тіла! - ІЧ-синдром), регулярні фізичні вправи, RR, контроль рівня цукру в крові, уникання тіазидів, якщо це можливо Дієта: велике споживання рідини (2,5-3 л), безалкогольне ( пиво!), дієта з низьким вмістом пуринів (макс. 300 мг/добу), низька кількість вуглеводів? (ІЧ-синдром.) Рекомендований склад: 40% вуглеводів, 30% білків, 30% жирів, загальний вміст. 1600 Ккал/добу.
Лікування гострих нападів Колхіцин 1 мг, потім 0,5 мг кожні 2 години до зникнення симптомів, макс. До 8 мг, відповідно до появи побічних ефектів (його ефективність є діагностичною) Протипоказання: ниркова та печінкова недостатність! Високі дози НПЗЗ (наприклад, піроксикам 40 мг/добу протягом 1-3 днів, диклофенак 300 мг/добу протягом 2-3 днів, індометацин, напроксен) Протипоказання: виразка шлунку, дванадцятипалої кишки, НПЗП, індукована астмою, тяжка ниркова, печінкова ураження Стероїдні внутрішньосуглобові . (наприклад, 10-20 мг метилпреднізолону) Системне введення стероїдів (якщо інші ліки протипоказані, наприклад 30-60 мг преднізолону/добу) Протипоказання: виразка шлунку, дванадцятипалої кишки, важка гіпертензія, діаб. грудей. Нестероїдно-стероїдна комбінація (2 мг преднізолону + 100 мг фенілбутазону/табл., 3x2 табл. Протягом 2 днів, потім поступово зменшують) Місцеве охолодження, відпочинок
Запобігання судом Колхіцин 0,5 мг/добу НПЗЗ низькі дози (наприклад, індометацин 25-60 мг/добу, напроксен 250 мг/добу) Після нормалізації рівня сечової кислоти слід продовжувати принаймні 1 рік.!
Нормалізація рівня сечової кислоти-I. Починати його можна лише в повній ремісії (безсимптомний період)! Мета: підтримувати сечову кислоту нижче 360 мкмоль/л (осадження кристалів оборотне!) Наш пристрій: урикостатики, урикозурики
Нормалізація рівня сечової кислоти-II. Урикостатики = інгібітори синтезу алопуринолу 300 мг/добу (поступово вводять, збільшуючи добову дозу на 100 мг на тиждень! -Часта гіперчутливість!) Т.е. Його можна збільшити до 600 мг/добу. Зниження дози потрібно у разі порушення функції нирок! Синдром гіперчутливості є загальним явищем! Протипоказання: важке ураження печінки фолієвою кислотою 5 мг/добу
Нормалізація рівня сечової кислоти-II. Uricosuricum = секретагоги (у разі зниження екскреції): бензбромарон (Harpagin) 50-100 мг/добу, лозартан 50-100 мг/добу, фенофібрат 200-300 мг/добу. Новинка: фебуксостат, уриказа, еторикоксиб
Звіт про справу B.I. 58 років чоловічий анамнез: 10 років M. hypertonicus 5 років II. типу. діаб. грудей. Гіперліпідемія Обес, регулярно вживаючи алкоголь. Скарги на суглоби: 4 роки тому ліворуч. МТР раптовий початок жирових, болючих набряків. Th: Colchicum disp., Капсули Hotemin 2003-2007. праворуч І. МТР, потім знову ліворуч, відп. праворуч I. MTP більше алк. щиколотки, ліве коліно. Ліва стопа III. DIP тофусовий вузол. У разі скарги: Hotemin, Colchicum disp., Milurit 300 mg
Звіт про випадок 2007. 09. 3 тижні ліве коліно набрякло, болить. вольт. Готемін, Colchicum disp. (діарея) Лабораторія: We: 16, CRP: 3.21, RF: 7, aCCP: neg., cholest.: 8.9, TG: 10.33, сечова кислота: 666, GGT: 377, SGOT: 70, SGPT: 82, AP: 213, аналіз крові, функція нирок, загальне. води., сеча сечова кислота: норма. терпкий. 2007.10. Лабораторія: сечова кислота: 711, SGPT: 74, GGT: 295 RtG. Рентген грудної клітки: негативний, УЗД черевної порожнини: гепатопатія, урологія: негр., Dg: Можлива подагра. Th: Заборона алкоголю! Дієта з низьким вмістом пуринів. Мілурит поступово збільшували до 300 мг на день. У разі нападу НПЗЗ. 2007. 11. 2 тижні набряки колін і щиколоток Th: Rheumon inj., Потім капсули Hotemin. Стан: видимий тофус, симптомів запалення немає. ЛАБОРАТОРІЯ: Ми: 12, СРБ: 3,30, аналіз крові, норма сечі. терпкий., сечова кислота: 359, SGOT: 59, SGPT: 106, GGT: 209 Th: 1 табл. на день Cholchicum disp. (ціль для профілактики судом), 300 мг Мілуріту, призначеного ліпідологом, до вдосконалення прийому фенофібрату. щомісячна контрольна перевірка.
Короткий зміст Гіперурикемія + біль у суглобах при подагрі Основою діагностики подагри є підтвердження наявності кристалів! Визнати походження гіперурикемії важливо! Подагра лікується! Спектр засобів проти подагри розширюється, їх застосування вимагає належних термінів! Зміна способу життя, комплексне лікування порушень обміну речовин