РЕЗЮМЕ

herba

Ключові слова: фібриляція передсердь - антидиритміка - кардіоверсія - тромбоемболія.

Лек Обз, 59, 2010, No. 9, с. 412 - 421.

Антиаритмічна терапія при фібриляції передсердь

РЕЗЮМЕ

Ключові слова: фібриляція передсердь - антиаритмічні препарати - кардіоверсія - тромбоемболія.

Лек Обз, 59, 2010, 9, с. 412 - 421.

Фібриляція передсердь (ФП) є найпоширенішою стійкою серцевою дисритмією, поширеність якої зростає з віком. Наявність ФП асоціюється із збільшенням смертності та захворюваності, підвищеним ризиком інсульту та тромбоемболії та серйозними гемодинамічними наслідками, що призводять до зниження толерантності до фізичного навантаження та серцевої недостатності (15). Поширеність ФП серед невідібраної популяції коливається від 0,4 до 0,7%, в основному це вражає популяцію людей похилого віку, тому поширеність значно зростає з віком, у людей старше 65 років вона досягає близько 6%, а після 80 років - 9%. Захворюваність на ФП аналогічно зростає із збільшенням віку і становить близько 0,1%/рік у осіб до 40 років, після 80 років вона перевищує 1,5%/рік у жінок та 2%/рік у чоловіків (8, 9, 19).

Для управління ПС потрібно:

- виявити та лікувати супутні та причинно-наслідкові фактори, які можуть припинити дисритмію,
- прийняти рішення щодо контролю частоти або контролю ритму та впровадити лікування контролю серцевого ритму або досягти та підтримувати синусовий ритм,
- профілактика тромбоемболії, зважуючи ризик інсульту проти ризику кровотечі варфарину (16).

В останні роки питання контролю ритму порівняно з контролем частоти було розглянуто в кількох клінічних дослідженнях. Дослідження фармакологічного втручання при фібриляції передсердь (PIAF) не виявило диференціації у поліпшенні симптомів між групою контролю частоти порівняно з групою контролю ритму. У групі контролю ритму була краща толерантність до фізичних навантажень, але повідомлялося про більший відсоток госпіталізацій та частіші побічні ефекти наркотиків. Подібні висновки були опубліковані в дослідженні HOT CAFÉ. Дослідження STAF (стратегії лікування фібриляції передсердь) не виявило суттєвої різниці між групами контролю ритму та частоти за смертністю, цереброваскулярними подіями, госпіталізаціями та якістю життя. У дослідженні RACE (Контроль частоти та електрична кардіоверсія при стійкій фібриляції передсердь) різниці (р = 0,4) не спостерігалось після середнього періоду спостереження 2,3 (0,6) року у первинній клінічній кінцевій точці серцево-судинної смерті, серцевої недостатності ( SZ), тромбоемболічні ускладнення, кровотечі, імплантація кардіостимулятора та серйозні побічні реакції між групою контролю частоти (бета-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів та дигоксин) (17,2%) та групою контролю ритму (соталол, флекаїнід, аміодарон) (22,6%) (8, 24).

Сприятливий вплив на смертність обох стратегій лікування при нападоподібному ФП досліджували у дослідженні AFFIRM (подальше дослідження фібриляції передсердь з управління ритмом). В аналіз були включені 4060 пацієнтів старше 65 років з принаймні одним фактором ризику розвитку інсульту. Під час 6-річного спостереження за обома руками (контроль ритму в порівнянні з контролем частоти) не спостерігалось значних відмінностей у загальній смертності. У групі контролю ритму була виявлена ​​тенденція до вищої загальної смертності (26,7% проти 25,9%, р = 0,08), дещо вищої частоти інсультів (7,3% проти 5,7%), вищої частоти продритмії (0,8% проти 0,2% ) та частіші госпіталізації. У групі контролю ритму спостерігалася тенденція до вищої смертності серед пацієнтів літнього віку, у пацієнтів із серцевою недостатністю та ішемічною хворобою серця.

Незважаючи на велику кількість спостережуваних пацієнтів, оцінка результатів AFFIRM має кілька недоліків. Зокрема, той факт, що лише 60% пацієнтів у руці контролю ритму насправді мали синусовий ритм, зберігався під час спостереження, а в інших фібриляція передсердь. На відміну від цього, у контрольованій частотою руці до 40% пацієнтів мали синусовий ритм наприкінці дослідження, але фібриляції передсердь не було. Це значно зменшило значення отриманих даних. Слід також зазначити, що AFFIRM включав лише пацієнтів старше 65 років, тому висновки не можна повністю екстраполювати на популяцію молодших пацієнтів, які частіше мають симптоматику та мають нижчу якість життя, незважаючи на адекватний контроль частоти шлуночків. Більш висока частота інсульту в руці контролю ритму пояснюється більш частим пропуском антикоагулянтної терапії, коли досягається синусовий ритм (незважаючи на наявність принаймні одного фактора ризику раптового інсульту та незважаючи на відомий факт високої частоти безсимптомних епізодів фібриляції, 13, 13).).

Дослідження CHF-STAT (застійна серцева недостатність: випробування антиаритмічної терапії на виживання) показало, що пацієнти з хронічною серцевою недостатністю, які перейшли в синусовий ритм після лікування аміодароном, виживали довше, ніж ті, хто зберігав фібриляцію передсердь. У дослідженні DIAMOND CHF (Датське дослідження аритмії та смертності на дофетиліді), яке вивчало ефект дофетиліду у пацієнтів із серцевою недостатністю через систолічну дисфункцію лівого шлуночка (ЛШ), індукція та підтримка синусового ритму асоціювалася з кращим прогнозом умови виживання та зменшення кількості госпіталізацій.

У дослідженні фібриляції передсердь та застійної серцевої недостатності (AFCHF) не виявлено різниці між групою контролю ритму та контролем частоти шлуночків у первинній кінцевій точці. Серцево-судинна смерть спостерігалася у 182 (27%) пацієнтів у групі контролю ритму та у 175 (25%) пацієнтів у групі контролю частоти. Загальна смертність, погіршення серцевої недостатності та інсульт були однаковими в обох групах. Госпіталізацій було більше в групі контролю ритму, що призвело до госпіталізацій для лікування фібриляції передсердь. Дослідження припускає, що контроль частоти слід розглядати як основний підхід у пацієнтів з ФП та застійною серцевою недостатністю (2).

На підставі результатів досліджень та клінічного досвіду, стратегії контролю ритму показані молодим пацієнтам, які мають симптоматичний ФП, фізично активні, не мають структурних захворювань, мають застійну серцеву недостатність, яка піддається лікуванню ФП, і мають пароксизмальну або стійку фібриляцію передсердь .

Стратегії контролю частоти надають перевагу пацієнтам літнього віку з ішемічною хворобою серця, протипоказаннями до антидисміки або електричної кардіоверсії, з постійною ФП та якщо у них немає застійної серцевої недостатності. Незважаючи на всі застереження щодо досліджень, що порівнюють стратегію контролю частоти зі стратегією контролю ритму, в даний час визнано, що обидві стратегії рівнозначні з точки зору загальної смертності. Вплив обраної стратегії на якість життя та функціональні показники є визначальним для вибору терапевтичної стратегії для конкретного пацієнта з нападоподібною та стійкою фібриляцією передсердь (8, 13).

Кардіоверсія може бути виконана фармакологічно з використанням антидиритміків класу I або III або електричним способом із застосуванням стандартної трансторакальної кардіоверсії. В обох типах необхідно дотримуватися принципів профілактики тромбоемболічних ускладнень та виключити вторинні причини фібриляції передсердь. Негайна кардіоверсія є кращою, якщо пацієнт має симптоматику, гемодинамічно нестабільний, ФП не триває довше 48 годин і тромб лівого передсердя (ЛШ) відсутній. Відстрочена кардіоверсія виконується через 3 тижні підготовки пацієнта антикоагулянтною терапією і продовжується щонайменше 4 тижні після успішної кардіоверсії. Тривала антикоагулянтна терапія керується наявністю факторів ризику тромбоемболії. Метод кардіоверсії підбирається виходячи зі стану пацієнта та попереднього досвіду припинення миготливої ​​аритмії. Фармакологічна кардіоверсія застосовується частіше (8). Підбір підходящих пацієнтів важливий для кардіоверсії. Це пацієнти з нещодавно розпочатим ФП, без структурних захворювань серця (наприклад: дефект мітрального клапана, дисфункція лівого шлуночка). Зв'язок із тривалістю FP є відображенням електричного та структурного ремоделювання, що призводить до стійкого FP та збільшення стійкості до кардіоверсії (15).

Антидиритміки все ще залишаються основним терапевтичним засобом для лікування пацієнтів з фібриляцією передсердь. Їх ефективність особливо висока при перетворенні пароксизмальної ФП у синусовий ритм та у збільшенні успіху нефармакологічного лікування. У кількох дослідженнях було зафіксовано дуже високу ефективність (> 80%) різних антидиритмічних засобів для індукування синусового ритму (табл. 1). При порівнянні та оцінці антидиритмічних засобів слід враховувати певні фактори, а саме шлях введення, тривалість дії, тривалість ФП, функцію лівого шлуночка та наявність або відсутність органічної вади серця (5).

Пероральна профілактика або абляція катетером не завжди є найбільш підходящим лікуванням першої лінії для пацієнтів з фібриляцією передсердь. Альтернативним підходом до лікування є терапія таблетками в кишені, при якій пацієнт приймає одну дозу антидиритмічного засобу під час серцебиття. Найбільш широко використовуваними антидиритмічними засобами класу ІС є флекаїнід та пропафенон, які діють швидко, і їх ефективність при перетворенні ФП в синусовий ритм задокументована в багатьох плацебо-контрольованих дослідженнях. Найбільш серйозною побічною реакцією є поява транзиторного тріпотіння шлуночків (ШВЛ) із швидкою шлуночковою реакцією з атріовентрикулярною (AV) провідністю 1: 1 (приблизно 1% пацієнтів). Дослідження та співпраця Альбоні. порівняли ефективність флекаїніду (доза за вагою: 70 кг 300 мг) та пропефенону (доза за вагою: 70 кг 600 мг) у FP для версії синусового ритму. Лікування було успішним у 534 епізодах (94%), обидва препарати були однаково ефективними в 94%. Побічні реакції під час дисритмічних епізодів були в 7% випадків, включаючи ФЛП із швидкою шлуночковою реакцією у 1 пацієнта. Кількість щомісячних госпіталізацій була значно нижчою протягом спостережуваного періоду (р 5%): дисгенез, чхання та нудота.

Оральна форма вернакаланта була досліджена на фазі IIa. Дві дози вернакаланту 2 х 300 та 600 мг на день порівнювали з плацебо. Обидві дози також пригнічували рецидив дисритмії (61% пацієнтів в обох групах мали синусовий ритм наприкінці дослідження), хоча зменшення частоти рецидивів дисритмії було статистично значущим лише при дозі 300 мг (Р