РЕЗЮМЕ
На ступінь та динаміку виникнення стійкості до антибіотиків та його спектрів у внутрішньолікарняних бактерій впливають фактори суворого дотримання принципів гігієни лікарні та протиепідемічних заходів, а також спектр вибору застосовуваних протимікробних засобів. Генетичні елементи трансмісивної стійкості - плазміди, транспозони або інтегрони - часто складаються з комбінацій генів, що кодують стійкість до різних антибіотиків. Таким чином, коли певні окремі антибіотики (наприклад, цефалоспорини або фторхінолони) вводяться пацієнтам, різним комбінаціям лікарської стійкості можуть передаватися сприйнятливі мікроби.
Ключові слова: лікарняна гігієна - стійкість до різних препаратів - передача стійкості до антибіотиків
Захворювання та смертність від інфекції мультирезистентними внутрішньолікарняними мікробами - наприклад, нещодавні виходи обох розлучених близнюків з дитячої університетської лікарні в Братиславі та поява небезпечної внутрішньолікарняної інфекції в іншій лікарні, яка не відповідала гігієнічним нормам при введенні анестетиків, повторно оновити проблему небажаної появи внутрішньолікарняних інфекцій, пов’язану з іншою зростаючою серйозною проблемою - підвищенням стійкості антибіотиків до їх збудників - лікарняних мікробів.
Ймовірно, необхідно в повсякденній практиці, особливо в інституційних установах, поєднувати всебічне тривожне і ретельне ("відсутність прогалин") дотримання правил і принципів профілактичної медицини та гігієни лікарні з т.зв. раціональна антибіотична політика. Механізми виникнення та поширення стійкості до різних ліків до антибіотиків шляхом перенесення, перенесення генів стійкості від уже створених та існуючих полірезистентних бактерій до все ще чутливих мікробів представляють зростаючу небезпеку поступової втрати ефективності досі відносно ефективних антибіотиків проти бактерій.
Багаторічне спостереження за появою та спектрами стійкості та багаторезистентності бактерій, виділених від бактеріємії пацієнтів у кількох навчальних лікарнях Словаччини, свідчить про збільшення частоти виникнення та ускладнення мозаїк їх багаторазової стійкості (5). Серед грамнегативних бактерій, через їх кількість та ступінь стійкості до різних лікарських засобів, найпоширенішими бактеріями, виділеними з крові, є Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa та зовсім недавно Acinetobacter (3).
З грампозитивних бактерій найпоширенішими причинами бактеріємії та септичних станів у пацієнтів є коагулазонегативні стафілококи (CONS, S. epidermidis та ін.), А також стійкі до метицилін-оксациліну штами S. aureus та інші антибіотики . Наприклад, штами CONS з розширеними і дуже складними спектрами резистентності в даний час виділяють до 30% зразків крові пацієнтів з бактеріємією (4).
Зазначені грампозитивні бактерії знаходяться на шкірі та в органах пацієнтів та тих, хто доглядає, а також у середовищі медичних установ, і тому є повсюдними. Таким чином, штами CONS знаходяться на шкірі як здорових, так і хворих людей і мають дуже важливі властивості: фактори адгезії до шкіри. Вони мають гени для виробництва т. Зв біоплівка і т. зв адгезини, які дозволяють їм прилипати до шкіри пацієнта або доглядачів (15, 18). Для ін’єкцій шкіри, особливо для забору крові, внутрішньовенного введення ліків, хірургічного втручання тощо. мікроби, що осідають на шкірі, можуть проникати в організм пацієнта та спричиняти бактеріємію та септичні захворювання. Через багатостійку стійкість цих бактерій вони стають серйозною небезпекою для здоров'я та навіть життя пацієнтів (5, 7).
Тому максимальна увага повинна бути приділена антибактеріальним обробкам шкіри, особливо пунктам забору крові, застосуванню лікарських засобів або медичних виробів, а також хірургічним втручанням (наприклад, вибір дезінфікуючого розчину для лікування повинен відповідати чинним стандартам та бути абсолютно ефективним проти бактерій. шкіру необхідно наносити неодноразово, після поступового висихання кожного нанесення працівники працюють у стерильних рукавичках, з завісою на рот і ніс тощо). З огляду на постійне зростання частоти резистентності та появу нових спектрів мультирезистентності, необхідно також уточнити та запобігти зростанню мультирезистентності, а також дуже серйозним процесам її поширення шляхом перенесення або клонального переносу вже стійкі бактерії шляхом відповідних заходів при підборі та застосуванні антибіотиків.
Пуарель та спів. (19) встановили, що в дитячій університетській лікарні в Афінах єдиний клон стійкого до меропенему штаму Acinetobacter поширився у багатьох палатах, про що свідчить перехресне зараження пацієнтів. Вони також заявляють, що під час підготовки публікації цієї роботи штами Acinetobacter, що належать до того самого клону (виробники спеціального ферменту OXA-58, інактивуючий меропенем), вже з'явились у пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії іншої лікарні в Афінах. "Виникла ендемічна ситуація багаторезистентного штаму Acinetobacter типу OXA-58 в Афінах", підсумовують автори (19). Очевидно, були серйозні порушення комплексу - оскільки це взаємопов'язаний комплекс - принципів та заходів у галузі інституційної гігієни та профілактичної медицини. Мікроби проникають в організм пацієнта через систему актів недотримання гігієнічних та профілактичних заходів. Мікроби - і ситуація з резистентністю ще більше це драматизує - проникають у компоненти середовища інституційних відділів, вони передаються від пацієнта до пацієнта, від членів медсестер до інших, а також до пацієнтів.
Одночасно з цим з'являються нові `` тривожні мікроби '' (27). Наприклад, штами Acinetobacter spp. набуваючи стійкості до меропенему, а також до інших резервних та рідкісних антибіотиків шляхом передачі генів, вони, крім Klebsiella spp. такі супутні мікроби-сигнали, що сигналізують про збій системи захисту пацієнтів від внутрішньолікарняних інфекцій.
Виникнення септицемії, спричиненої потраплянням стійких до антибіотиків бактерій у кров тяжкохворих або прооперованих пацієнтів, є серйозним і зростаючим явищем внутрішньолікарняних інфекцій. Розвиток післяопераційної септицемії збільшує смертність оперованих пацієнтів щонайменше на двадцять п’ять відсотків. Переважна більшість цих випадків смерті спричинена стійкими до антибіотиків бактеріями (10, 26).
Основними факторами ризику набуття внутрішньолікарняної бактеріємії є: попереднє або поточне нецільове (емпіричне) введення антибіотиків (8), хірургічне втручання, внутрішньовенні ін’єкції (забір крові, переливання, інфузія або доставка ліків), центральні венозні катетери, ендотрахеальна інтубація та парентеральне харчування інших інфузійних процедур, тривала госпіталізація у відділення інтенсивної терапії (9). Автори відзначають недотримання встановлених процедур миття рук призначених процедур внутрішньовенного втручання як надзвичайно важливий фактор, що суттєво впливає на збільшення кількості бактеріємії (наприклад, як ми вже підкреслювали, під час відбору проб необхідно працювати в рукавичках, тощо?).
Серйозним негативним фактором поширення внутрішньолікарняних інфекцій, особливо бактеріємії, є відсутність працівників. Грундман та ін. (9) продемонстрували, що дні дефіциту персоналу були єдиним фактором мета-аналізу, який був суттєво пов'язаний з перехресним передаванням CONS у кров госпіталізованих пацієнтів. Покращення гігієни рук може певною мірою компенсувати дефіцит доглядачів та запобігти передачі бактерій у переповнених палатах (9).
Попереднє використання антибіотиків (8, 9, 33) є фактором ризику виникнення бактеріємії, спричиненої напр. MRSA, а також тривалість перебування в лікарні до початку зараження або колонізації хворого MRSA при надходженні. Зокрема, попереднє або одночасне застосування цефалоспоринів та фторхінолонів було суттєвим фактором ризику індукованої MRSA бактеріємії (13, 30). Очевидна зв'язок між застосуванням деяких антибіотиків та колонізацією або зараженням антибіотикостійкими бактеріями підтверджена у багатьох бактеріємічних ізолятах, включаючи ванкоміцин-стійкі (VRE), бактерії, що продукують ESBL, або стійкі до іміпенему або меропену Pseudomonas aeruginosa або Acinetobacter. Поява мультирезистентних внутрішньолікарняних штамів у пацієнтів в результаті введення антибіотиків широко задокументоване. До 80% стафілококових бактеріємій спричинені MRSA, якщо пацієнти раніше отримували антибіотики (14, 33).
Гени для продукування нових бета-лактамаз (розширений спектр бета-лактамази, ESBL), ефективні проти всіх бета-лактамних антибіотиків, особливо цефотаксиму або цефтазидиму, як ми вперше виявили, передаються від продукуючих ESBL бактерій сприйнятливим мікробам. Це робить їх мультистійкими, а також передає цю стійкість іншим штамам (12). ESBL спочатку передавалися між штамами Klebsiella pneumoniae, де вони вперше з’явилися (12).
Вельверде та співпраця. (28) В університетській лікарні в Мадриді з крові пацієнтів у період між 2001 і 2004 роками було виділено 93 штами, що продукують бета-лактамазу широкого спектру дії (Klebsiella pneumoniae) (ESBL). Порівняно з 1998-2000 роками, більше штамів, що продукують ESBL, також було значно ізольовано від амбулаторної практики. Виділяли ферменти, переважно CTX-M. Штами, що виробляють ESBL, часто викликали епідемії та виробляли плазміди, що підлягають передачі, включаючи польові штами, які могли проникнути в поле з лікарень. Автори підкреслюють, що основою для поліпшення ситуації є суворе дотримання протиепідемічних заходів та гігієна лікарні.
У 1990-х роках передача гена для виробництва інших важливих руйнівних ферментів - металолактамаз (MBL), які надають бактеріям стійкість до меропенему (так звані ферменти IMP), була вперше виявлена в Японії. Інші металолактамази, т. Зв Незабаром VIM-ферменти були виявлені в Італії (6, 16). Спочатку металолактамази вироблялися лише Stenotrophomonas maltophilia (25), але ці ферментні можливості передавались від цих мікробів переважно штамам Pseudomonas aeruginosa та Acinetobacter. В результаті ці бактерії все більше стають стійкими до меропенему.
Ми виявили перенесення металолактамази від вихідних штамів S. maltophilia до штамів Pseudomonas aeruginosa, але не до E. coli або Proteus spp. Однак це обмеження втрачається при подальших передачах. Гени MBL, передані Pseudomonas aeruginosa, вже передаються E. coli та Klebsiella pneumoniae (1, 2) при подальших переносах, а стійкість до меропенему поширюється міжвидовими видами.
Робін та спів. (21) обстежили 94 штами бактерій, що продукують в цілому 61 тип ESBL та два типи карбапенемаз (що кодують стійкість до меропенему) класу A (24), крім хромосомних бета-лактамаз AmpC. В даний час цефотаксимази типу CTX-M та цефтазидимази типу PER та VEB є найпоширенішими ESBL. Спочатку вони були виявлені у штамів Klebsiella pneumoniae (12), але в даний час містяться у всіх штамах ентеробактерій від бактеріємії та іншого клінічного матеріалу.
Якопогуляр і співпраця. (31) повідомляють про нові штами P. aeruginosa, що продукують як нові типи бета-лактамаз, ESBL (наприклад, PER-1), так і MBL (фермент VIM-2 у їх матеріалах), як зростаючу проблему. На такі штами неефективними є не тільки цефтазидим або меропенем, але й азтреонам, навіть комбінації різних антибіотиків вже не працюють, і багато штамів вже стійкі до колістіну, який застосовувався в надзвичайних ситуаціях, хоча він і дуже токсичний (27, 32) .
Oteo та співпраця. (17) виявили, що із 718 інвазивних штамів Klebsiella pneumoniae від бактеріємії, виділених у 35 лікарнях, 10% продукували ESBL і, таким чином, були стійкими до цефотаксиму та цефтазидиму. Тауннер та співпраця. (27) досліджували генетичний склад 96 штамів AcinetobacterAcinetobacter. стійкий до меропенему, виділеного у хворих на бактеріємію у 25 лікарнях 17 європейських країн у рамках дослідження ARPAC. Ізольовані штами з кожної лікарні мали однаковий генотип. Стійкість до меропенему полягала у виробництві бу? металолактамази або карбапенемази типу OXA-51. Вони дійшли висновку, що дві генетичні лінії на стійкі до меропенему штами зараз поширюються по Європі
Попереднє введення антибіотиків та їх спектр суттєво впливають на колонізацію та інфікування пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії штамами, що продукують ESBL та, можливо, металолактамазу (11). Згідно з Родрігесом та співавт., Серйозними факторами ризику розвитку бактеріємії, спричиненої мікроорганізмами, стійкими до багатьох лікарських засобів, що продукують ESBL, є. (22) зокрема лікування цефалоспоринами третього покоління та/або фторхінолонами. Тому, особливо на робочих місцях інтенсивної терапії, т. Зв все більш орієнтований меропенем. Однак це також починає підвищувати стійкість до цього резерву та ефективного антибіотика.
Родрігес-Мартінес та ін. (23) встановили, що трансмісивна стійкість до фторхінолонів, кодованих геном qnrA, все частіше зустрічається у штамів Klebsiella pneumoniae від бактеріємії. Плазміди, що містять цей ген, завжди асоційовані з іншими генами стійкості до антибіотиків (наприклад, генами AmpC-лактамази) та з генами CTB-M або VEB-1 ESBL, і таким чином передають та поширюють блокову стійкість до широкого спектра дії багатьох препаратів.
Застосування цефалоспоринів третього покоління (цефотаксим, цефтазидим), а також фторхінолонів є фактором ризику, що впливає на розвиток бактеріємії у штамів, що продукують ESBL (22). Пацієнтами групи ризику в цьому відношенні є пацієнти з ослабленим імунітетом, пацієнти, обстежені амбулаторно, а згодом госпіталізовані, катетеризовані пацієнти, пацієнти з внутрішньовенними втручаннями, вентиляцією дихальних шляхів тощо.
З цієї причини Lee et al. (13) у дитячій навчальній лікарні, в рамках раціоналізації антибіотичної політики, вони замінили використання цефалоспоринів широкого спектру введенням піперациліну та тазобактаму. Як результат, захворюваність на Kleemiaiella pneumoniae та E. coli, що продукують та передають ферменти ESBL та MBL, що кодують стійкість до пеніцилінів, цефалоспоринів та меропенему, значно зменшилася при бактеріємії. Зміни в емпіричному, нецільовому введенні антибіотиків мали значний позитивний вплив на зменшення захворюваності на мікрорезистентні мікроби. Van Hees et al. Антибіотична політика, зокрема тісна та гнучка співпраця клініцистів, мікробіологів та епідеміологів в інституційних умовах, робить значний внесок у підтримку ефективності антибіотиків та запобігання передачі стійкості до раніше чутливих штамів. (29) свідчить, що близько 50% антибіотиків, що використовуються в голландських лікарнях, вводяться неналежним чином, неправильно чи непотрібно. Вони заявляють, що, зокрема, призначення цефалоспоринів 3-го покоління (цефотаксим, цефтазидим) та фторхінолонів відбирає мікроби, стійкі не лише до цих антибіотиків, але й до інших груп антибіотиків.
3 квітня 2008 року наші ЗМІ повідомили про досить ненаголошений звіт про те, що шість медсестер, а потім ще дві медсестри поступово захворіли на гепатит у навчальній лікарні при неврологічній клініці під час організації госпіталізації та подальшого лікування знедоленого пацієнта, який кровоточив з декількох ран на голові та інших частинах тіла. Ця справа підтвердила на сьогоднішній досвід, що неповне та недостатнє дотримання системи та системи превентивної гігієни та протиепідемічних принципів та норм часто серйозно загрожує здоров’ю та навіть життю не лише госпіталізованих пацієнтів, але й самих доглядачів.
Тому необхідно повторно закликати до повного, безпомилкового та всебічного дотримання всіх норм та стандартів лікарняної гігієни та протиепідемічних заходів. Раціональне використання антибіотиків, цілеспрямоване їх використання на основі виявлених зображень внутрішньолікарняної стійкості мікробів, виділених від госпіталізованих пацієнтів на окремих робочих місцях, та ізоляції збудників, що викликають інфекційні процеси, є категоричними імперативами в сучасній критичній ситуації стійкості бактерій та часткової або повної антибіотичної терапії. неефективність.
РЕЗЮМЕ
На ступінь та динаміку появи стійкості до антибіотиків, а також їх спектрів множинної стійкості до лікарських засобів впливає рівень суворого дотримання принципів та вимог профілактичної медицини та гігієни. Крім того, на них впливає також перелік використовуваних протимікробних речовин. Генетичні елементи переносної стійкості до антибіотиків, тобто ДНК-плазміди, транспозони та/або інтегрони часто складаються з різних комбінацій генів, які кодують у бактерій стійкість до окремих антибіотиків. Таким чином, коли пацієнти отримують певні окремі антибіотики (наприклад, цефалоспорини або фторхінолони), їх бактерії можуть отримувати кілька генів стійкості, приймаючи єдиний генетичний детермінант (наприклад, інтегрон або плазміду).
Ключові слова: Гігієна в лікарні - множинна стійкість до ліків - переносима стійкість до антибіотиків.