Монотерапія

місце

Загалом, arGLP1 не вважається терапевтичним варіантом монотерапії через його вартість, хоча ліраглутид, альбіглутид та дулаглутид показані як монотерапія у пацієнтів, для яких застосування метформіну не вважається доцільним через протипоказання або непереносимість 1 .

Комбінована терапія двома препаратами

Для подвійної терапії рекомендується поєднання з пероральними препаратами. Їх призначають разом з іншими протидіабетиками, якщо не вдається досягти належного контролю. Слід розглянути питання про введення arGLP-1 пацієнтам з ІМТ ≥ 30 кг/м 2, де втрата ваги принесе користь іншим супутнім захворюванням, пов’язаним із ожирінням. Бажано підтримувати його показання, якщо у пацієнта спостерігається зниження рівня HbA1c щонайменше на 1% та втрата маси тіла щонайменше на 3% через 6 місяців 3 .

У пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, у яких цілі глікемічного контролю не досягнуті, може бути доданий arGLP-1 із доведеною користю для серцево-судинної системи для зменшення ризику серцево-судинної та смертності від усіх причин 3 .

Потрійна терапія

Якщо подвійна пероральна терапія неефективна, не переноситься або протипоказана, слід розглянути можливість поєднання з арГЛП-1 4. ArGLP-1 рекомендується пацієнтам з ІМТ ≥ 30 кг/м 2 як альтернативу додаванню інсуліну. Як і в попередньому випадку, його показники повинні зберігатися, якщо у пацієнта знижується рівень HbA1c щонайменше на 1% і втрата ваги становить щонайменше 3% маси тіла через 6 місяців 3 .

Це може бути дуже цікавою асоціацією з патофізіологічної точки зору, і є також нещодавні дослідження, що підтверджують переваги цієї асоціації (AWARD10), і технічний паспорт не протипоказаний асоціації з інгібіторами типу котранспортер натрію-глюкози 2 (SGLT2).

Як і в попередньому розділі, для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, у яких цілі глікемічного контролю не досягнуті, може бути доданий arGLP-1 із доведеною користю для серцево-судинної системи, щоб зменшити ризик серцево-судинної смертності та з усіх причин 3 .

Поєднання з інсуліном

Комбінація базального інсуліну з арГЛП-1 була запропонована як варіант лікування для посилення інсулінотерапії у пацієнтів з ДМ2, зменшуючи тим самим його побічні ефекти. Більшість досліджень показують, що додавання арГЛП-1 до базального інсуліну є настільки ж ефективним, як і додавання доз пердіального інсуліну 5 .

Для пацієнтів, які не можуть досягти адекватного контролю глікемії за допомогою базального інсуліну та пероральних гіпоглікемічних засобів, ескалація за допомогою арГЛП-1 може запропонувати ряд переваг порівняно з додаванням прандіального інсуліну швидкої дії. Переваги використання арГЛП-1 включають, по суті, зменшення ризику гіпоглікемії, пом'якшення/зменшення набору ваги, пов'язаного з інсулінотерапією, зменшення потреби в інсуліні та спрощення складності його введення. На додаток до метаболічних, серцево-судинних та ниркових переваг 6 .

Розглянуті клінічні дослідження пов'язані з базальними інсулінами (інсулін гларгін, детемір, ліспро протамін та деглюдек) та пацієнтами із запущеним захворюванням. Ця комбінація арГЛП-1 та базального інсуліну буде вибором у людей із СД2 та обмеженнями для схем із більшою дозою інсуліну, таких як:

Ожиріння, при якому схеми прийому більшої дози інсуліну можуть збільшити вагу.

Люди з історією гіпоглікемії або високим ризиком гіпоглікемії.

Люди, які не бажають або не можуть використовувати кілька доз інсуліну.

Люди, які перенесли макросудинну подію.

Ця альтернатива ескалації є дорожчою, ніж ескалація інсуліну (особливо у порівнянні з людським інсуліном), хоча дослідження показують, що вона є економічно ефективною 6. Що стосується презентації попередньо змішаних доз базального інсуліну та арГЛП-1 (інсулін деглюдек та ліраглутид/інсулін гларгін та ліксисенатид), то вони ще не доступні в Іспанії.

Рекомендації з клінічної практики та GLP-1

Роблячи огляд основних рекомендацій з клінічної практики, ми виявляємо, що:

Посібник ADA радить GLP-1 застосовувати комбіновану терапію, пов’язану з метформіном, якщо через його характеристики (вплив на вагу, ефективність, побічні ефекти, ризик гіпоглікемії та вартість) він підходить для пацієнта та на всіх терапевтичних етапах до моменту його асоціації. з базальним інсуліном при інтенсивній терапії 7 .

Керівництво NICE радить GLP-1 при потрійній терапії, якщо у пацієнтів ІМТ> 35 кг/м 2 та супутні захворювання або психологічні проблеми, пов’язані з ожирінням, або у пацієнтів з ІМТ 2, якщо інсулінізація має значні професійні наслідки або якщо втрата ваги приносить користь іншим супутнім захворюванням . Лікування GLP-1 продовжуватиметься лише за умови зниження рівня HbA1c щонайменше на 1% та втрати щонайменше 3% від початкової ваги протягом 6 місяців 3 .

Канадський путівник радить їм комбіновану терапію пацієнтам із серцево-судинними захворюваннями. Це було перше, що включило результати дослідження LEADER (ліраглутид), рекомендуючи arGLP-1 разом з інгібіторами SGLT2 (емпагліфлозин та канагліфлозин) у пацієнтів із цукровим діабетом та встановленими серцево-судинними захворюваннями, як лікування вибору, пов'язаного з метформіном у комбінованій терапії. 8 .

Міжнародна федерація діабету (IDF) рекомендує їм потрійну терапію через їх високу вартість і до тих пір, поки економіка країни може це підтримати 9 .

RedGDPS 10 пропонує їх на другому етапі після метформіну на тому ж рівні, що і інгібітори SGLT2, у пацієнтів з ІМТ> 35 кг/м 2 .

Австралійські рекомендації рекомендують їх у комбінованій терапії, якщо метформін не переносився або був протипоказаний, хоча iDPP-4 був би першим вибором, і як пов’язаний із сульфунілсечовиною та потрійною терапією 11 .

Посібник з лікування пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю рекомендує використовувати GLP-1 пацієнтам із швидкістю клубочкової фільтрації> 30 мл/хв/1,73 м 2, завжди як альтернативу та як останній вибір 12. Нещодавно було схвалено використання ліраглутиду та дулаглутиду із СКФ ≥ 15 мл/хв/1,73 м 2. .

Терапевтичний посібник з лікування ДМ2 у пацієнтів літнього віку рекомендує їх разом із метформіном у комбінованій терапії, хоча через їх гіпокисневий ефект, побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, відсутність доказів у пацієнтів віком від 75 років, а також тому, що вони ін’єкційні, вони не вважаються найбільш доцільними у пацієнтів літнього віку, якщо тільки вони не були вразливими і зменшення ожиріння сприятливо вплинуло на інші супутні захворювання 13 .

Керівництво з діабету та ожиріння, затверджене вісьмома товариствами (Іспанське товариство внутрішніх хвороб [SEMI], Іспанське товариство діабету [SED], Фонд redGDPS, Іспанське товариство кардіологів [SEC], Іспанське товариство вивчення ожиріння [SEEDO], іспанська Товариство ендокринології та харчування [SEEN], Іспанське товариство лікарів первинної медичної допомоги [SEMERGEN] та Іспанське товариство сімейної та громадської медицини [semFYC]) рекомендують їх на другому етапі після метформіну у пацієнтів з ІМТ> 30 кг/м 2. Згідно з цим посібником, аналізи, що використовували фармакоекономічні моделі, показують, що аналоги GLP-1 є економічно вигідними порівняно з іншими типовими втручаннями у пацієнтів із DM2 14 .

Підсумовуючи, рекомендації клінічної практики радять GLP-1 із комбінованої терапії метформіном у пацієнтів із ожирінням із супутніми захворюваннями, яким корисна втрата ваги, з урахуванням їх несприятливих наслідків, незручності під час ін’єкцій та вартості.

Бібліографічні посилання