Revista Española de Cardiología - міжнародний науковий журнал, присвячений публікації дослідницьких статей з серцево-судинної медицини. Журнал, що видається з 1947 року, є офіційним виданням Іспанського кардіологічного товариства та засновником сімейства журналів REC Publications. Статті публікуються англійською та іспанською мовами в електронному виданні.

превенці

Індексується у:

Доповіді про цитування журналів та розширений індекс цитування наук/Поточний зміст/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Слідуй за нами:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих у певному році статтями, опублікованими в журналі протягом двох років, що відступали.

CiteScore вимірює середні цитати, отримані за опублікований документ. Читати далі

SRJ - це престижна метрика, заснована на ідеї, що не всі цитати однакові. SJR використовує подібний алгоритм, як рейтинг сторінки Google; він надає кількісний та якісний показник впливу журналу.

SNIP вимірює вплив контекстного цитування шляхом оцінки цитат на основі загальної кількості цитат у тематичному полі.

Хоча в цьому огляді я буду вживати загальний термін цукровий діабет (ЦД), я повинен пояснити, що більшість доказів, отриманих у клінічних дослідженнях, що стосуються частоти серцево-судинних захворювань, їх розвитку, прогнозу та профілактики при ЦД, було розроблено у пацієнтів із СД 2 типу. Це виявляється у старшому віці, ніж СД 1 типу, і його поширеність набагато вища, що робить його найбільш часто оцінюваною формою діабету в умовах клінічної кардіології. Однак важливо зазначити, що більшість рекомендацій, зроблених для пацієнтів із СД 2 типу, застосовуються до хворих із СД 1 типу.

Цукровий діабет та ризик ішемічної хвороби серця

Основною причиною смерті діабетиків є серцево-судинні захворювання, особливо ішемічна хвороба серця (ІС). Насправді ризик серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із СД настільки високий, що їх прогноз порівнянний із прогнозом осіб без діабету, які раніше перенесли гострий інфаркт міокарда (ГІМ) 1, тому в багатьох областях діабет вважається еквівалент встановлених серцево-судинних захворювань 2-5. З цієї причини первинні профілактичні втручання у хворих на цукровий діабет набувають особливого значення, виділяючи як заходи, спрямовані на контроль метаболічного розладу діабету, так і ті, що спрямовані на контроль інших часто асоційованих факторів серцево-судинного ризику. Заходи первинної профілактики повинні бути гігієнічно-дієтичними (починаючи з адекватного контролю дієти та надмірної ваги, частих помірних фізичних вправ та абсолютного придушення споживання тютюну) та фармакологічних. Після започаткування нефармакологічних заходів слід оцінити фармакологічне лікування для запобігання розвитку серцево-судинних захворювань у хворих на цукровий діабет (табл. 1).

ФАРМАКОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО НА ДІАБЕТНИЙ БЕЗ СЕРЦЕВО-СУДИНОЇ ХВОРОБИ (ПЕРВИННА ПРОФІЛАКТИКА)

Контроль глікемії

Контроль рівня ліпідів

Найважливіші докази первинної профілактики за допомогою гіполіпідемічних препаратів у діабетиків походять із нещодавно завершеного дослідження. Дослідження HPS (Дослідження захисту серця), результати якого були представлені на конгресі Американської кардіологічної асоціації (AHA) у 2001 р. І в якому 20 536 пацієнтів з високим ризиком страждають на ішемічну хворобу серця і без чітких вказівок на зниження рівня холестерину для прийому 40 мг симвастатину, коктейлю з антиоксидантних вітамінів, як обох, так і плацебо, продемонстровано значне зниження загальної смертності на 12% (12,9 проти 14,6%) та серцево-судинної смертності на 17% (7,7% проти 9,2%) як зниження частоти гострих серцево-судинних подій (коронарних, інсультних та коронарних реваскуляризацій) на 24% (19,9% проти 25,4%) у групі пацієнтів, яким призначили симвастатин. Ця користь була найбільшою у пацієнтів із попередньою ІХС. Серед пацієнтів без попередньої ішемічної хвороби серця діабетики отримували найбільшу користь із відносним зниженням ризику серцево-судинних подій, подібним до рівня пацієнтів з відомою ІХС (R. Collins, неопубліковані дані) 15 .

Незважаючи на те, що на сьогоднішній день доказів його публікації було мало, консенсус у рекомендаційних документах головних наукових товариств є важливим. Поточні рекомендації щодо лікування гіперліпідемії від Американської діабетичної асоціації, AHA та третя доповідь Національної освітньої програми з холестерину (NCEP III) встановлюють спільну терапевтичну мету досягнення рівня LDL-C 3-5 для всіх діабетиків. Безперечний поріг початку фармакологічного лікування у хворих на цукровий діабет без серцево-судинних захворювань встановлюється зі значеннями ЛПНЩ ≥ 130 мг/дл 3,4, тоді як від 100 до 129 мг/дл 3,5 вважається необов’язковим (Таблиця 2 ). Пріоритетом у лікуванні дисліпідемії у діабетиків має бути: а) зниження підвищених значень ЛПНЩ; b) підвищувати значення ЛПВЩ; c) знижувати тригліцериди 4. Початок фармакологічного лікування слід робити із статинів у помірних дозах як перший вибір. По-друге, рекомендується оцінити використання фібратів або секвестрантів жовчних кислот і вдатися до комбінованого лікування, коли монотерапія не здатна контролювати дисліпідемію 3-5 .

Ефект лікування гіпертригліцеридемії недостатньо вивчений, хоча медикаментозне лікування рекомендується діабетикам без серцево-судинних захворювань, коли вони страждають серйозною гіпертригліцеридемією (> 400 мг/дл), якщо вони не мають інших пов'язаних факторів ризику та коли вона помірна ( > 200 мг/дл), якщо вони мають інші фактори ризику. Статином буде препаратом вибору, якщо він асоційований з високим рівнем ХС ЛПНЩ, і фібратом, якщо він виділений (табл. 2) 4 .

Лікування гіпертонії

СПЕЦИФІЧНІ АСПЕКТИ ФАРМАКОЛОГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ КОРОНАРНИХ СИНДРОМІВ ДІАБЕТИКУ

Гострі коронарні синдроми без елевації сегмента ST (NSTEACS)

Гострі коронарні синдроми з елевацією сегмента ST (ГІМ)

ФАРМАКОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ДІАБЕТУ З КОРОНАРНОЮ ХВОРОБОЮ (ВТОРИНА ПРОФІЛАКТИКА)

Діабетики, які пережили ГІМ, мають набагато більшу частоту ускладнень та довготривалу смертність, ніж не діабетики 55, що виправдовує особливу увагу, яку вторинна профілактика заслуговує на цих пацієнтів.

Діабетики, які отримують лікування аспірином, виявляються корисними не менше, ніж не діабетики. однак, схоже, вони отримують більше користі від посиленої антиагрегантної терапії. Таким чином, у дослідженні CAPRIE (клопідогрель проти аспірину у пацієнтів із ризиком розвитку ішемічних подій) лікування клопідогрелем зменшило 9 ішемічних епізодів на 1000 пацієнтів без діабету, які отримували терапію аспірином. Епізодів, які було попереджено на кожні 1000 хворих на цукровий діабет, було 21 у тих, хто отримував лікування пероральними протидіабетичними препаратами, і 37 у тих, хто отримував інсулін. У пацієнтів з NSTEACS дослідження CURE продемонструвало, що додавання клопідогрелю до лікування аспірином та гепарином призводить до абсолютного зменшення 25 епізодів (смерть, ГІМ та інсульт) за 9 місяців лікування на 1000 хворих на цукровий діабет (частота з клопідогрелем та без нього) 14,2 проти 16,7%) та 20 епізодів у нецукрів із діабетом (частота 7,9 та 9,9% відповідно) 38 .

Серед пацієнтів, які перенесли ГІМ, існує не так багато інформації про різну корисність тривалого лікування бета-адреноблокаторами серед пацієнтів із діабетом та без діабету, яке походить із рандомізованих досліджень, на додаток до переваг, які спостерігаються при ранньому розпочатому пероральному застосуванні. лікування бета-адреноблокаторами 50,52,53. Однак кілька спостережних досліджень свідчать про набагато вищу користь для пацієнтів із 57,58 DM, особливо серед людей похилого віку 59. Незважаючи на сприятливий ефект, який застосування бета-адреноблокаторів надає у хворих на цукровий діабет із ІК, їх застосовують набагато менше, ніж рекомендовано 60, що частково може бути пов'язано зі страхом викликати або замаскувати важку гіпоглікемію. Однак наразі відомо, що використання бета-адреноблокаторів не збільшує частоти вираженої гіпоглікемії, пов'язаної з інсуліном або сульфонілсечовинами 61,62 .

Сучасні рекомендації вказують на те, що у діабетиків, які страждають макросудинною хворобою (ІЦ, цереброваскулярний або периферичний), фармакологічне лікування слід розпочинати зі значеннями ЛПНЩ> 100 мг/дл 4 зі статинами у помірних дозах 5. Ефект лікування гіпертригліцеридемії недостатньо відомий, хоча медикаментозне лікування рекомендується зі значеннями вище 400 мг/дл, якщо немає серцево-судинних захворювань або інших факторів ризику, вище 200 мг/дл при інших факторах ризику та 150 мг/дл у пацієнтів з відомими серцево-судинними захворюваннями (табл. 2). В принципі, рекомендується використовувати статини, особливо коли рівень холестерину високий. Коли потрібно більше ліків, слід додати фібрат, хоча слід звертати увагу на побічні ефекти, такі як рабдоміоліз та токсичність печінки.

Лікування ACEI

Одним із найбільш послідовно задокументованих корисних ефектів вторинної профілактики є зниження смертності від АПФ у хворих на цукровий діабет з попереднім інфарктом міокарда 28,54,68-70. Всі плацебо-контрольовані рандомізовані дослідження, які аналізували вплив діабету на ефективність інгібіторів АПФ у цьому контексті, показали паралельні результати, значне зниження смертності в цілій групі, головним чином за рахунок зменшення смертності у діабетиків (Таблиця 3). Крім того, спостерігалося зменшення частоти серцевої недостатності 28,54,68 та АМІ 28 .

ФАРМАКОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ТА НОВА ДІАГНОСТИКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Дуже цікавим аспектом взаємозв'язку між серцево-судинною профілактикою та діабетом є висновок, що різні фармакологічні профілактичні заходи, що застосовуються до нецукрового діабету, здатні зменшити частоту виникнення СД 2 типу.

Однак, крім антигіпертензивних препаратів, при лікуванні статинами спостерігається також профілактичний вплив на появу СД 2 типу. Таким чином, у дослідженні WOSCOPS (West Of Scotland Coronary Prevention Study) було відзначено, що частота розвитку СД, діагностованої після початку дослідження, була на 32% нижчою у людей, які отримували лікування правастатином, ніж у тих, хто приймав плацебо. Механізм цього захисного ефекту невідомий, але його приписують протизапальній дії статинів 75. Інсулінорезистентність пов'язана з рівнем С-реактивного білка 76, медіатора запалення. Механізм, за допомогою якого статини здатні знижувати рівень С-реактивного білка 77,78, може бути таким самим, за допомогою якого вони можуть знижувати резистентність до інсуліну, хоча також були запропоновані інші механізми, такі як поліпшення здатності фізичних навантажень у пацієнтів які отримували статини мали б 79 через зменшення частоти стенокардії, пов’язаної з їх використанням 80 .

Ці висновки не лише відкривають нові шляхи досліджень етіології та патофізіологічного зв’язку між серцево-судинними факторами ризику, їх профілактикою та лікуванням, але також підкріплюють докази, що підтверджують агресивне лікування цими препаратами у хворих на цукровий діабет із серцево-судинними захворюваннями та без них.

Діабетик є пацієнтом із високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань, зокрема ішемічної хвороби, яка не знижується за допомогою контролю глікемії та гігієнічно-дієтичних заходів. З цієї причини, крім нефармакологічних профілактичних заходів та контролю рівня глікемії, суттєве застосування фармакологічних заходів для первинної профілактики з доведеною ефективністю є особливо важливим. В даний час є достатньо доказів, щоб рекомендувати лікування статинами та ІАПФ усім хворим на цукровий діабет, незалежно від їх ліпідного профілю та рівня артеріального тиску. Діабетики-гіпертоніки повинні суворо контролювати артеріальний тиск при лікуванні, яке завжди включає АПФ (або антагоніст рецепторів ангіотензину II, якщо вони мають протеїнурію). У діабетиків, які мають інший фактор ризику або високу ймовірність розвитку серцево-судинних захворювань, слід також оцінити зв'язок з низькими дозами аспірину (табл. 4).

Пацієнти з діабетом з гострими коронарними синдромами отримують користь більше, ніж не діабетики, від інтенсивного антитромботичного лікування клопідогрелем або інгібіторами глікопротеїну IIb/IIIa, що додаються до аспірину та гепарину в епізодах підняття сегмента ST та фібринолітичної терапії. У випадках з підйомом сегмента ST або лівим пучком блок відгалуження.

Діабетики з ішемічною хворобою серця мають дуже високий ризик розвитку нових серйозних серцево-судинних подій у майбутньому, однак отримують набагато більші переваги, ніж ті, що спостерігаються у загальної популяції при всіх вторинних профілактичних заходах, незалежно від їх клінічних характеристик (ліпідний профіль, ліва функція шлуночковий систолічний.). З цієї причини всіх діабетиків з відомою хворобою ішемічної артерії та, можливо, із захворюваннями сонної артерії чи периферичних артерій, слід лікувати до тих пір, поки вони не мають протипоказань з аспірином (75-150 мг/добу), бета-блокатором, ACEI та статини (таблиця 4).

Незважаючи на велику користь, яку хворі на цукровий діабет отримують від заходів первинної та вторинної профілактики, в даний час вони, на жаль, мало використовуються. Однак цю негативну реальність слід розглядати як чудову можливість для вдосконалення. Важливо розробити інформаційно-просвітницькі програми щодо важливості профілактики серцево-судинної системи для діабетиків, на яких спрямовані не лише кардіологи, а й усі лікарі, які доглядають за хворими на цукровий діабет до та після виникнення серцево-судинних ускладнень, такі як ендокринологи, діабетологи, лікарі первинної медичної допомоги, терапевти., та геріатри.

Секція, спонсорована лабораторією доктора Естеве