моноартрит

Біль у суглобах та/або набряк є загальним клінічним симптомом у дітей із широким спектром опорно-рухового та ревматологічного захворювань, від доброякісних станів до важких станів, що вимагають негайного втручання. Ключем до швидкої діагностики є правильна оцінка анамнезу та об’єктивна знахідка з акцентом на оцінці кількості уражених суглобів та тривалості труднощів. Це дозволить уникнути ненавмисних ознак обширних та не завжди перевірених процедур обстеження, включаючи широкий спектр лабораторних досліджень та методів візуалізації.

Артрит - Запалення суглоба характеризується наявністю об’єктивних ознак запалення. Вони визначаються наступним чином: набряк усередині суглоба (збільшення випоту або проліферації синовіальної оболонки) та наявність принаймні 2 з наступних ознак: обмежений обсяг рухів, біль при русі та лихоманка. Почервоніння, ще одна типова ознака, може не бути, але якщо воно є, це вказує на бактеріальне походження запалення. Один суглоб називається моноартритом. Якщо вражено максимум 4 суглоби, ми говоримо про олігоартрит, 5 або більше уражених суглобів означає поліартикулярне ураження.

У звичайній клінічній практиці педіатричний пацієнт із болями в суглобах та/або набряками зазвичай знаходиться на початку діагностичного процесу. Диференціальний діагноз широкий - від доброякісних станів до серйозних захворювань, що вимагають негайного втручання. Він включає 9 основних етіологічно різних груп захворювань, перелічених у Таблиці No. 1. Ми рекомендуємо мнемоніку ARTHRITIS для запам'ятовування (1).

Диференціально-діагностичний процес починається з ретельної оцінки анамнезу та фізичних висновків, на якій базується цільове вказівка ​​на лабораторні та візуалізаційні дослідження.

Історія

Важливі дані історії хвороби включають:

  • характеристики болю, включаючи його розташування, кількість уражених суглобів, тяжкість болю, частоту, тривалість, обставини, що посилюють біль, та обставини, що приносять полегшення,
  • добовий ритм болю, нічний біль, що пробуджує дитину від сну,
  • наявність пускових факторів (травма, одностороннє механічне перевантаження, інфекція в передній хворобі),
  • наявність системних симптомів (лихоманка, посів на шкірі, втрата ваги, біль у животі, проблеми з очима),
  • первинна діагностика дитини, яка також може спричинити проблеми з опорно-руховим апаратом (целіакія, запальні захворювання кишечника, псоріаз, увеїти, муковісцидоз, хронічні захворювання легенів або серця, пов’язані з гіпоксією),
  • позитивна сімейна історія.

Ключові елементи анамнезу дитини з хворобливим та/або набряклим суглобом узагальнені в таблиці No. 2 (1).

Ми прагнемо до найбільш ретельної характеристики тяжкості болю, розташування та кількості уражених суглобів. Слід підкреслити, що як біль, так і скутість - це суб’єктивні почуття, об’єктивно важко оцінити. Крім того, маленькі діти не можуть охарактеризувати свої труднощі словесно, і болю може бракувати, незважаючи на об’єктивну наявність набряку та обмеження рухливості. Дитина не використовує хворий суглоб і тримає кінцівку у вимушеному, менш болючому положенні. Він уникає фізичних навантажень, якими раніше керував, без обмежень. Найхарактернішим проявом артриту в цих вікових групах є набряклість та обмежена рухливість хворого суглоба.

Важливим є правильний напрямок диференційно-діагностичного процесу оцінка кількості уражених суглобів і тривалості труднощів. Причини моно- та поліартикулярного ураження можуть частково збігатися (табл. 3). Однак це правда, що раптовий біль в одному суглобі спочатку спричинений бактеріальною інфекцією (септичний артрит, остеомієліт) або значною травмою (перелом, гемартроз). Хронічний моно/олігоартикулярний біль припускає посилення остеонекрозу, олігоартикулярної форми ювенільного ідіопатичного артриту або лайм-артриту та інших реактивних артритів.

З іншого боку, ураження поліартикула рідко викликається інфекцією (важкий імунодефіцит) або травмою (важка політравма). Зазвичай це прояв системних запальних захворювань (системний червоний вовчак, ювенільний ідіопатичний артрит) або асоційований симптом запального захворювання кишечника.

Не менш важливо оцінити, чи є біль постійним, періодичним (спровокованим фізичними навантаженнями) чи мігруючим. У той час як постійний біль вказує на запальну (аутоімунність, інфекція) або злоякісну етіологію, періодичний біль характерний для т.зв. механічні причини (травми менісків або зв’язкового апарату). Лайм-артрит, який характеризується періодичним, спонтанно регресуючим синовітом великих суглобів, найчастіше колін, також має переривчастий характер труднощів. Мігруючі болі, болі, що тривають протягом декількох днів в одному або декількох суглобах, що стихають, але з’являються на раніше не уражених ділянках, типові для постстрептококового реактивного артриту, ревматичної лихоманки, васкуліту Геноха-Шенлейна, а також лейкемії та лімфоми. Особливу увагу слід приділити анамнестичним даним про нічні болі, які прокидають дитину від сну, не реагують на звичайні знеболюючі препарати і зберігаються протягом усього дня. Вони є неспецифічним клінічним проявом злоякісних захворювань (лейкоз, лімфоми, пухлини кісток).

Наявність системних симптомів - температури, посіву шкіри, втрати ваги, болю в животі - свідчить про інфекційну, аутоімунну, аутозапальну або злоякісну етіологію (табл. 3).

Медичний огляд

Під час фізичного обстеження ми оцінюємо загальний вигляд дитини, основні антропометричні показники (вага, зріст, ІМТ), життєві показники, кров’яний тиск, температура тіла), окремі системи з акцентом на серце, легені, шкіру та очі. Далі проводиться скринінгове обстеження опорно-рухового апарату. Основним скринінговим обстеженням опорно-рухового апарату у дітей шкільного віку є стандартизоване обстеження ходи, верхніх та нижніх кінцівок та хребта, яке називають pGALS (Pаедіатричний Gait-Aсередньоквадратичне значення-Lяйця-Зсосна) (2). У разі позитивного виявлення слід цілеспрямоване артрологічне обстеження та оцінка сили м’язів.

Лабораторне обстеження

Детальна оцінка анамнестичних даних та фізичних висновків є необхідною умовою цілеспрямованого вказівки на лабораторні дослідження.

Основний "пакет" іспитів включає такі іспити:

  • аналіз крові та диференціальний показник лейкоцитів,
  • неспецифічні маркери запалення (швидкість осідання еритроцитів і С-реактивний білок),
  • біохімічні показники, спрямовані на оцінку функції печінки та нирок (системні захворювання - СЧВ, васкуліт),
  • концентрація лактатдегідрогенази (злоякісні захворювання) та креатинкінази (міозит),
  • аналіз сечі (СЧВ, системний васкуліт, пурпура Геноха-Шенлейна).

Показання до подальших обстежень залежать від тривалості проблеми (гострий проти хронічного болю). Гострий біль у суглобах (наприклад, одиночний прояв), як правило, прямо чи опосередковано пов’язаний з інфекцією. Тому ми вказуємо:

  • культуральне дослідження крові, синовіального випоту, мазка з горла, стільця та сечі,
  • серологічні тести для виключення лайм-артриту,
  • дослідження титру антитіл проти стрептолізину O (ASLO) на наявність свідчень про стрептококову інфекцію в минулому.

Навпаки, хронічні болі в суглобах навряд чи будуть спричинені інфекційною етіологією (за винятком хвороби Лайма та мікобактеріальної інфекції).

Ми розширюємо лабораторне обстеження обстеженням:

  • концентрації імуноглобуліну (виключення імунодефіциту),
  • антинуклеарні антитіла (ANA),
  • ревматоїдний фактор (РФ),
  • Антиген HLA-B27.

Слід підкреслити, що останні обстеження - зокрема обстеження ANA та RF - не мають прямого діагностичного значення. Вони часто є хибнопозитивними, і навпаки, їх негатив у дитини не виключає ревматологічного захворювання - у більшості пацієнтів з ювенільним ідіопатичним артритом є як ANA, так і RF негативні (3).

Візуалізація

Висновок

Біль у суглобах та/або набряки часто зустрічаються у дітей та підлітків, вражаючи 30-40% людей. Правильне та швидке визначення їх причини базується насамперед на оцінці анамнезу та фізичному обстеженні, яке повинно враховувати особливості розвитку та росту окремих періодів дитинства. Така процедура є необхідною умовою швидкої та правильної діагностики, запобігає затримкам лікування, довгостроковим наслідкам, а також надмірним, надмірно обтяжливим і часто неправильно вказаним діагностичним показникам.