Пошкодження дихальних шляхів є основною причиною захворюваності та смертності у хворих на муковісцидоз (МВ). Клінічні прояви захворювання дуже різноманітні. Що стосується різноманітності та інтенсивності, вони включають широкий спектр зображень, які можуть бути унікальними для кожного пацієнта і від яких залежить індивідуальний підхід до лікування.
верхні дихальні шляхи
Хвороба вражає не тільки нижні, а й, як правило, верхні дихальні шляхи. Хронічний риніт та ураження пазух у формі гострого або хронічного запалення (синуситу) дуже поширені. Деякі пацієнти також страждають від поліпів носа, які час від часу вимагають профілактичного хірургічного видалення, щоб запобігти непрохідності носа.
Нижні дихальні шляхи - бронхолегеневі захворювання
У дихальних шляхах пацієнтів з МВ може не бути хронічного запального процесу відразу після народження. У межах мутації CFTR або інших модифікуючих генів та впливів процес поступово розвивається.
У схильному середовищі спочатку може статися первинна гостра інфекція, яка спровокує каскад запальних процесів і полегшить появу подальших інфекцій або колонізацію деякими патогенами.
Вірусна інфекція також підвищує сприйнятливість до більш серйозного бактеріального запалення, або до початкового зараження або загострення. Відбувається накопичення запальних елементів та посилення вироблення запальних цитокінів, які, однак, не здатні ефективно та ефективно усунути та усунути
мікроорганізми.
Мікроорганізми нижніх дихальних шляхів при МВ
Золотистий стафілокок - ця бактерія найчастіше перша в мокроті хворих на МВ. Зазвичай це бактерії з відносно хорошою сприйнятливістю до антибіотиків, але може також з’явитися внутрішньолікарняний штам MRSA (метицилінорезистентний S. aureus), що є серйозною проблемою і вимагає спеціальних епідеміологічних та гігієнічних заходів.
Гемофільна паличка трапляється рідко в мокроті і іноді є причиною гострих загострень .
Синьогнійна паличка є найпоширенішою бактерією, виділеною з мокротиння як у дітей, так і у дорослих хворих на МВ. Якщо виявлено присутність цієї бактерії, необхідно спробувати її викорінити, оскільки вона є хронічною
P. aeruginosa інфекція пов’язана з гіршим прогнозом, гіршим клінічним станом, нижчими параметрами функції легенів, вагою та частішими госпіталізаціями.
Комплекс бурбальдерії цепації (Bcc) виходить на перший план дедалі більше. Це не серйозно за своєю частотою, а за своєю полі- до мультирезистентності до антибіотиків. Деякі штами Bcc пов'язані з більшою частотою несприятливих явищ захворювання, швидким прогресуванням зниженої функції легенів, але інші пацієнти з тим самим штамом можуть стабілізуватися з часом. Поширення відбувається переважно шляхом передачі від пацієнта до пацієнта під час госпіталізації та особистих контактів. Показано, що ізоляція є найефективнішим способом запобігання ризику передачі.
Мальтофілія стенотрофомонади зустрічається переважно рідко у пацієнтів з МВ, і вважається основною причиною тиску на вибір антибіотиків. Це відбувається переважно у вологих середовищах і може колонізувати напр. засоби для інгаляцій.
Віруси, наприклад. вірус грипу, вірус RS та багато інших особливо важливі як ініціатори більш серйозних загострень бактерій. Послаблюючи як місцевий, так і загальний імунітет, вони полегшують початок колонізації згаданими бактеріями. Повторні вірусні інфекції пов'язані з погіршенням бронхолегеневої системи. З цієї причини особливо важливі епідеміологічні профілактичні заходи, включаючи наявні щеплення.
Дріжджові мікроорганізми є найпоширенішими грибковими інфекціями у хворих на МВ. Позитивне культивування є особливо у пацієнтів, які використовують антибіотики широкого спектру дії. Для оцінки клінічної тяжкості знахідки культури також важлива кількісна оцінка знахідки культури та, можливо, мікроскопічна знахідка псевдохіп (фіброзних форм), які мають вищу тенденцію до інвазивності.
Волокнисті гриби роду Аспергіл вони часто трапляються в дихальних шляхах хворих на МВ, особливо Aspergillus fumigatus, який є одним із найпоширеніших у навколишньому середовищі. Аспергіл може діяти як алерген і викликати реакцію гіперчутливості, відому як алергічний бронхолегеневий аспергільоз (ABPA)
Клінічні прояви
Зазвичай кашель є першим і, мабуть, найпоширенішим проявом захворювання. Спочатку це випадково, що нагадує гостру респіраторну інфекцію, з найбільшою інтенсивністю вранці після пробудження. Кашель часто супроводжується хрипами та хрипами, особливо у дітей. Періоди, що супроводжуються кашлем, не тільки дедалі частіші, але вони тривають і, як правило, тривають довше, ніж при звичайній респіраторній інфекції.
У міру прогресування захворювання зростає і характер кашлю, який є більш продуктивним при відхаркуванні рясної гнійної мокроти, часто забарвленої в зелений колір. Перебіг захворювання часто переривається гострими станами, пов’язаними з посиленням кашлю та відхаркуванням, що зазвичай супроводжується посиленою задишкою, втратою апетиту, втратою ваги, затримкою росту та погіршенням показників функції легенів.
Обструкція дихальних шляхів виявляється при спірометричному дослідженні як обструктивний розлад вентиляції із підвищеним опором дихальних шляхів. Спочатку виникає в результаті закупорки бронхів твердим в’язким секретом, пізніше як наслідок руйнування дихальних шляхів.
Легенева гіпертензія проявляється у погіршенні легеневої участі, коли легені не здатні забезпечити адекватний дихальний газообмін і відбувається зниження артеріального парціального тиску кисню, що може призвести до розвитку хронічного легеневого серця.
Аспексія - зовнішні неспецифічні прояви хронічних захворювань легенів можуть бути ключками пальців, бочкоподібне положення грудної клітки. У пацієнтів з МВ стравохідний статус дуже важливий, що впливає на загальний перебіг захворювання. Втрата ваги та затримка росту представляють собою прогресування захворювання. Біль у грудях може супроводжуватися низкою ускладнень, що виникають при МВ (наприклад, пневмоторакс, випот, ателектаз, абсцес легені, пневмонія, біль у м’язах, перелом ребра, пов’язаний з кашлем, езофагіт…), які потребують вираженості швидка діагностика.
Одним з найпоширеніших ускладнень у хворих на МВ є кровохаркання. Вони можуть протікати в легкій формі у вигляді домішки крові в мокроті та рідше масивного відхаркування крові, як правило, при гострих загостреннях хронічної респіраторної інфекції.
Діагностика
Відповідно до Європейського консенсусу щодо стандартної допомоги при МВ, муковісцидоз вимагає повного анамнестичного та фізичного обстеження пацієнта, дослідження хлоридів у поті, дослідження генотипу та наявності недостатності підшлункової залози.
У разі підтвердження діагнозу в рамках первинного обстеження необхідно провести дослідження газів артеріальної крові, функціональне обстеження легенів, включаючи бронходилатаційні тести на обструкцію дихальних шляхів.
Візуалізація проводиться на рентгенографіях грудної клітини та HRCT грудної клітки, що допускає оборотні зміни (потовщення стінок бронхів, слизові пробки, інфільтрати, ателектази ...) та незворотні зміни (бронхоектати, фібротизація, секуляції, кісти, емфізема).
Аналізи крові, параметри гемокоагуляції, біохімічні показники, включаючи маркери запалення, такі як CRP, IgG, рівень жиророзчинних вітамінів (особливо A і D), загальний IgE, а також специфічний IgE аспергіли та преципітини в діагностиці ABPA досліджуються в лабораторії. Основні діагностичні дослідження також включають мікроскопічне та культуральне дослідження мокротиння.
Ехокардіографічне дослідження орієнтовно оцінює величину тиску в легеневій артерії. Діагностовані пацієнти все ще спостерігаються у центрах МВ. Частота відвідувань індивідуальна, але повинна проводитися з інтервалом у три місяці.
Лікування
Профілактика мінімізує прогресування захворювання, тому важливо запобігати небезпечним інфекціям та ризикам передачі бактерій, дотримуючись рекомендованих гігієнічними нормами пацієнтів, дотримуючись гігієнічних та епідеміологічних заходів у закладах охорони здоров’я, а ефективною профілактикою є вакцинація (наприклад, звичайні щеплення в діти, гепатит, вірус грипу, Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, вакцина проти Pseudomonas a.)
Реабілітація - це один із перших етапів лікування, який поділяється на техніки, що полегшують очищення бронхів та фітнес-вправи. Видаляючи гнійні виділення з дихальних шляхів, бронхіальну обструкцію, опір дихальних шляхів, покращують функціональні параметри та видаляють живильне середовище для бактерій. Для підтримки цієї техніки можна використовувати прості допоміжні засоби, такі як Flutter, R-C Cornet, Acapella, PEP mask або більш технічно вибагливий The Vest. Відповідні вправи для фітнесу підвищують серцево-дихальний стан, опір дихальних м’язів, зменшують відчуття дихальної недостатності, підтримують мукоциліарне очищення мокроти, збільшують м’язову масу та м’язову силу.
Чітко підтверджено, що регулярні щоденні фітнес-тренування продовжують життя пацієнтів, але також покращують якість життя та функціональні параметри легенів.
Препарати
Бронходилататори покращують функцію легенів у хворих на МВ і можуть зменшити частоту лікування АТБ. Також важливим є їх введення перед фізіотерапією, вони покращують мукоциліарний кліренс дихальних шляхів.
Муколітики - важлива група препаратів, що полегшують очищення дихальних шляхів від щільного в’язкого слизу. Одним із проривних муколітиків є інгаляційні рекомбінантні ДНК-речовини людини (альфа-дорназа - пульмозим). Іншими ефективними муколітиками є гіпертонічний розчин NaCl, N-ацетилцистеїн (Solmucol, ACC) та останній інгаляційний маніт (Бронхітол).
Імуномодулятори та протизапальні препарати мають велике значення для придушення хронічного запалення, що є найсерйознішою причиною руйнування дихальних шляхів при МВ. Ця група препаратів представлена напр. макроліди, кортикостероїди, нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен). Їх недоліком є те, що тривале використання може нести ризик побічних ефектів.
Антибіотики є невід’ємною частиною лікування МВ, і шлях введення залежить від бактерій, що знаходяться в культурі, а вибір залежить від чутливості до антибіотиків або підтвердженого синергетичного ефекту вибраних антибіотиків.Киснева терапія - киснева терапія може тимчасово надаватися пацієнтам, коли стан хвороби погіршується або зменшується насичення артеріальної крові. Якщо насичення не нормалізується, пацієнт повинен проходити тривалу домашню кисневу терапію щонайменше 16 годин на день.
Трансплантація легенів - це остання інстанція для важкої легеневої травми при МВ. Пацієнт показаний до трансплантації, якщо він відповідає певним критеріям, які включають напр. зниження ОФВ1 нижче 30%, масивне кровохаркання, швидке прогресування дихальної недостатності, збільшення частоти госпіталізацій, перевищення встановлених значень О2 та СО2. Важливою передумовою успішного курсу трансплантації та після трансплантації є хороший фізичний стан пацієнта.
Надією на майбутнє у лікуванні МВ є генна терапія, над якою працюють вчені та шукають шляхи перенесення відремонтованого гена CFTR у клітину. Це повинно полегшити пацієнтів від хвороби та її симптомів.
Джерело: взяте з професійної роботи MUDr. Браніслав Реміш
Кафедра пневмології та фтизіатрії І. СЗУ, Університетська лікарня Братислави