Надання внесків на виплату ІБ та виплату спільної участі страхувальнику

Загальне медичне страхування, a. з . (далі - страхова компанія) відповідно до п. 2 п. 2 та 3 та згідно з § 42 Закону № 577/2004 зб. щодо обсягу медичної допомоги, що відшкодовується на основі державного медичного страхування, та відшкодування витрат на послуги, пов’язані з наданням медичної допомоги, із змінами та доповненнями відповідно до § 6 абз. 1 лист п) Закону № 581/2004 зб. про медичні страхові компанії, нагляд за охороною здоров’я та про внесення змін до деяких актів із змінами та доповненнями, можуть надавати страхувальнику на його/її запит внесок на оплату медичного обслуговування, що надається позадоговірним медичним працівникам, та на оплату доплати.

сплату

Для того, щоб надати внесок на відшкодування витрат на охорону здоров’я, що надається позадоговірним медичним працівником, та відшкодування витрат на спільну участь застрахованій особі, мають бути дотримані відповідні умови, визначені медичною страховою компанією.

А. Умови надання внесків

Умови надання допомоги на охорону здоров'я, що надаються позадоговірними постачальниками, повинні виконуватися одночасно:

Страхувальник подає у відповідну філію страхової компанії Запит на внесок раніше надаючи медичне обслуговування позадоговірному постачальнику, а філія страхової компанії заздалегідь затверджує заявку.

Страхувальник не є людиною, на яку лише право невідкладна медична допомога відповідно до § 9 п. 2 та 3 Закону № 580/2004 зб. про медичне страхування та про внесення змін до Закону № 95/2002 зб. про страхування та про внесення змін до деяких актів із змінами та доповненнями.

Орієнтовна ціна медичного обслуговування, яке надається позадоговірним постачальником, перевищує 33 євро.

Медичне обслуговування, яке надається позадоговірними провайдерами, недоступне для страхувальників у контрактних провайдерів, включених до загальнодоступної мінімальної мережі провайдерів на території самоврядного регіону відповідно до місця проживання застрахованого.

Термін очікування для контрактних постачальників у регіоні, де проживає застрахований, становить щонайменше 3 місяці, і в той же час довший за найдовший термін очікування для постачальників у Словацькій Республіці, і неможливо визначити контрактного постачальника з меншим терміном очікування період у охороні здоров'я.

Постачальник послуг, що не укладає контракти, повинен продемонструвати, що він надає медичну допомогу на підставі дійсного дозволу, виданого компетентним органом.

Позадоговірний постачальник повинен довести, що надає медичну допомогу лише медичними виробами або медичне обладнання, яке відповідає технічним вимогам Закону № 264/1999 зб. із змінами та доповненнями. Список медичних виробів подається на запит до Загальної медичної страхової компанії, а. з.

Позадоговірний постачальник повинен довести, що надає медичну допомогу особисто або через осіб, які відповідають умовам для здійснення медичної професії у відповідній галузі на підставі трудових відносин або подібних трудових відносин. Список осіб подається до Генеральної медичної страхової компанії за запитом, a. з.

Загальна сума допомоги на охорону здоров’я, яку надає позадоговірний постачальник, включаючи допомогу на ліки, дієтичне харчування та медичні вироби, призначені для неї, на рік одній застрахованій особі становить максимум 200 євро.

Надання внеску забезпечується бюджетом Загальної медичної страхової компанії, а. з. за даний рік.

Б. Умови надання спільної оплати

Умови надання спільної оплати повинні виконуватися одночасно (для ліків, дієтичного харчування або медичних виробів):

Надання спільної оплати є виключно і пов’язане лише із спільною участю страхувальника у випадках, коли страхувальник не з власної вини опиняється в ситуації, коли він залежить від одночасного вживання кількох ліків або дієтичних продуктів із співучастю або розширеного типу медичних виробів.

Страхувальник подає до відповідного відділення Загальної медичної страхової компанії, a. з. Запит на доплату до надаючи медичне обслуговування, за яке він вимагає сплати співоплати, а страхова компанія затверджує запит заздалегідь.

Страхувальник не є особою, яка має право лише на невідкладну медичну допомогу відповідно до § 9 п. 2 і 3 Закону 580/2004 Coll. про медичне страхування та про внесення змін до Закону № 95/2002 зб. про страхування та про внесення змін до деяких актів із змінами та доповненнями.

Застрахована особа регулярно проходить профілактичні огляди, проводить профілактичні вакцинації, веде здоровий спосіб життя (відповідно до § 2 пункту 5 Закону Національної ради Словацької Республіки № 272/1994 Coll. Про захист здоров'я людини, із змінами та доповненнями ) і дотримується рекомендацій лікаря щодо здорового способу життя. Виконання цих умов він докаже страховій компанії сертифікатом лікаря загальної практики та урочистою декларацією.

Повернення коштів можливе лише за хронічні захворювання, які вимагають тривалого лікування, або багаторазового надання медичних виробів, або для надання медичних виробів з обмеженням часу не менше 3 років.

Загальна сума доплати або додаткової виплати страхувальнику за одне ліки в дозі використання протягом одного місяця, відповідно. для медичних виробів на один місяць перевищує суму 16,60 євро.

Сума доповнення до медичного виробу розширеного функціонального типу, що надається принаймні на 3 роки, перевищує суму 597,49 євро, а для медичного виробу, що надається принаймні на 5 років, перевищує 995,82 євро.

У Страхувальника є об'єктивно встановлена ​​непереносимість лікарських засобів або дієтичних продуктів харчування, які повністю відшкодовуються на підставі державного медичного страхування, або підтверджена поява значних несприятливих побічних ефектів, про які повідомлялося за встановленими формами ŠÚKL (відповідно до пункту 68 пункту 6 Закон No 362/2011 Z зі змінами).

Основний функціональний тип медичного виробу, повністю відшкодований на основі державного страхування, об’єктивно не забезпечить страхувальнику достатню функціональність.

Наркотики, дієтичні продукти харчування або медичні вироби з добавкою страхувальника є єдиною можливою терапевтичною альтернативою захворювання.

Загальна сума доплати на рік одному страхувальнику становить максимум 199,16 євро. Винятки з цього правила, за умови виконання всіх інших умов, можуть бути надані Генеральним директором Генеральної медичної страхової компанії та. з.

Забезпечення оплати спільної участі забезпечується бюджетом Загальної медичної страхової компанії, а. з. за даний рік.

Процедура страхування страхувальника щодо виплати внеску або спільної участі

Правильно та повністю заповнену та підписану заяву подає застрахована особа відповідної філія страхової компанії за місцем постійного проживання раніше надання медичного обслуговування позадоговірним постачальникам, а також раніше шляхом випуску ліків, дієтичних продуктів харчування або медичних виробів, в оплаті яких страхувальник братиме участь у формі додаткової.

Страхувальник подає заяву особисто або через законного представника або уповноважену особу до картотеки відповідного відділення або надсилає її поштою до відповідного відділення.

Застрахована особа, що займається організованими видами спорту до 18 років, відп. його законний представник, який заявляє про доплату, не подає заяву, а лише підтвердження сплати. Підтвердження повинно містити заяву про окремі послуги, позначені кодом та найменуванням послуги, які були надані та виставлені рахунки страхувальнику під час профілактичного огляду. Звіт буде підтверджений своїм штампом та підписом уповноваженого лікаря з фізкультури. У цьому випадку погодження виплати заздалегідь не потрібно, але пред’явлення реєстраційної картки, в якій зазначається, що страхувальник зареєстрований в організованих видах спорту.

Видається згода страхової компанії на сплату внеску або спільну участь при наданні медичного лікування для кожного лікування окремо, для лікарських засобів у кількості необхідних упаковок, перерахованих протягом шести місяців на хронічні захворювання, для дієтичних продуктів харчування максимум на півроку, для медичних виробів відповідно до встановлених кількісних або фінансових обмежень для максимум півроку.

Розмір внеску та співоплата

Внесок у оплату медичного обслуговування становить:

  • внесок у розмірі 80% ціни, звичайної для контрактних постачальників, страхова компанія надає його страхувальнику на підставі його заяви про відшкодування витрат на охорону здоров’я, наданих позадоговірним постачальником, якщо він відповідає критеріям надання внесок і страхова компанія погодилася надати його заздалегідь,
  • внесок у розмірі 80% буде наданий на тих самих умовах для оплати призначених ліків, дієтичного харчування та медичних виробів.

Відшкодування спільної участі страхувальнику становить:

  • відшкодування, яке страхова компанія може надати застрахованій особі в окремих випадках на підставі її запиту, у розмірі спільної участі або доповнення застрахованої особи за призначені ліки, дієтичне харчування та медичні засоби. Умовою є виконання страхувальником критеріїв щодо надання спільної виплати та згода страхової компанії на надання відшкодування до надання медичної допомоги,
  • виплата у розмірі 50% ціни профілактичного огляду застрахованій особі до 18 років, яка активно займається організованими видами спорту. Відшкодування надається один раз на рік для профілактичного огляду у спеціалізованій галузі спортивної медицини в обсязі, наведеному в Додатку No. 2 до Закону № 577/2004 зб. із змінами та доповненнями.

Страхувальник та співучасть можуть вимагати страхувальники Загальної медичної страхової компанії, а. з. та застрахована особа Європейського Союзу в Словацькій Республіці (далі - „застрахована особа ЄС”) з іншої держави-члена ЄС, Ісландії, Ліхтенштейну чи Норвегії, яка є зареєстрованою застрахованою особою VšZP після подання:

  1. Форма E 109 або E 121, на підставі якої Страхувальнику була видана зелена карта Загальної медичної страхової компанії, та. з. з позначкою "U",
  2. Форма E 106 або E 120, на підставі якої застрахованій особі була видана блакитна картка компанії загального медичного страхування, та. з. з позначкою "ЄС".

Оплата спільної участі не вважається оплатою понад граничної суми медичних виробів (наприклад, стоматичних засобів, підгузникових трусиків) або оплатою медичних виробів, що надаються через менші часові проміжки, ніж передбачено граничними таблицями у Заході Міністерства здоров'я Словацької Республіки.

Відшкодування за послуги, пов’язані з наданням медичної допомоги, не вважається частиною відшкодування для цілей цього керівного принципу. Звільнення страхувальника від обов'язку оплачувати послуги, пов'язані з наданням медичної допомоги, передбачено § 38 абз. 8 Закону № 577/2004 зб. із змінами та доповненнями.

Спосіб сплати внеску та спільної участі

Страхувальник може звернутися до відповідного відділення з узгодженою частиною виплати один раз протягом усього затвердженого періоду після його закінчення або безперервно протягом та після затвердженого періоду, шляхом особистої доставки необхідних документів до відділення або доставки поштою. Доставка законним представником або уповноваженою особою також вважається особистою доставкою.