MUDr. Андреа Гервайова
Швидка допомога для дітей та підлітків, Medped, s.r.o.

До радощів дитинства, безумовно, належать нещасні травми дітей. Кількість нещасних випадків досягає найбільшої кульмінації в літні місяці, коли діти сміливіші, вільніші, проводять більше часу на свіжому повітрі, без нагляду, і, отже, кількість нещасних випадків збільшується на порядок. Дуже часто це травми, які трапляються під час різних спортивних занять.

травма

За статистикою NCZI, минулого року внаслідок нещасного випадку було госпіталізовано лише 13 231 дитину. Їх кількість щороку зростає приблизно на 200. На жаль, трапиться також трагедія, коли травма закінчується смертельно. 120 дітей щороку гинуть внаслідок травм. Тож Словаччина посідає перше місце в Європі, але ніхто не радий цій "медалі", це скоріше нас засмучує. Цікаво, що лише NÚDCH у Братиславі має до 1227 обстежених струсів мозку з січня 2018 року по листопад 2020 року.

Згідно зі статистикою NCZI, у Словаччині було госпіталізовано 3900 дітей лише з травмою голови, причому найбільша кількість - це внутрішньочерепні крововиливи, майже 2800 дітей. 56% з них - це падіння. Травми кінцівок - найбільш зафіксовані. Насторожує те, що до 1/5 усіх травм - це лише травми голови. У хлопчиків травм удвічі більше, ніж у дівчаток, місто веде над селом, верхня кінцівка над нижньою, маленькі діти ведуть над великими. Ми також можемо розвивати поділ так, як трапляється аварія.

Падіння - на першому місці, потім удар, удар, а на наступному - порізи, тріщини, синці. У маленьких дітей до 4 років травми найчастіше викликані спекою. Однак найпоширенішою причиною госпіталізації є явно струс головного мозку.

На додаток до хірурга, дитину повинен оглядати невролог для кожної окремої травми, оскільки черепно-мозкова травма (ТПМ) зовнішніми силами може спричинити як транзиторну, так і постійну неврологічну дисфункцію. Черепно-мозкова травма може бути вогнищевою або дифузною. Коли мозок трясеться, відбувається удар, відповідно. удар при ударі мозку в череп. Очевидно, нічого не відбувається, хірургічне та неврологічне обстеження є нормою в рамках аварії. Зміни настануть пізніше. Струс мозку - це насправді розлад функції мозку, при якому також спостерігається втрата свідомості.

Іноді це доля секунди, яку ми навіть не помічаємо, але мозок це робить. Порожнина черепа має фіксований об’єм 1450 мл. З них 1300 мл складається лише з мозку, 65 мл ліквору та 110 мл крові. Таким чином, у мозку є 3 нестисливі компоненти. Гіпотеза МонроКелле стверджує, що збільшення однієї з них призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску.

ВЧД (внутрішньочерепний тиск) становить 7-15 мг/рт. Значення, що перевищують 20, вважаються патологією. CCP (циклічний пептид цитруліну) нижче 60 також вважається патологією, коли існує ризик церебральної ішемії.

GCS (шкала коми Глазго) також має важливий аспект, де ми виділяємо 3 рівні:

  • помірний: GCS 9–11,
  • важкий: GCS менше 8, і
  • найсерйознішим є GCS менше 3.

У дітей не існує чіткої кореляції між ГКС та ризиком ураження гіпоталамо-гіпофіза. Тому ми повинні бути обережними вже зі значенням GCS нижче 13.

Класифікація мозкових травм

Поділ можливий за різними параметрами. Ось деякі з них:

  • насамперед - там, де належать вогнищеві (переломи), покриті та проникаючі пошкодження (через тверду мозкову оболонку);
  • вторинна - дифузна, (де належить струс мозку);
  • легкий, середній і важкий.

Переломи в області мозку поділяються на тріщинні кальви (переривання цілісності однієї або декількох кісток) і вражаючий перелом (прикладання великої сили в невеликому місці). Усі пошкодження можуть мати один спільний знаменник, а саме порушення функції гіпофіза, керуючого органу всієї ендокринної системи, роль якого полягає у виробленні гормонів.

Гіпофіз розділений на дві частини: аденогіпофіз (передня частка), де утворюються гормони (тиреотропін, адренокортикотропін, гонадотропін, пролактин і гормон росту) і нейрогіпофіз (задня частка), який служить сховищем гормонів з гіпоталамус (окситоцин) та вазофоза. У дітей зв’язок між ТПМ та пошкодженням гіпофіза важливий з точки зору порушень росту.
TPM у дітей може пошкодити ЦНС у дитини, що розвивається.

Дуже важливо помітити зміни у здоров’ї, поведінці та, безумовно, навчанні. 14% дітей після черепно-мозкової атаки можуть мати постійні наслідки. Під час травми гормональна вразливість гіпофіза має певну ієрархію. Соматотропна та гонотропна осі є найбільш чутливими. Це пов’язано з бічним відкладенням в гіпофізі. Кортикотропна та тиреотропна осі більш стійкі до вентрального розміщення, вони більш захищені.

Якщо ми хочемо статистично мати справу лише з TPM, тоді:

  • на першому місці - дорожньо-транспортні пригоди підлітків (вік, звичайно, відповідає активному зростанню),
  • на другому місці - падіння у дітей від 0-4 років,
  • на третьому місці синдром «струшеної дитини», СРС, т. зв синдром трясеної дитини.

Багато батьків не усвідомлюють, наскільки небезпечно струшувати немовлят, напр. під час сну, гри, (викидання дитини вгору), навіть зі злості (можливо, втомлена мати) тощо. Ця безглузда дія призводить до кінетичних змін (тремтіння) дуже чутливого, ніжного і надзвичайно вразливого шийного відділу хребта, який може травмувати мозок і навіть пошкодити клітини мозку. Включимо також тендітні судини, тремор яких завдасть серйозної шкоди.

Діагностика надзвичайно складна, тому що мало хто пам’ятає події, пов’язані з можливою невинною грою, коли ми ненавмисно можемо завдати шкоди власній дитині. В інших місцях є інші спортивні заходи, які, безумовно, частіше зустрічаються у хлопчиків, ніж у дівчат. Черепно-мозкова травма будь-якої тяжкості може пошкодити мозок. Після легкого ЧМТ 14% дітей мають наслідки, після важкого ЧМТ - 62%.

Основні симптоми ТПМ

Головний біль, запаморочення, проблеми з пам’яттю, зміни настрою та емоцій, порушення сну. Слід зазначити зміни у здоров’ї, навчанні та поведінці. Важливим є також час самого поранення, тяжкість поранення, особисті та сімейні стосунки, а також медичне обслуговування. Патофізіологія ТПМ включає дифузне та локальне пошкодження головного мозку, яке може мати різний ступінь тяжкості залежно від тривалості.

Первинне ураження головного мозку

Первинна черепно-мозкова травма є прямим наслідком механічної травми, відповідно. дія механічної сили на мозкову тканину. Може статися вогнищеве, полярне або дифузне пошкодження мозку. Фокальне пошкодження головного мозку - це пошкодження, яке знаходиться там, де на череп діяли механічні сили, і ступінь пошкодження може змінюватися.

Полярне пошкодження ("контр переворот") виникає в результаті швидких прискорювально-уповільнюючих зрушень мозкової тканини у внутрішньочерепному просторі. Найпоширенішими є збитки, які ми спостерігаємо в автокатастрофах. Пошкодження може призвести до дроблення або кровотечі і в поєднанні з набряками спричиняє пошкодження великих ділянок мозку. Дифузне пошкодження головного мозку часто включає пошкодження судин (кровотеча), поєднання механічних сил на мозок може призвести до пошкодження аксонів у білій речовині.

Вторинне ураження мозку

Це результат первинного пошкодження мозку. Спостерігається ішемія, підвищення внутрішньочерепного тиску та порушення ауторегуляції судин головного мозку. Прикладом є збільшення об’єму мозкової тканини, яке може відбутися через 48–72 години після травми. Крім усього іншого, може відновитись кровотеча з розірваних судин або спазм судин.
Вторинне пошкодження мозку поширюється на нейропластичність, коли це має прямий вплив на психічне та фізичне здоров'я, а отже, на гормональну дисфункцію.

Мозок, як надзвичайно складний орган, який з'єднує мільйони нервових клітин, при пошкодженні запускає каскад біохімічних процесів, які впливають на його подальше функціонування.

У дітей ми стикаємося з гормональними порушеннями в більш пізньому віці після ТПМ.

  • при стресі ми маємо підвищений кортизол, навпаки, якщо трапляється надмірно низький рівень кортизолу, то це свідчить про дефіцит АКТГ (адренокортикотропного гормону);
  • може також виникнути "синдром хворого на еутиреоїдну залозу" (лікування починається лише при клінічних проявах гіпотиреозу);
  • цукровий діабет центральний.

Найпоширенішою проблемою є дефіцит гормону росту (СДГ). До 5-го року життя іноді до 30-40%. 4–9% може бути дефіцитом гондатропіну, 2–5% передчасним статевим дозріванням, 5% центральним гіпотиреозом, але також гіперпролактинемією (яка є тимчасовою) та вищезазначеним нецукровим діабетом, що може бути показником гіршого прогнозу.

Дефіцит гормону росту

Проблема з гормоном росту є найбільш представленою, коли за показаннями дитина має шанс на лікування гормоном росту. Діагностичним критерієм є зріст дитини нижче 2SDS, уповільнений темп росту на рік нижче 25 процентилів, кістковий вік відстає від хронологічного, рівень гормону росту менше 10 нг/мл у 2 стимуляційних тестах.

Ендокринопатії лише після ТРМ не корелюють зі ступенем тяжкості ТПМ або ГКС. Хірургічне втручання також може бути потенційним фактором. Підступність патології іноді полягає в мінімальній симптоматиці. Ендокринологічне обстеження після ТПМ неодмінно слід розглянути, якщо ви відчуваєте втому, озноб, поганий ріст, порушення статевого дозрівання або навіть апетит.

В ідеалі обстеження у ендокринолога відбувається через 3-6 місяців після пошкодження, що може бути відносно нереально з логістичних причин, але протягом 6 місяців після поранення дійсно важливо відібрати можливі порушення росту шляхом експертного обстеження. Ми повинні пам’ятати важливий аспект, що розлад осі гіпоталамус-гіпофіз після ТПМ може виникати у гострій фазі, але також через кілька тижнів, місяців або навіть років після події. Рання діагностика та подальше лікування мають великий вплив на якість життя дитини.

Тому важливо, щоб усі лікарі мали ризик розвитку ендокринних розладів після черепно-мозкової травми і повинні вказати необхідне обстеження у фахівця. Додаю посилання на центри лікування гормону росту, де ви також можете проконсультуватися та замовити пацієнта, який перебуває у групі ризику після TPM.
https://www.rastieme.sk/sk/common/centra-pre-liecbu-deti.c-12.html

Рекомендація відповідно до законодавства:
Звичайно, ми дотримуємося професійних рекомендацій Міністерства охорони здоров’я Словацької Республіки щодо діагностики та лікування ендокринних розладів після черепно-мозкової травми, згідно з Бюлетенем Міністерства охорони здоров’я Словацької Республіки 2011. Перший огляд проводиться від НДНЛ, нейрохірурга, травматолога. Згодом протягом півроку огляд ендокринологом вивчить fT3, ТТГ, кортизол, АКТГ, IGF-1 та осмолярність сироватки та сечі. Пацієнт без ендокринопатії в подальшому контролюється ЛПДР, причому ендокринопатія виключно ендокринолога.

Журнал:
Порядок та зміст обстеження пацієнтів віком до 18 років після ТПМ

  • Перший огляд проводиться лікарем загальної практики для дітей та підлітків або лікарем, що спеціалізується у спеціалізованій галузі - нейрохірургії, хірургії, травматології або невідкладної медицини.

а) fT4, ТТГ,
б) рання кортизолемія, IGF-1,
в) осмоляльність сироватки та сечі.

  • Через три місяці після травми лікар загальної практики для дітей та підлітків відправляє дитину після травми мозку до дитячого ендокринолога, який проводить гормональний скринінг.
  • Спостереження за пацієнтом після ТПМ без виявлення ендокринного розладу - пацієнт залишається під спостереженням лікаря загальної практики для дітей та підлітків, який контролює клінічні прояви гіпоталамо-гіпофізарних розладів принаймні кожні три місяці протягом 18 місяців після ТПМ, на другий, третій, четвертий та п’ятий рік після травми.

(а) уповільнення або прискорення зростання,
(b) прискорення або зупинка статевого розвитку,
в) порушення менструального циклу,
г) надмірна стомлюваність.

  • Моніторинг стану пацієнта після ТПМ з виявленим ендокринним розладом - пацієнт продовжує спостереження в дитячій ендокринологічній амбулаторії. Розслідування проводить дитячий ендокринолог

а) гіпоталамо - гіпофізарна вісь,
б) fT4, ТТГ,
в) ранній кортизол, відповідно адренокортикотропний гормон (АКТГ), IGF-1,
г) у пацієнтів до 18 років у період статевого дозрівання також ЛГ, ФСГ, Е2, ТСТ.

  • Якщо потрібно спеціальне обстеження, дитячий ендокринолог направляє пацієнта на подальші обстеження до спеціалізованого ендокринологічного відділення, де проводяться стимуляційні тести для перевірки функції гіпоталамо-гіпофізарної осі.
  • Для зазначення стимулюючих тестів на секрецію гормону росту рекомендується рекомендація, як і у дорослих пацієнтів, опублікована в ст. IV цього професійного керівництва.
  • Лікування гормонального розладу (соматотропного, тиреотропного, дефіциту кортикотропного гормону, несипідного діабету та передчасного статевого дозрівання) повинно бути строго індивідуалізованим з урахуванням віку пацієнта та тяжкості дефіциту.
  • Пацієнт після ТПМ з важким гормональним розладом залишається на лікуванні та спостерігається на спеціалізованому робочому місці до 18 років, потім його переводять на спеціалізоване ендокринологічне робоче місце для дорослих.

На закінчення я хотів би лише звернути увагу колег на такі приховані діагнози, про які ми часом не замислюємось у своїй перевантаженій роботі. Всі діти, які страждають на таку інвалідність, будуть вдячні, що їхнє життя не піде в напрямку гормонального дефекту. Успіх введення буде навіть у однієї діагностованої дитини.

Посилання разом із переліком скорочень за запитом в редакції.

Стаття у PDF • Реферат • Scopus • PubMed • Google Scholar