Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою конференції, наданою в рамках Спільного конгресу чилійських товариств з питань нефрології, трансплантації та гіпертонії, Пленарних конференцій, що відбувся в Ікіке з 28 по 30 вересня 2000 року. Чилійське товариство нефрології, гіпертонії та трансплантації.
Вступ
Ця конференція стосується лікування гіпертонії після трансплантації та розділена на три частини, щоб відповісти на три основні питання, що виникають при зіткненні з хворим на гіпертонію:
- Наскільки поширеною є гіпертонія при трансплантації?
- Які причини гіпертонії?
- Які фактори викликають гіпертонію в процесі трансплантації
Поширеність
Одне з найкращих досліджень з цього питання було опубліковане кілька років тому в Американський журнал захворювань нирок Понтічеллі з Італії, який описав дві групи пацієнтів: одну, яка отримувала азатіоприн та стероїди, а іншу - циклоспорин та стероїди, з теоретичним контролем. Було встановлено, що пацієнти, які отримували азатіоприн зі стероїдами, мали 50% артеріальної гіпертензії, що в групі циклоспорину зросло до 70%. У подальших дослідженнях були знайдені показники до 90%. Потім були визначені фактори ризику розвитку гіпертонії у пацієнтів групи циклоспорину. Для цього він проаналізував пацієнтів, які мали гіпертонію через рік після трансплантації, і виявив, що трьома найважливішими факторами ризику були наявність гіпертонії перед трансплантацією, наявність значної ниркової дисфункції (креатинін з 2 асоціювався з 3- В 4 рази вищий ризик гіпертонії) та використання стероїдів (не всі пацієнти групи циклоспорину застосовували стероїди, деякі були на монотерапії циклоспорином).
Гіпертонія є дуже поширеною проблемою у пацієнтів, які отримали трансплантацію. Що стосується його впливу на пацієнта, нещодавнє дослідження з’явилося в JAMA на когорті з 277 пацієнтів, за якими спостерігали протягом середнього періоду 5,7 року. У цьому дослідженні артеріальний тиск стратифікували на три сегменти: 120 і нижче, між 120 і 140 та 160 і більше; Через п'ять років частка вижилих трансплантатів у групі з найвищим артеріальним тиском становила майже 25%, тоді як у групі з нормальним або майже нормальним артеріальним тиском вона становила понад 90%. Це показує, що гіпертонія пов’язана з гіршим нирковим прогнозом, а це, в свою чергу, пов’язано зі ступенем гіпертонії.
Це справедливо для систолічного артеріального тиску, хоча також спостерігалась кореляція із середнім артеріальним тиском, тоді як діастолічний тиск не мав кореляції з нирковим прогнозом. Очевидно, що при трансплантації систолічний та середній тиск важливіші для прогнозу, ніж діастолічний тиск.
Патогенез гіпертонії
Патогенез гіпертонії після трансплантації є багатофакторним. У перші три місяці існує дві основні етіології. Один з них стосується ліків, оскільки як стероїди, так і імунодепресанти погіршують гіпертонію, тоді як циклоспорин та траколімус пов’язані з ініціацією гіпертонії. Іншою, більш важливою етіологією є дисфункція трансплантата, або через відторгнення, або через механічне ускладнення.
Ліки також відіграють дуже важливу роль при гіпертонії пізнього періоду, однак слід враховувати деякі інші фактори, такі як вплив рідних нирок. Видалення рідних нирок асоціюється із зниженням артеріального тиску у значної кількості пацієнтів, тому, якщо гіпертонія розвивається або погіршується через шість-дванадцять місяців пізніше, слід вважати, що артерії трансплантата звузились, і необхідно шукати причину безпосередньо.
Якщо пацієнт дебютує з артеріальною гіпертензією або його гіпертонія погіршується через пару місяців після трансплантації, після виключення дисфункції трансплантата і переконавшись, що рівень препарату знаходиться в межах терапевтичного діапазону, ниркова артерія трансплантанта закупорюється. Також можна зробити ренін-альдостероновий профіль, щоб визначити, чи гіпертонія залежить від реніну, що малоймовірно.
Сцинтиграфія ниркового каптоприлу, зроблена на ранніх термінах, є хорошим функціональним тестом, оскільки дозволяє виявити стеноз, що спричиняє гіпертонію, якщо вона є причиною. Для підтвердження стенозу слід провести функціональні дослідження, а потім, якщо це показано, провести ангіограму нирок.
Індивідуальні фактори, пов'язані з гіпертонією
Перші дослідження датуються 1973 роком; на той час була описана лінійна кореляція між дозою стероїдів та артеріальною гіпертензією, незважаючи на те, що в той час поряд із стероїдами застосовували лише азатіоприн. Незабаром після цього була зроблена спроба зменшити вплив стероїдів, вводячи їх через день; було помічено, що при зміні режиму прийому щоденних стероїдів на стероїди через день не спостерігалося значного падіння середнього артеріального тиску, але спостерігалося зниження артеріального тиску. частка пацієнтів, яким потрібні антигіпертензивні засоби, з 50% до переходу до майже 0% після переходу. Зі змінами була пов’язана також значна втрата ваги.
Щоб визначити, наскільки безпечні стероїди при трансплантації, кілька років тому слід було зупинити дослідження у пацієнтів, випадково призначених циклоспорину з або без стероїдів, через шість місяців стабільної функції трансплантата, оскільки 30% пацієнтів без стероїдів зазнали гострого відторгнення, що успішно лікувався шляхом повторного введення стероїдів, уникаючи втрати трансплантата. Тобто не всі пацієнти можуть припинити прийом стероїдів, і навіть ті, хто потребує доз до 5 мг/добу, можуть відчувати відторгнення, зупиняючи їх.
Тому побоювання повністю вивести стероїди цілком зрозуміло, але дозу слід знижувати якомога швидше, як тільки пацієнт досягне стабільної функції трансплантата протягом декількох місяців. Наприклад, наші пацієнти отримують преднізон 5 мг/добу через рік, і з цією дозою вони залишаються без симптомів відторгнення.
У вибраних пацієнтів, таких як HLA-ідентична група, не було відхилень. У них вони перейшли на комбінацію циклоспорину або такролімусу з мікофенолатом, і стероїди були призупинені, оскільки ризик відторгнення у цих пацієнтів дуже низький.
Роль циклоспорину
У дуже елегантному дослідженні сканерну електронну мікроскопію застосовували до клубочків щурів, отриманих відразу після введення циклоспорину. Спостерігалося сильне зменшення розміру аферентної артеріоли, що наочно демонструє, що циклоспорин є потужним судинозвужувальним засобом, як це описано у великій кількості моделей на тваринах. Дослідження на людях показують, що звуження судин, що виробляється циклоспорином, є оборотним.
Щодо того, чому циклоспорин спричиняє гіпертонію, наразі відомо кілька механізмів: звуження судин аферентної артеріоли призводить до падіння швидкості клубочкової фільтрації, і є три судинозвужувальні агенти, які сильно пов’язані з цим явищем. Циклоспорин безпосередньо не викликає звуження судин, але це робить за рахунок підвищення тромбоксану, зниження рівня простацикліну та індукції ендотеліну (це було продемонстровано у щурів). Ці три механізми виробляють дозозалежне і оборотне звуження судин після відміни циклоспорину.
Що дуже ясно у щурів, але не у людей, так це те, що відбувається активація осі ренін-ангіотензин-альдостерон, що може безпосередньо сприяти гіпертонії. Також було показано, що відбувається майже негайна активація симпатичних нервових волокон, пов’язаних з циклоспорином.
Усі ці механізми можуть пояснювати гостру гіпертензію, яка спостерігається у пацієнтів або щурів при застосуванні циклоспорину.
Дуже важливо пам’ятати, що певна кількість пацієнтів має нефротоксичність, спричинену хронічним впливом циклоспорину. Ця нефротоксичність характеризується незворотністю і характеризується артеріолярним гіалінозом, який порушує клубочковий потік і погіршує вже існуючий субстрат для гіпертонії.
Існує кілька досліджень на людях, які аналізують ці механізми та їх значення у пацієнтів, які отримують циклоспорин. Один з них, проведений Кертісом і опублікований у 1986 р. У “Ланцеті”, оцінював ефект від переходу лікування пацієнтів з циклоспорину на азатіоприн. Відбулося значне падіння (робота Medwave ліцензована під ліцензією Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported. Ця ліцензія дозволяє використовувати, розповсюджувати та відтворювати статтю на будь-якому носії, якщо відповідний кредит надається автору статті та до носія, в якому вона опублікована, в даному випадку Medwave.
Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою конференції, наданою в рамках Спільного конгресу чилійських товариств з питань нефрології, трансплантації та гіпертонії, Пленарних конференцій, що відбувся в Ікіке з 28 по 30 вересня 2000 року. Чилійське товариство нефрології, гіпертонії та трансплантації.
Експонент: Джай Радхакрішнан [1]
Приналежність:
[1] Нью-Йорксько-пресвітеріанська лікарня, Нью-Йорк, США
Цитування: Радхакрішнан Дж. Нефротоксичність та гіпертонія після трансплантації. Medwave 2001 р.; 1 (03): e1334 doi: 10.5867/medwave.2001.03.1334
Дата публікації: 01.03.2001
Коментарі (0)
Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо керівництво редакції вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані від когось конкретного або пропонує зміни в управлінні пацієнтами, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.
До цієї статті ще немає коментарів.
Щоб коментувати, потрібно увійти
Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних мереж.
Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.