Цей повний текст - відредагована та переглянута транскрипція конференції, даної в рамках XIV чилійського конгресу з остеології та мінерального обміну, що відбувся у Сантьяго з 20 по 22 квітня 2006 р. Захід був організований Чилійським товариством остеології та мінеральних речовин обмін речовин.
Наукове видання: Дра Марина Арріагада.
Баланс кальцію при вагітності та лактації
Зазвичай 1000 мг кальцію потрапляє всередину, 850 виводиться, а 150 всмоктується, але існує нульовий баланс між позаклітинною рідиною та кісткою, оскільки від 150 до 200 мг/добу виводиться нирками. Під час вагітності засвоюється більша кількість кальцію через вплив більш високого рівня 1,25 дигідроксивітаміну D; доросла людина засвоює з раціону близько 250 мг кальцію і виділяє 100 мг у травні соки; з іншого боку, під час вагітності всмоктується до 520 мг кальцію, а секретується лише 50. Однак кальциурія збільшується під час вагітності до 220 мг в середньому і є прохід до плаценти 250 мг/добу, незалежно від прийому кальцію, який виробляється особливо в третьому триместрі. Цей пасаж проти градієнта опосередковується петоргідом, пов’язаним з паратгормоном (PTHrP), який є медіатором злоякісної пухлинної гіперкальціємії і який на низьких рівнях бере участь у гомеостазі організму протягом усього життя, збільшуючись при вагітності, особливо на рівні плаценти та грудей, щоб сприяти проходженню кальцію проти градієнта.
Під час лактації кишкова абсорбція повертається до нормальних значень, а кальциурія зменшується, але в молоко переходить від 250 до 300 мг/день кальцію, незалежно від споживання кальцію. Цей факт міг би визначити негативний баланс кальцію, рівний -250 мг, між позаклітинною рідиною та кісткою, який би врівноважився і зрівнявся б до нуля, якби споживання кальцію зросло до 1250 мг/день замість 1000 мг/день. Рівень естрогенів зростає під час вагітності та зменшується в період лактації; тому жінки з багатоплідною вагітністю мають довший час високих естрогенів під час вагітності, а також довший час низьких рівнів під час грудного вигодовування. Сукупний вплив цих двох антагоністичних станів на кістки є суперечливим; У літературі є дослідження, проведені з денситометрією кісткової тканини (МЩКТ), в яких описано поліпшення, зменшення та відсутність змін цієї змінної, що викликало велику плутанину.
Під час вагітності матеріальний мінеральний гомеостаз пристосовується для доставки кальцію та фосфору до плода, дозволяючи відкласти в скелеті від 25 до 30 г кальцію, а в другій половині та останньому триместрі вагітності абсорбція та кальциурія збільшуються; з іншого боку, під час лактації кальциурія зменшується, що мало б захисний ефект, але для молока потрібно 250 мг/день кальцію, так що чиста потреба в кальції зростає. PTHrP є посередником підвищення рівня 1,25-дигідроксивітаміну D під час вагітності, тоді як рівень 25-гідроксивітаміну D не збільшується.
Вплив вагітності та лактації на кістковий відділ
Жінки часто бояться хворіти на остеопороз через багатодітність та годування їх груддю - проблема, яка була проаналізована в ряді досліджень. У скандинавському дослідженні, яке аналізувало вплив народження дітей та годування груддю на ризик переломів, було порівняно 1328 жінок із переломами стегна. проти 3300 контролів, з урахуванням індексу маси тіла; і було виявлено зниження ризику перелому стегна на 5% для кожної дитини, тому вони дійшли висновку, що паритет дещо зменшить ризик переломів у жінок, які не застосовували контрацептиви. В іншому дослідженні, починаючи з 1970 р., Було помічено, що кількість вагітностей була обернено пов'язана з шириною медулярної порожнини п'ясток, виміряною рентгенологічно, ніби кожна вагітність стимулювала формування ендостальної кістки і збільшувала товщину кістки кори; А в іншому дослідженні, починаючи з 1967 р., Було встановлено, що зовнішній діаметр стегнової кістки становив 31,1 мм у нульпарах і 32 мм у жінок, які мали дітей, тобто кора в них була товщі.
У численних епідеміологічних дослідженнях було відзначено, що МЩКТ однаковий у жінок, які мали дітей, як у тих, хто не мав, так і між тими, хто годував груддю та тими, хто не годував грудьми; проте дослідження SOF (Вивчення остеопоротичних переломів), який включав 9700 жінок, показав, що, хоча у бездітних жінок однаковий ризик переломів хребців та променевої кістки, ризик переломів стегна на 44% вищий, ніж у жінок, які мали дітей, незважаючи на те, що в обох групах МЩКТ був подібним. Крім того, кожна додаткова дитина знизила ризик переломів стегна, шиї та вертлюга на 9%, і в будь-якому регіоні не було відмінностей у МЩКТ, тому автори роблять висновок, що наявність дітей запобігає перелому стегна за допомогою незалежних механізмів МЩКТ.
Визначити довжину кісток неможливо, але площа шийки стегнової кістки можна розрахувати за денситометричним зображенням, на якому надруковано вміст, площа та щільність. Площа - це множення ширини на 1,5, це константа; діливши площу на 1,5, отримуємо ширину шийки стегнової кістки. Так, була зроблена спроба співвіднести ширину шиї з кількістю дітей, віком, зростом, вагою та індексом маси тіла у 60 пацієнтів; Пацієнти цього дослідження мали в середньому 2 дітей віком 57 років, 157 см заввишки та 69 кг ваги. За допомогою цього методу ширина шийки стегнової кістки корелювала лише зі змінною висотою, не було виявлено зв'язку з кількістю дітей.
Існує небагато опублікованих досліджень про взаємозв'язок між остеопорозом на пізніх термінах вагітності та лактації та переломами хребців або стегна. Патофізіологія незрозуміла, вважається, що пацієнти мають низьку кісткову масу, або генетичну, або придбану, і що перебільшена втрата трабекулярної кісткової маси призводить до переломів.
Описано чотири типи остеопорозу, пов'язаних з вагітністю та годуванням груддю:
- ідіопатична вагітність;
- минуще стегно при вагітності;
- поперековий відділ після вагітності або пов’язаний з лактацією;
- та медикаментозний остеопороз.
Ідіопатична вагітність зустрічається дуже рідко; спостерігається у другому або третьому триместрі з переломами, болем у периартикулярній паховій області та збільшенням суглобової рідини на МРТ; причина невідома, але ходили припущення щодо ішемії або зміни вен, оскільки жінка перебуває в стані спокою; вона одужує в післяпологовому періоді. Остеопороз, що описується як поперековий після вагітності або пов’язаний з лактацією, виникає у безпосередній післяпологовий період і вражає осьовий скелет; переломи хребців трапляються с оборот збільшено, тому його лікували антирезорбтивами, але невідомо, чи воно самообмежене. У дослідженні у пацієнтів з високим споживанням кальцію це було пов'язано зі зменшенням МЩКТ, коли грудне вигодовування тривало більше шести місяців; це класичне дослідження показало, що жінки втратили МЩКТ, якщо довго годували грудьми; пік Це сталося через шість місяців і відновилось через рік, втрата кальцію в хребті та шийці стегна та відновлення в хребті через рік, але не повністю в стегні. Це було досить вивчено у дорослих жінок.
У шведському дослідженні жінок з багатоплідною вагітністю та грудним вигодовуванням порівнювали з жінками з невеликою кількістю вагітностей, і однаковий МЩКТ спостерігався у всіх регіонах, незалежно від кількості вагітностей. Тривалість грудного вигодовування також не корелювала з МЩКТ, і було зроблено висновок, що ні екстенсивне грудне вигодовування, ні багатоплідна вагітність не є факторами ризику низької МЩКТ. Інші автори показали, що щільність хребта вища у жінок на півтора року пологів, порівняно з вихідними показниками після пологів, як із грудним вигодовуванням, так і без нього; навіть ті, хто годував грудьми, мали б більш високу МЩКТ. Полатті та Патон виявили більш високий показник МЩКТ у жінок, які мали дітей, порівняно з жінками, що народили народження, і більший показник МЩКТ у тих, хто годував грудьми (1, 2). Вміст мінеральних речовин у кістках у всьому скелеті також зменшується і не відновлюється через рік, але ці дані описані лише у дорослих.
Вплив вагітності та лактації на підлітків
Наша група оцінила ефект грудного вигодовування у підлітків - віку, в якому він ще не досяг. пік кісткової маси у групі з 23 жінок віком від 16 років, які взяли на себе годування груддю протягом одного року (якщо ні, то їх виключили з дослідження) і за якими проходили подальші спостереження, при дослідженні МЩКТ через 15 днів 3, 6 та 12 місяців. BMD надав звіт у колонці, загальний звіт про тіло та кількість жирової маси у відсотках та у кілограмах. 4 дівчатам було чотирнадцять, 10 - п’ятнадцять і 9 - шістнадцять. Результати показали, що середнє споживання кальцію було низьким, 662 мг, і з часом воно знижувалось, оскільки підлітки споживали молоко під час вагітності, але після пологів вони вважали, що мета вже досягнута, а не я міг переконати їх продовжувати споживаючи молочні продукти. Значення 100% було довільно присвоєно початковій МЩКТ, і незначне зменшення поперекового відділу хребта було виявлено через три місяці, але збільшилось через рік; через три і шість місяців спостерігалося зменшення шийки стегна, стегна та всього скелета, а відновлення відбулось через дванадцять місяців. Таким чином, ці підлітки відновили МЩКТ через рік і хребет збільшився.
Щодо складу тіла, то жирову масу вимірювали за допомогою DEXA (двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія) або зі складками, і було встановлено, що, як описано, дівчата-підлітки втрачали багато жиру під час годування груддю, тоді як худорлява маса залишалася постійною і більшість втрачала вагу. Жирова маса втрачалася не тільки в тулубі та ногах, але і в руках. Гомеостаз визначає накопичення жиру під час вагітності, особливо в області стегнової кішки, щоб мати достатню кількість жирових відкладень для вироблення молока під час лактації, але молоді жінки також втрачали жирову масу з рук. z-оцінка продемонстрував значну розподіленість дівчат у безпосередній післяпологовий період; деякі були в межах норми, а в інших, можливо через соціально-екологічні чи генетичні причини, знизилася МЩКТ. Цілком можливо, що вони не втрачали МЩКТ у перші місяці і отримували її щороку через перебування в набирати вік кісткової маси: оскільки вони все ще не досягали пік, трабекулярна кісткова маса була збережена. Різницю з стегнами можна пояснити різною часткою трабекулярної та кортикальної тканин.
Порівнюючи нормальні значення за віком, які приносить Місячний денситометр, зі значеннями досліджуваних підлітків, було виявлено, що ті, хто 14, 15 та 16 років втратили та отримали МЩКТ; тобто вагітність у підлітковому віці перериває збільшення МЩКТ, але згодом вони продовжують наростати. Питання в тому, досягнуть вони того значення, яке вони мали генетично, чи ні? Якщо вони знову завагітніють, чи втрачають вони шанс на перемогу пізніше? З цих 23 підлітків 3 знову вагітні і можуть втратити можливість збільшити МЩКТ. Висновки дослідження полягали в тому, що у підлітків МЩКТ хребта не зменшується при грудному вигодовуванні і в дванадцять місяців вона перевищує вихідний рівень; у шийці стегна загальний стегно та весь скелет зменшуються та відновлюються через рік, незважаючи на низьке споживання кальцію. Триває ще одне дослідження, в якому додається більше кальцію. М'ясна маса залишається незмінною, а жир значно зменшується протягом дванадцяти місяців; він втрачається в тулубі, руках і ногах, що не впливає на відновлення кісткової маси.
На закінчення, коли пацієнт запитує нас: «У мене було кілька дітей, і я годував їх усіх грудьми. Чи ризикую я остеопорозом? ", ми повинні відповісти: "Не так, пані. Було показано, що ні багатодітність, ні годування груддю не схильні до остеопорозу ".