нетримання

Нетримання сечі виникає в будь-якому віці, в середньому у кожної четвертої жінки та кожного десятого чоловіка. При диференціальній діагностиці стресове нетримання сечі слід відрізняти від невідкладних та діагностованих захворювань тазового дна, уретри та нервової системи. Лікування нетримання сечі є консервативним, медикаментозним та хірургічним. Відповідно до діючих процедур Європейського урологічного товариства, діагностика та лікування нетримання сечі поділяються на основні та вдосконалені діагностичні та терапевтичні процедури.

Значення слова нестриманість виражає стриманість або нездатність стримуватися. Нетримання сечі в минулому визначалося різними описами. Визначення використовували для визначення витоку сечі за часом та місцем походження. В оригінальному визначенні Міжнародного товариства з питань континенту (ICS) згадувалося про мимовільне витікання сечі, що може бути об'єктивно доведено та викликає соціальні або гігієнічні проблеми (1). На відміну від цього визначення проводились епідеміологічні дослідження, які вимагали точного визначення часового обмеження та частоти витоку сечі. Різні епідеміологічні результати були результатом різних описів витоків сечі (2). Логічне та достовірне визначення нетримання сечі важливо для порівняння епідеміологічних, діагностичних та терапевтичних процедур. В даний час воно визначає нетримання сечі як мимовільне витікання сечі. Таке розуміння відносить нетримання сечі до групи дисфункцій нижніх сечовивідних шляхів. Дисфункції спричиняють широкий спектр симптомів нижніх сечовивідних шляхів, і тому ICS повідомляє про класифікацію нетримання сечі за суб’єктивними проявами, об’єктивними симптомами та діагностичними умовами (1).

Поширеність нетримання сечі (UI)

Згідно з метааналізом епідеміологічних досліджень, поширеність ШІ у молодих жінок становила 5-16%, у середньому віці 14-41% та у старшому віці 4,5-44%. Середня поширеність жіночого ШІ спостерігається в діапазоні від 20 до 30% (графік 1) (2). Згідно з першим епідеміологічним дослідженням жіночого ШІ, поширеність становила 25%. Згідно з цим дослідженням, у Словаччині проживає 530 000 нестримних жінок, з них 160 000 жінок з помірним та важким ШІ, 220 000 жінок не користуються ніякими допоміжними засобами, але 180 000 жінок використовують щонайменше 1 прокладку або пелюшку на день. При розрахунковому споживанні протягом 1 року, у Словаччині слід споживати щонайменше 60 мільйонів прокладок або підгузників. Поширеність термінового ШІ досягла 10%, а поширеність ШІ серед молодих жінок у Словаччині досягла 14% (діаграма 2) (4, 5, 6).

Епідеміологія ШІ у чоловіків недостатньо відома і спостерігається на значно нижчих рівнях, ніж у жінок. Різна захворюваність пов’язана з анатомічним розташуванням нижніх сечових шляхів та захворюваннями простати. Поширеність ШІ серед чоловіків становить від 1 до 39%. Наявні дані підтверджують, що середня поширеність ШІ зустрічається від 5 до 11%. Цей великий масштаб пов'язаний з різноманітним визначенням ШІ за часом та різною частотою витоків. У чоловіків старшого віку місячна форма ШІ зустрічається у 17% випадків, але добова форма ШІ у 4% випадків (7).

Фактори ризику нетримання сечі

Метод народження, вага плоду, а також тривалість пологів мають значний вплив на розвиток ШІ у жінок (8). Гістеректомія підвищує ризик розвитку ШІ, особливо у жінок старшого віку, навпаки, у жінок молодшого віку ризик ШІ не відрізнявся від решти населення. Інші фактори ризику включають вік, особливо у старінні жінок. Вплив віку особливо важливий при розвитку термінового нетримання. Ожиріння, виміряне за допомогою ІМТ (індексу маси тіла), трохи збільшило ризик розвитку ШІ. Інші фактори ризику ШІ включають інфекцію сечовивідних шляхів та нетримання калу (9).

Клінічна картина

Нетримання сечі поділяється на уретральне та екстрауретральне. ШІ уретри поділяється на кілька видів: стресовий, терміновий, змішаний та переповнення. Усі типи слід характеризувати відповідно до симптомів, доказів та причин. Екстрауретральний інтерфейс викликаний несправністю сечовивідних шляхів. Утворюються нориці, які взаємодіють між піхвою та сечоводом, сечовим міхуром або уретрою (1, 3, 9).

Стрес UI - це мимовільне витікання сечі під час навантажень, чхання чи кашлю. Стресовий інтерфейс викликаний гіпермобільністю уретри та дисфункцією тварин. Гіпермобільність зустрічається лише у жінок. Через гіпермобільність уретра відкрита з різким підвищенням внутрішньочеревного тиску. Другою причиною стресового ШІ є порушення функції сфінктера уретри. Це обумовлено повторними операціями на ШІ, радикальними операціями в області малого тазу (урологічними, гінекологічними, хірургічними), травмами органів малого тазу та сечовивідних шляхів, нервовими захворюваннями, поширеними раковими захворюваннями та променевою терапією. Пошкодження тварин відбувається переважно у чоловіків після радикальної простатектомії (1, 3, 9).

Терміновий інтерфейс позначається як гіперактивний сечовий міхур (OAB). Цей тип викликається переважно ідіопатично, але також вдруге при субвезикальній обструкції (доброякісна гіперплазія передміхурової залози, рак передміхурової залози, стриктури уретри, склероз шийки сечового міхура у чоловіків, стеноз уретри або випадання статевих органів, хірургічне втручання у жінок). Поєднання стресу та невідкладного ШІ створює змішаний тип ШІ (1, 3, 9).

Відображувальний інтерфейс викликається нервовими захворюваннями, що спричиняють підвищену дратівливість мікційного рефлексу. При рефлекторному миченні та подальшому рефлекторному нетриманні виникає періодичне та некоординоване сечовипускання. Деякі пацієнти страждають на хронічну ниркову недостатність і згодом потребують лікування діалізом (1, 3, 9).

Гоночне нетримання виникає при порушенні скоротливості сечового міхура. Причини - пошкодження іннервації після операцій на малому тазу, діабетична нейропатія, хронічна затримка сечі при захворюваннях передміхурової залози (доброякісна гіперплазія або рак передміхурової залози), препарати, що впливають на нижні сечовивідні шляхи (діуретики, психотропні препарати, альфа-міметики, епідуральне знеболення), захворювання уретри ( уретра) стенози, стани після операції проти нетримання сечі, пухлини) або первинне ураження скоротливості сечового міхура (1, 3, 9).

Клінічні вказівки щодо діагностики та лікування нетримання сечі

Базова оцінка нетримання сечі у жінок
Нетримання сечі у жінок поділяється на ускладнене і неускладнене. Складна форма означає, що користувальницький інтерфейс виникає одночасно з одним або кількома ускладнюючими факторами. Основними ускладнюючими факторами є біль, гематурія, рецидивуюча інфекція сечовивідних шляхів, симптоми сечовипускання, значне випадання органів малого тазу, нетримання сечі тазової актинотерапії, радикальна хірургічна операція на малому тазу, попередня операція з нетримання сечі, підозра на фістулу. Ця форма інтерфейсу призначена для спеціалізованих процедур. Ускладнена форма означає витікання сечі під час фізичних навантажень (стрес UI), під час терміновості (терміновий UI) і в обох випадках разом (змішаний UI). Анамнестичне обстеження слід доповнити оцінкою симптомів за допомогою анкети та щоденника сечовипускання. Фізичний огляд зосереджений на огляді піхви, прямої кишки та тазового дна. Жінок просять кашляти і штовхати черевну стінку, щоб експерт міг виявити витік сечі з уретри. У наступній частині обстеження жінки активно скорочують м’язи тазового дна. Це дає можливість оцінити скоротливість і одночасно активно втручатися в реабілітацію тазового дна.

Для лікування ШІ застосовуються поведінкові процедури (зниження кофеїну, зменшення ваги при ожирінні), реабілітаційні процедури (скорочення тазового дна, тренування сечового міхура), медикаментозні процедури (антихолінергічні засоби, бета3-міметики, дулоксетин). Лікування орієнтоване на найважчий симптом інтерфейсу та повторно оцінюється через 8-12 тижнів. Невдача лікування згідно з базовою оцінкою показана для спеціалізованих процедур (рис. 1) (3, 9).

Спеціалізована оцінка нетримання сечі у жінок
Жінки з ускладненими формами потребують цитологічного дослідження сечі, уродинамічного дослідження, цистоскопії та візуалізації нижніх та верхніх сечових шляхів. У разі патологічної знахідки це лікується причинно відповідно до встановленого діагнозу або діагнозів. Якщо аналізи не мають патологічних знахідок, лікування продовжують методами, показаними в спеціалізованому оцінюванні. Жінки з неускладненою формою після відмови від базових процедур вимагають уродинамічного обстеження та методів візуалізації нижніх сечових шляхів. Лікування стресового нетримання сечі означає хірургічну стабілізацію уретровезикального з’єднання при гіпермобільності уретри (субуретральні смужки) або збільшення сфінктера уретри при недостатності спинного мозку (фасціальні петлі, штучний сфінктер). Термінове нетримання сечі лікується нейромодуляцією, інтравезикальним застосуванням ботулотоксину або збільшенням сечового міхура. У пацієнтів з розладом спорожнення інтерфейсу користувача спостерігається гіпоактивність детрузора або субвезикальна обструкція (стеноз уретри або пролапс тазових органів). Лікування обструкції означає корекцію випадіння або стенозу уретри, лікування гіпоактивності тварин вимагає чистої періодичної катетеризації або нейромодуляції за допомогою нейростимулятора (рис. 2) (3, 9).

Основне лікування нетримання сечі у чоловіків використовує поведінкові, медикаментозні та реабілітаційні процедури. Післякапельне капання вимагає контролю скорочення тазового дна або ручного стиснення бульбарної уретри для спорожнення уретри після сечовипускання. Інші форми нетримання сечі вимагають зміни способу життя, реабілітації тазового дна після простатектомії, тренування сечовипускання та тренування сечового міхура, антихолінергічного лікування у чоловіків без значної залишкової сечі, альфа-адреноблокаторів у чоловіків із підозрою на субвезикальну обструкцію. Рекомендується лікувати найтяжчий прояв нетримання сечі (якщо переважає невідкладна форма, лікується невідкладне нетримання сечі). Якщо лікування не є ефективним через 8-12 тижнів, спеціалізовані процедури продовжують (рис.3) (3, 9).

Спеціалізована оцінка нетримання сечі у чоловіків
Чоловіки з ускладненими формами потребують цитологічного дослідження сечі, цистоскопії та візуалізації нижніх та верхніх сечовивідних шляхів та уродинамічного дослідження. У разі патологічної знахідки це лікується причинно відповідно до встановленого діагнозу або діагнозів. Якщо аналізи не мають патологічних знахідок, лікування продовжують методами, показаними в спеціалізованому оцінюванні. Чоловіки з неускладненою формою потребують уродинамічних та візуалізаційних досліджень нижніх сечових шляхів після відмови від базових процедур. Існує дві групи пацієнтів: пацієнти з постпростатектомією (ISD) та пацієнти з терміновим нетриманням сечі. Уродинамічне обстеження виявляє субвезикальну обструкцію, внутрішню недостатність уретральних тварин (ІСД) у стресовій формі та гіперактивність детрузора при невідкладній формі нетримання сечі.

Невдача основних терапевтичних процедур супроводжується хірургічним лікуванням стресового нетримання сечі. Недостатність сфінктера уретри коригується шляхом імплантації штучного сфінктера або субуретральної стрічки. Ідіопатична гіперактивність детрузора з нестримним утриманням без субвезикальної обструкції показана для нейромодуляції нейростимулятором, інтравезикального застосування ботулотоксину або збільшення сечового міхура. Детрузивність детрузора при нетриманні сечі від хронічної затримки регулюється чистою періодичною катетеризацією. Субвезикальна обструкція при нетриманні сечі в першу чергу показана для хірургічного лікування обструкції, в якості альтернативи можуть застосовуватися альфа-адреноблокатори та інгібітори 5-альфа-редуктази. Якщо обструкція незначна, додавання антихолінергіків до комбінованої терапії полегшує позиви до нетримання сечі. Спеціалізовані процедури також регулюють функцію верхніх сечових шляхів та нирок при субвезикальній обструкції (Рисунок 4) (3, 9).

Висновок

Нетримання сечі - одне із захворювань, яке створює серйозну медичну, соціальну та економічну проблему. Згідно з сучасними знаннями доказової медицини, можна терапевтично впливати на всі види нетримання і у багатьох випадках успішно їх вилікувати. Інтерес до нових терапевтичних процедур створив у світі умови для створення організацій, які створили освітні програми та дали можливість створити спеціалізовані центри. У Словацькій Республіці також зростає інтерес до діагностики та лікування нетримання, що підтверджує розвиток клінічних та амбулаторних установ. Точний діагноз, як правило, вважається вирішальним для вказівки належного лікувального лікування. Докази клінічних випробувань це чітко підтвердили, оскільки діагностика та лікування нетримання сечі можуть бути надійними, але для цього потрібні фахівці в клінічних центрах. Належна освіта допоможе розширити кількість цих робочих місць та покращити догляд за неконтинентними пацієнтами у Словаччині.