, MD, MPH,

  • Клініка Клівленда

огляд

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (2)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (2)
  • Відео (0)

Васкуліт - це запалення судин, яке часто супроводжується ішемією, некрозом та запаленням органів. Васкуліт може вражати всі кровоносні судини - артерії, артеріоли, вени, венули або капіляри. Клінічні прояви різних захворювань на васкуліт різноманітні і залежать від розміру та розташування уражених судин, ступеня ураження органів, ступеня та характеру запалення.

Етіологія

Васкуліт може бути

первинний васкуліт не має відомої причини.

вторинний васкуліт може бути спровоковано інфекцією, наркотиком або токсином, або як частина іншого запального стану або раку.

Патофізіологія

Гістологічний опис уражених судин повинен включати наступне:

Опис пошкодження стінки судини (наприклад, тип і місце запального інфільтрату, ступінь та тип пошкодження, наявність або відсутність фібриноїдного некрозу)

Опис лікувальних реакцій (наприклад, гіпертрофія інтими, фіброз)

Деякі особливості (наприклад, переважання запальних клітин, локалізація запалення) свідчать про конкретні васкулітичні процеси і можуть допомогти в діагностиці (див. Гістологічні дані, що спрямовують на діагностику васкулітних захворювань). Наприклад, при багатьох гострих травмах переважаючими запальними клітинами є поліморфно-ядерні лейкоцити; при хронічних ураженнях переважають лімфоцити.

Запалення може бути сегментарним або вражати всю судину. У місцях запалення є різний ступінь клітинного запалення та некрозу або рубцювання в одному або декількох шарах судинної стінки. Запалення середини м’язової артерії має тенденцію руйнувати внутрішню еластичну пластинку. Деякі форми васкуліту характеризуються гігантськими клітинами в стінці судини. При деяких васкулітних розладах, таких як гранулематоз з поліангіїтом або хвороба Кавасакі, запалення судини (справжній васкуліт) є лише частиною патофізіології, і переважне запалення паренхіми характерне для певних органів.

Лейкоцитокластичний васкуліт - це гістопатологічний термін, що використовується для опису знахідок у дрібних судинах із васкулітом. Мається на увазі розпад запальних клітин, які залишають дрібні ядерні фрагменти (ядерні залишки) у судинах та навколо них. Запалення трансмуральне, а не гранулематозне. Спочатку переважають поліморфно-ядерні лейкоцити; потім лімфоцити. Вирішення запалення має тенденцію до фіброзу та гіпертрофії інтими. Гіпертрофія інтими або вторинне утворення згустків може звузити просвіт судини і спричинити ішемію або некроз тканин.

Гістологічні дані, що спрямовують на діагностику васкулітичних захворювань

Переважає ненекротизуючий запальний гранулематозний інфільтрат з лімфоцитами, макрофагами та багатоядерними гігантськими клітинами

Первинний ангіт центральної нервової системи (певні типи)

Фібриноїдний судинний некроз судинної стінки зі змішаним інфільтратом, що складається з різних комбінацій лейкоцитів і лімфоцитів

Імунний комплекс, асоційований васкуліт

Депозити IgA *

Мала або повна відсутність імуноглобулінів та відкладення комплементу на судинних стінках *, †

* Ці дані виявляються за допомогою імунофлуоресцентного фарбування.

† Стани з цими характеристиками називаються пауцимунними васкулітичними станами.

GEPA = еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом; ГПД = гранулематоз з поліангіїтом; PAM = мікроскопічний поліангіїт.

Класифікація

Васкулітні стани можна класифікувати за розміром судини, де переважно страждають. Однак часто існує перекриття (див. Класифікація васкулітних хвороб).

Класифікація судинних захворювань

Розмір переважно уражених судин

Ознаки та симптоми

Культивація кінцівки

Різниця в артеріальному тиску або нерівномірний або відсутність пульсу в кінцівках

Ішемічні симптоми в центральній нервовій системі (наприклад, інсульт)

Симптоми інфаркту тканин в уражених органах, такі як

Нерви: мультиплекс мононейропатії (мультиплекс мононевриту)

Шлунково-кишковий тракт: брижова ішемія

Нирки: гіпертонія недавнього початку (за участю ниркової артерії)

Шкіра: виразки, вузлики та живий ретикулярний вузол

Симптоми інфаркту тканин в уражених органах, схожі на ураження серединних судин, за винятком, ймовірно, пурпурових уражень шкіри:

У нирках: гломерулонефрит

Ознаки та симптоми

Розмір уражених судин допомагає визначити клінічний стан (див. Класифікацію васкулітних хвороб).

Незалежно від розміру уражених судин, пацієнти можуть мати ознаки та симптоми системного запалення (наприклад, лихоманка, нічне потовиділення, астенія, анорексія, втрата ваги, артралгія, артрит). Деякі прояви можуть загрожувати життю або ураженому органу, і вимагають негайного лікування:

Малі та середні васкуліти зазвичай проявляються ураженнями шкіри, такими як пальпується пурпура, кропив'янка, виразки, livedo reticularis та вузлики.

Діагностика

Потрібно провести базові лабораторні дослідження, щоб виявити запалення або порушення функції органів (наприклад, загальний аналіз крові, седиментація еритроцитів або С-реактивний білок, рівень альбуміну та загального білка в сироватці крові, GOT та GPT, азот сечовини та креатинін, аналіз сечі). процес захворювання

Лабораторні тести для визначення типу васкуліту (наприклад, антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла [ANCA]), запропоновані на основі клінічної оцінки

Лабораторні тести та візуалізаційні дослідження, які можуть допомогти визначити причину васкуліту (наприклад, кріоглобуліни, вірусний гепатит) та ступінь ураженості органів.

Слід запідозрити системний васкуліт у пацієнтів із наступними симптомами:

Симптоми або ознаки, що свідчать про васкуліт (наприклад, тимчасовий головний біль і кульгавість щелепи, що свідчить про гігантсько-клітинний артеріїт)

Ішемічні прояви (наприклад, ішемічний інсульт, кульгавість кінцівок, мезентеріальна ішемія) не пропорційно факторам ризику пацієнта для розвитку артеріосклерозу

Незрозуміле поєднання симптомів, що відповідають васкуліту більш ніж в одному органі (наприклад, гіпертонія, міалгія, кровохаркання), особливо за наявності симптомів системного захворювання

Первинні судинні захворювання діагностуються за наявністю характерних симптомів, фізичних даних, сумісних лабораторних результатів та після виключення інших причин (вторинний васкуліт). По можливості слід проводити гістологічне обстеження, яке може підтвердити діагностику певної васкулітичної хвороби (див. Гістологічні дані, що спрямовують на діагностику васкулітних захворювань). Клінічні дані визначають диференціальний діагноз і, отже, прямі лабораторні дослідження.

Найбільш поширені лабораторні тести дають результати, які не є конкретними; однак результати часто можуть підтвердити діагноз, визначити місце та ступінь ураження органів або запропонувати альтернативні діагнози. Дослідження, що підлягають проведенню, включають загальний аналіз крові, седиментацію еритроцитів або С-реактивний білок, сироватковий альбумін і загальну концентрацію білка, GPT та GOT. У пацієнтів часто спостерігається підвищена седиментація еритроцитів або С-реактивний білок, анемія внаслідок хронічного запалення, підвищений рівень тромбоцитів і низький рівень сироваткового альбуміну. Дослідження свіжої сечі слід проводити для виявлення присутності еритроцитів, еритроцитів та білків для виявлення ураження нирок. Необхідно контролювати концентрацію креатиніну в сироватці крові. Лейкопенія та тромбоцитопенія не є типовими для первинного васкуліту і пропонують альтернативний діагноз.

Виявлення ANCA може підтримати діагностику гранулематозу з поліангіїтом (GPA), еозинофільного гранулематозу з поліангіїтом (EGPA) або мікроскопічного поліангіїту (іноді званого спільно ANCA-асоційованим васкулітом). Стандартні дослідження для ANCA включають імунофлуоресцентне фарбування та імуноферментний аналіз (ІФА). Імунофлуоресцентне фарбування нейтрофілів, фіксованих етанолом, може виявити цитоплазматичний малюнок c-ANCA або перинуклеарний малюнок p-ANCA. Потім ІФА використовується для пошуку специфічних антитіл проти основних аутоантигенів: протеїнази-3 (PR3), яка продукує модель фарбування c-ANCA, або мієлопероксидази (MPO), яка утворює картину фарбування p-ANCA, виявлену у нейтрофілах, фіксованих етанолом. . Оскільки васкуліт, асоційований з ANCA, зустрічається рідко, а тест ANCA не є цілком специфічним, його слід застосовувати лише тоді, коли є помірно висока ймовірність цього захворювання.

Інші корисні лабораторні тести включають серологічні тести на гепатит В і С, електрофорез білків сироватки та сечі, антинуклеарні антитіла та витяжну панель ядерного антигену, дослідження кріоглобуліну та рівні комплементу. Рівні комплементу можуть бути низькими при вірусних васкулітах, кріоглобулінемічних васкулітах, лімфопроліферативних розладах або васкулітах, вторинних до інших аутоімунних захворювань.

Решта досліджень визначаються відповідно до клініки. Якщо клінічні ознаки вказують на це, слід зробити рентгенографію органів грудної клітки для пошуку інфільтратів, хоча може бути необхідна неконтрастна КТ грудної клітки високої роздільної здатності для виявлення незначних знахідок, таких як невеликі вузлики або порожнини. Дифузний двосторонній інфільтрат передбачає альвеолярний крововилив, який вимагає негайної діагностики та лікування. Можуть знадобитися інші дослідження зображень. Наприклад, МРТ-ангіографія великих судин та аорти допомагає у діагностиці та моніторингу уражених судин. Якщо симптоми та обстеження припускають нейроптію, електроміограма може бути корисною.

Оскільки васкулітні захворювання рідкісні, і лікування може мати серйозні негативні наслідки, для підтвердження діагнозу, коли це можливо, слід робити біопсію тканини. Клінічні дані свідчать про найкраще місце біопсії. Результати біопсії, швидше за все, будуть позитивними, якщо її взяти з уражених тканин, таких як легені, шкіра та тканини нирок. Навряд чи позитивні результати будуть отримані при сліпій біопсії органів без клінічних проявів або лабораторних ознак, що свідчать про захворювання.

Лікування

Індукція ремісії небезпечного для життя або органу васкуліту кортикостероїдами та часто циклофосфамідом або ритуксимабом

Індукція ремісії при менш важких формах васкуліту за допомогою менш потужних кортикостероїдів та імунодепресантів (наприклад, метотрексату, азатіоприну, мофетилу мікофенолату) або ритуксимабу .

Підтримка ремісії метотрексатом, азатіоприном або ритуксимабом та зниження рівня кортикостероїдів

Лікування васкуліту залежить від етіології, типу васкуліту, ступеня та тяжкості захворювання. При вторинних васкулітних захворюваннях часто допомагає усунення причини (наприклад, інфекції, наркотиків, раку).

При первинному васкуліті метою лікування є стимулювання та підтримка ремісії. Цитотоксичні імунодепресанти та високі дози кортикостероїдів застосовуються протягом 3 - 6 місяців до настання ремісії або до зниження активності захворювання до прийнятного рівня. Тривалість ремісії важко передбачити і може залежати від типу васкуліту. У багатьох пацієнтів підтримка ремісії вимагає продовження імунодепресивної терапії як з кортикостероїдами, так і без них. У цей період метою є усунення або зменшення дози кортикостероїдів та використання менш потужних (і менш токсичних) імунодепресантів, якщо це необхідно.

У всіх пацієнтів, які отримують імунодепресанти, слід спостерігати за умовно-патогенними та іншими інфекціями. Слід провести тести на виявлення туберкульозу та гепатиту В, які можна відновити за допомогою деяких імуносупресивних методів лікування. Слід розглянути можливість профілактики Pneumocystis jirovecii для пацієнтів, які отримують потужну або тривалу імунодепресивну терапію.

Індукція ремісії

При менш важких формах васкуліту можна застосовувати низькі дози кортикостероїдів та менш потужні імунодепресанти (наприклад, метотрексат, азатіоприн, мофетил мікофенолат).

Швидко прогресуючий важкий васкуліт, який порушує життя або цілісність органів (наприклад, викликаючи альвеолярні крововиливи, швидко прогресуючий гломерулонефрит або мезентеріальну ішемію), є невідкладною медичною допомогою, яка вимагає негайної госпіталізації та лікування. Типове лікування складається з:

Кортикостероїди: часто призначаються високі дози кортикостероїдів (їх також називають імпульсними кортикостероїдами). Конкретні ліки та дози повинні бути індивідуальні. Наприклад, метилпреднізолон 15 мг/кг або 1 г внутрішньовенно один раз на день протягом 3 днів, потім оральний преднізон або метилпреднізолон 1 мг/кг (або, якщо пацієнта госпіталізують, іноді вводять внутрішньовенно) 1 раз на день приблизно тижнів. Потім дозу повільно знижують, відповідно до толерантності, на 10 мг на тиждень до 40 мг/день, на 5 мг кожні 2 тижні до 20 мг/день, на 2,5 мг кожні 2 тижні до 10 мг/день, потім зменшуйте дозу до агент призупинено. Можливо, доведеться змінити цю схему, якщо пацієнт не покращується або рецидив.

Циклофосфамід: доза 2 мг/кг перорально один раз на день рекомендується протягом принаймні 3 місяців або до досягнення ремісії. Слід контролювати кількість білих кров’яних тілець і коригувати дозу, щоб уникнути лейкопенії. (Підтримуйте рівень лейкоцитів на рівні> 3500/мкл [> 3,5 х 10 9/л]). В якості альтернативи іноді застосовують внутрішньовенний режим циклофосфаміду від 0,5 до 1 г/м 2 з інтервалом у 2–4 тижні. Дозу слід зменшити пацієнтам із тяжкою нирковою недостатністю і часто контролювати кількість лейкоцитів. Пацієнти, які отримують високі дози кортикостероїдів, зокрема циклофосфаміду, також повинні проходити профілактичне лікування проти нього. Pneumocystis jirovecii.

Месна: його змішують з внутрішньовенним введенням циклофосфаміду для зв’язування акролеїну, продукту розпаду циклофосфаміду, який токсичний для епітелію сечового міхура і може спричинити геморагічний цистит і, іноді, перехідно-клітинний рак сечового міхура. Тривале застосування циклофосфаміду збільшує ризик раку сечового міхура. На кожен міліграм циклофосфаміду додають один міліграм Месни. Повторна гематурія, особливо без дисморфічних зліпків та еритроцитів, вимагає термінового урологічного обстеження. Для виключення раку слід робити цистоскопію та візуалізацію нирок.

Ритуксимаб: Показано, що ритуксимаб, моноклональне антитіло проти CD20, що вбиває В-клітини, не поступається циклофосфаміду в індукуванні ремісії важкого васкуліту, асоційованого з АНСА. Доза ритуксимабу становить 375 мг/м 2 в/в один раз на тиждень протягом 4 тижнів. Часто застосовуваний альтернативний режим складається з двох інфузій по 1000 мг, що даються з інтервалом у 2 тижні.

Підтримка ремісії

Кортикостероїди зменшуються до тих пір, поки їх не призупинять, або до мінімальної дози, необхідної для підтримки ремісії. При деяких формах васкуліту (що більш чітко продемонстровано при хворобі, асоційованій з АНСА), циклофосфамід замінюють метотрексатом (з фолієвою кислотою) або азатіоприном один раз на день, які мають менше побічних ефектів. Внутрішньовенний ритуксимаб також може періодично застосовуватися для підтримання ремісії, але оптимальне дозування чітко не встановлено. Тривалість цього лікування коливається від одного до декількох років, залежно від пацієнта, конкретного діагнозу та схильності до рецидивів. У пацієнтів з частими рецидивами може знадобитися продовжувати імунодепресанти протягом усього життя.

Тривале застосування кортикостероїдів може мати значні негативні наслідки. Пацієнти, які приймають ≥ 7,5 мг преднізону на день або еквівалентних доз інших кортикостероїдів, повинні отримувати добавки кальцію та вітаміну D та бісфосфонати для запобігання або мінімізації остеопорозу; потрібно контролювати щільність кісткової тканини.

Ключові поняття

Васкуліт може бути первинним розладом або вторинним по відношенню до інших причин.

Клінічні прояви можуть мати системний або органний характер, залежно від впливу судин.

Васкуліт, як правило, вражає малі, середні або великі судини, кожен з яких має певні закономірності органічного залучення.

Для визначення причини васкуліту (включаючи такі стани, як інфекції та рак), ступеня ураженості органів та стадії захворювання слід проводити аналізи крові, візуалізаційні дослідження та біопсію тканини, якщо це показано.

Лікування кортикостероїдами та імунодепресантами.

Вирішення підвищених ризиків інфекції та остеопорозу, спричинених лікуванням васкуліту, подальшими та/або профілактичними процедурами.