операція

  • реферат
  • мета:
  • Вивчати дизайн:
  • результати:
  • висновок:
  • вступ
  • Пацієнти та матеріали
  • Випадок 1
  • Випадок 2
  • обговорення
  • Конфлікт інтересів

реферат

Дослідити ведення первинного гіперпаратиреозу у вагітних з акцентом на застосуванні передопераційних процедур локалізації та малоінвазивних операцій на паращитовидних залозах під час вагітності.

Вивчати дизайн:

Ми представляємо клінічний перебіг двох вагітних із важкою гіперкальціємією внаслідок первинного гіперпаратиреозу та огляд літератури.

результати:

Первинний гіперпаратиреоз у вагітних пов’язаний з високою поширеністю ускладнень у матері та новонароджених. У жінок з важкою гіперкальціємією хірургія паращитовидної залози зменшує захворюваність плода та матері під час вагітності. Передопераційна локалізація аденоми паращитовидної залози під час вагітності залишається складною. У деяких випадках аспірація вузлів із підозрою на паратиреоїдну аденому при вимірюванні паратиреоїдного гормону (ПТГ) від аспірату може виявити аденому і дозволити хірургу виконати малоінвазивну паратиреоїдектомію.

висновок:

Локалізація підозри на аденому паращитоподібної залози шляхом аспірації уражень під контролем ультразвуку та вимірювання ПТГ раніше були описані у вагітних. Наш огляд літератури не виявив жодного попереднього випадку вагітної жінки з первинним гіперпаратиреозом, коли передопераційну локалізацію паратиреоїдної аденоми проводили шляхом аспірації підозр на ураження з наступною успішною малоінвазивною паратиреоїдектомією, виконаною під час вагітності.

Первинний гіперпаратиреоз - це поширений розлад, при якому хірургічне втручання залишається остаточним лікуванням пацієнтів зі значним збільшенням рівня кальцію в сироватці крові або ускладненнями захворювання. У пацієнтів з легким безсимптомним захворюванням хірургічного втручання можна уникнути, якщо ступінь гіперкальціємії не посилиться або не виникнуть ускладнення. 1, 2, 3 Лікування безсимптомних осіб з первинним гіперпаратиреозом залежить від ступеня підвищення рівня кальцію в сироватці крові та від наявності або відсутності захворювань нирок та кісток. Третій міжнародний семінар опублікував нещодавно переглянуті рекомендації з надання допомоги клініцистам у прийнятті рішень щодо операцій з пацієнтами з гіперпаратиреозом. 3 Ці рекомендації не містять жодних рекомендацій для вагітних.

Первинний гіперпаратиреоз рідко діагностується під час вагітності. З моменту першого повідомлення про випадки в 1931 р. В англійській медичній літературі було зареєстровано 4 приблизно 150 пацієнтів. Незважаючи на те, що під час вагітності повідомлялося про рівень кальцію до 25,8 мг, 100 мл -1,5, у більшості пацієнток спостерігається легший ступінь гіперкальціємії. Очевидно, що будь-яке хірургічне рішення для вагітної жінки з первинним гіперпаратиреозом є більш складним, ніж для чоловіків або вагітних. Через рідкість первинного гіперпаратиреозу у молодих вагітних жінок не існує обґрунтованих доказів, що допомагають лікарям у лікуванні первинного гіперпаратиреозу під час вагітності.

Якщо під час вагітності операція вважається необхідною, оптимальним часом зазвичай вважається другий триместр. Передопераційна локалізація паратиреоїдних аденом залишається проблемою для пацієнток, які повинні пройти операцію під час вагітності. Слід уникати досліджень зображень з використанням іонізуючого випромінювання, таких як сканування сестамібі. Хоча використання ультразвуку на шиї є безпечним під час вагітності, результати залежать від оператора з низькою чутливістю при виявленні аденоми паращитовидної залози перед операцією. 6 Ми повідомляємо про два випадки важкого симптоматичного первинного гіперпаратиреозу, які лікувались хірургічно під час вагітності, а також переглядаємо медичну літературу. Ми вважаємо, що одним із наших випадків є перший зареєстрований випадок, коли була успішна передопераційна локалізація аденоми паращитовидної залози за допомогою аспірації для вимірювання рівня паратиреоїдного гормону (ПТГ) під час вагітності.

Пацієнти та матеріали

Це дослідження було схвалено Комітетом з перегляду конституції Луїзіанського інституту гуманітарних наук при Університеті Луїзіани. Дані, про які повідомлялося, були доступні з їх медичних карток, і пацієнт отримав інформовану згоду на всі процедури та процедури.

Пацієнтів піддавали УЗД щитовидної залози та області за щитовидною залозою за допомогою системи GE LogiQ 9 із використанням зонда 7,5 МГц. Вузли з підозрою на аденому паращитовидної залози аспірували голками 25-G. Голки та шприци промивали 1 мл 0,9% сольового розчину, а зразки поміщали в стерильні пробірки. Зразки тестували на ПТГ з використанням системи імунологічного аналізу ІМмуліт Турбо 1000 Інтактний ПТГ. Цей аналіз є твердофазним хемілюмінесцентним імунометричним аналізом для кількісного визначення інтактного ПТГ. Тест призначений для вимірювання ПТГ у сироватці або плазмі крові з аналітичною чутливістю 4 пг мл −1 та контрольним діапазоном 8,0-74 пг мл −1. Коефіцієнт варіації в тесті становить 6,7% при концентрації 49 пг мл -1 і 6,5% при концентрації 247 пг мл -1 .

25-гідроксивітамін D вимірювали за допомогою імунохімілумінометричного аналізу, проведеного на інструменті DiaSorin Liason (LabCorp) з контрольним діапазоном 32-100 нг мл -1. 1,25-дигідроксивітамін D вимірювали за допомогою колонкової хроматографії LabCorp з подальшим радіоімунологічним аналізом з контрольним діапазоном 15, 9-55, 6 пг мл -1. Звичайні хімічні випробування проводили за допомогою приладу Abbott Architect.

Випадок 1

У планових пренатальних тестах, проведених під час 8-тижневої вагітності, гіперкальціємія була діагностована у 30-річної вагітності 2, пункт 1. Її перша дитина була доставлена ​​відділом С за межі Сполучених Штатів, і записи були недоступні. Рівень кальцію в сироватці крові, скоригований на концентрацію альбуміну в сироватці крові, коливався від 13, 5–14 мг 100 мл -1 (8, 9–10, 0 мг 100 мл -1). У неї були симптоми дифузного болю в кістках, міалгії та нудоти, а також нефролітіаз в анамнезі. У неї не було історії переломів. Вона не могла згадати сімейну історію розладів кальцію, пухлин гіпофіза чи виразкової хвороби. Відповідні лабораторні тести включали інтактні рівні ПТГ 122 пг мл -1 (8,0-74 пг мл -1), 25-гідроксивітамін D 7, 6 нг мл -1 (32-100 нг мл -1), 1,25- дигідроксивітамін D 47, 9 пг мл -1 (15, 9-55, 6 пг мл -1) фосфору 2, 4 мг 100 мл -1 (2, 3-4, 7 мг 100 мл -1) та екскреція кальцію протягом 24 годин сеча 445 мг.

Внутрішньовенно 0,9% NaCl вводили лише з обмеженим успіхом у зниженні рівня кальцію в сироватці крові. Через важку гіперкальціємію, стійку до медикаментозної терапії та можливі ускладнення з боку матері та плоду, хірургічне лікування було визнано необхідним.

a ) УЗД, що показує внутрішньотиреоїдний гіпоехогенний вузол розміром 1, 1 x 0,8 x 1,0 см (сагітальний вигляд). b ) УЗД, що показує голку в лівому вузлі (поперечний вигляд). Рівень паратгормону (ПТГ) з аспірату становив> 2500 пг мл −1 . c ) УЗД, що показує 1, 1 x 0, 8 x 1, 1 см нижній правий внутрішньотиреоїдний гіпоехогенний вузол (сагітальний вигляд). d ) УЗД, що показує голку в правому вузлі (поперечний вигляд). Рівень ПТГ від аспірату становив -1 .

Повнорозмірне зображення

Гіпоклітинне покриття з рідкісними когезійними згустками клітин, що нагадують фолікулярні клітини. Розмальовка Папаніколау (400 ×).

Повнорозмірне зображення

Випадок 2

обговорення

Первинний гіперпаратиреоз - це поширене захворювання, яке найчастіше діагностується після 40 років. У невагітних осіб найпоширенішою причиною первинного гіперпаратиреозу є одиночна аденома паращитовидної залози, на яку припадає 80-85% випадків.

Решта 15-20% пояснюється дифузною гіперплазією (10-12%), подвійною або потрійною аденомою (2%) або карциномою (1%). 3 Однак, через порівняно молодий вік вагітних, коли виявляється гіперплазія, слід враховувати можливість такого сімейного синдрому, як ендокринна неоплазія 1 типу.

Точні дані про ускладнення первинного гіперпаратиреозу під час вагітності обмежені. В одному огляді повідомлялося про рівень ускладнень матері до 67%. 11 Ускладнення включають нефролітіаз, панкреатит, гіперидез гравідарум, HELLP-синдром та гестоз, а у важких випадках гіперкальціємічний криз з нудотою, блювотою, змінами психічного стану, дегідратацією, уремією та комою. 11, 12 Хоча це зафіксовано в поодиноких випадках, підвищений ризик переломів через гіперпаратиреоз під час вагітності рідкісний із-за молодого віку уражених осіб. 13, 14

Гіперкальціємія матері збільшує ризик перинатальних ускладнень, особливо гіпокальціємії новонароджених та тетанії. Спостерігалося до 25% перинатальної смертності. Хронічна гіперкальціємія матері призводить до високого рівня кальцію в крові. Це, у свою чергу, пригнічує паратиреоїдні залози плода, що призводить до зниження секреції ПТГ, яка може зберігатися і після пологів, спричинюючи гіпокальціємію новонароджених. Хоча більшість випадків гіпокальціємії у новонароджених є тимчасовими, повідомляється про більш стійку гіпокальціємію. Інші фактори, які можуть сприяти розвитку гіпокальціємії новонароджених, включають гіпомагніємію, підвищений рівень кальцитоніну (через внутрішньоутробну гіперкальціємію), недоношеність та високий рівень фосфатів у дитячих сумішах. 17, 18

Роль медичного управління первинним гіперпаратиреозом, діагностованим під час вагітності, в значній мірі є підтримкою у настороженій акушерській допомозі. Належне зволоження є основним засобом лікування безсимптомних легких захворювань. Застосування фармакологічних засобів обмежувалося більш важкими випадками, або до операції, або протягом третього триместру, коли хірургічна операція потенційно вища. Внутрішньовенні введення бісфосфонатів, які зазвичай призначають для зниження вмісту кальцію в сироватці крові, протипоказані при вагітності через їх вплив на розвиток скелета плода. Підшкірний кальцитонін та пероральні фосфати є класом С та FDA (Food and Drug Administration) для використання під час вагітності. Введення кальцитоніну обмежується тахіфілаксією та пероральними фосфатами для кальцифікації м’яких тканин та діареї. В одному випадку високі дози внутрішньовенного магнію використовували для гіперкальціємії та передчасних пологів у третьому триместрі та виявили, що вони знижують рівень кальцію за рахунок зниження рівня ПТГ. Лікування повинно включати серійний моніторинг УЗД плода та часті візити до вагітних, якщо вони обрані, оскільки ці жінки мають високий ризик передчасних пологів та еклампсії.

Аспірація тонкої голки із підозрою на ураження паращитовидної залози під контролем УЗД, як правило, вважається дуже безпечною процедурою для досвідчених рук. Повідомляються ускладнення невеликі і зазвичай обмежуються місцевою кровотечею або набряком. Повідомлялося про збільшення фіброзу після аспірації паратиреоїдних аденом вздовж голки, що призводить до подальших хірургічних труднощів. 29 Фіброз або несприятливі патологічні дані не повідомлялись з інших центрів. 25, 26 Один з наших пацієнтів пройшов успішну аспірацію тонкої голки, не маючи явного фіброзу в хірургічному зразку або технічних труднощів під час операції. Іншою проблемою при аспірації тонкої голки при підозрі на ураження паращитовидної залози є імплантація злоякісних клітин уздовж шляху голки, якщо пацієнт повинен мати паратиреоїдну карциному. Хоча рак паращитовидної залози зустрічається рідко, ми рекомендуємо обережно застосовувати аспірацію голки при підозрі на ураження паращитовидної залози, особливо у невагітних осіб, де доступні додаткові можливості локалізації, особливо якщо клінічна підозра на рак паращитовидної залози висока.

На закінчення ми представляємо безпечне та успішне застосування аспірації тонкої голки під контролем ультразвуку при підозрі на ураження паращитовидної залози у вагітної жінки з первинним гіперпаратиреозом. Високий рівень ПТГ при елюції голкою підтвердив передопераційну локалізацію паратиреоїдної аденоми, що було патологічно підтверджено в хірургічному зразку. Наш огляд літератури не виявив жодного попереднього випадку вагітної жінки з первинним гіперпаратиреозом, коли передопераційну локалізацію паратиреоїдної аденоми проводили шляхом аспірації підозр на ураження з наступною успішною малоінвазивною паратиреоїдектомією під час вагітності. У цій статті висвітлюється значення передопераційного УЗД шиї для локалізації паратиреоїдних аденом з подальшою мінімально інвазивною паратиреоїдектомією за допомогою швидкого інтраопераційного тесту на ПТГ у вагітних із первинним гіперпаратиреозом.