Мігель А. Рубіо Еррера

Служба ендокринології та харчування, лікарня Клініко Сан-Карлос. IDISSC. Медичний факультет Університету Комплутенсе, Мадрид, Іспанія

часів

Ірен Бретон Лесм

b Служба ендокринології та харчування, Університетська лікарня Грегоріо Мараньона. Медичний факультет Університету Комплутенсе, Мадрид, Іспанія

Анотація

Ожиріння - це хронічне захворювання, пов’язане зі збільшенням захворюваності та смертності у світі, і вплив пандемії COVID-19 може створити нову проблему для здоров’я. Ми маємо докази того, що деякі біологічні та соціальні фактори, пов’язані з ожирінням, призводять до вищого ризику зараження COVID-19, госпіталізації та більшої тяжкості порівняно з людьми із нормальною вагою. Ожиріння, безсумнівно, включає слабозапальний прозапальний стан, який викликає порушення регуляції імунної системи, що порушує її здатність реагувати на респіраторну інфекцію COVID-19 і призводить до погіршення захворювання. Цей огляд представляє основні епідеміологічні та патофізіологічні дані, які пов’язують ожиріння з COVID-19.

Анотація

Ожиріння - це хронічне захворювання, яке призводить до підвищеного ризику смертності та захворюваності, і вплив пандемії COVID-19 може створити нову проблему для здоров'я. Існують чіткі докази того, що деякі біологічні та соціальні фактори, пов’язані з ожирінням, включають підвищений ризик зараження COVID-19, госпіталізацію та більший ступінь тяжкості порівняно з людьми з нормальною вагою. Безсумнівно, ожиріння включає слабозапальний прозапальний стан, що спричиняє порушення регуляції імунної системи, що порушує її здатність реагувати на респіраторну інфекцію COVID-19 і, отже, погіршує хворобу. У цьому огляді описані основні епідеміологічні та патофізіологічні дані, що асоціюють ожиріння з COVID-19.

Інфекція, спричинена важким гострим респіраторним синдромом коронавірусу 2 (SARS-CoV-2), визначеного Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ) як COVID-19, була оголошена пандемією 11 березня 2020 р. Хоча ожиріння є хронічним захворюванням, яке пов'язаний із збільшенням захворюваності та смертності 1 на початку пандемії 2 не вважався фактором ризику, пандемії, що означало нерівномірний збір інформації, щоб дізнатись про реальний вплив інфікування COVID. 19 у людей з ожиріння.

Цей огляд описує основні епідеміологічні та патофізіологічні аспекти, що асоціюють ожиріння та COVID-19.

Ожиріння як фактор ризику розвитку COVID-19. Епідеміологічні дані

Попередні епідемії грипу показали, що ожиріння та діабет були пов'язані з гіршим прогнозом захворювання 3, 4. Попередні дані COVID-19 із міста Ухань (Китай) виявили, що серед тяжкохворих, які померли, 88,24% мали ІМТ> 25 кг/м 2 порівняно з 18,95% тих, хто вижив (с. 5. В іншій китайській серії люди з ожирінням (ІМТ ≥ 28 кг/м 2) показав вищий ризик тяжкої пневмонії (співвідношення шансів [АБО]: 3,40; 95% ДІ: 1,40-8,26; р = 0,007) 6 .

У північноамериканському реєстрі COVID-NET ожиріння було у 48,3% постраждалих, що є основним фактором ризику у людей 7. В іншій серії з Нью-Йорка (n = 5700) вони вказали, що 41,7% тих, хто потрапив, мали ожиріння, але ті, хто страждав важким ожирінням (ІМТ ≥ 35 кг/м 2), мали більш високий ризик госпіталізації (АБО: 6, 16; 95% ДІ: 1,42-26,66) 8. Ці показники ожиріння подібні до поширеності серед населення (ожиріння 42,4%; захворюваність ожирінням 9,2%) 9, тому було зроблено висновок, що ці дані приблизно відображали ситуацію в країні. Інші паралельні спостереження показали, що найбільший вплив тяжкості спостерігався у людей із ожирінням у віці до 60 років: особи з ІМТ 30-34 кг/м 2 мали велику ймовірність потрапляння в реанімацію (АБО: 1,8; ДІ 95 %: 1,2-2,7; р = 0,006), що подвоює ризик, якщо вони страждають важким ожирінням (АБО: 3,6; 95% ДІ: 2,5-5,3; с 10. В іншому дослідженні Нью-Йорка підсилюється ця взаємозв'язок, оскільки хворобливе ожиріння (ІМТ ≥ 40 кг/м 2) був незалежним чином пов’язаний зі смертністю (скоригована АБО: 5,1; 95% ДІ: 2,3–11,1) у людей 11 .

В Європі інформація Франції (Лілль та Ліон) підтвердила найбільшу кількість людей із ожирінням, які потребували госпіталізації (частота 25% порівняно з поширеністю 15,4% у країні) 12 та необхідність уточнення до 7 разів плюс інтенсивна механічна вентиляція легенів (ІМВ) у суб’єктів з ІМТ ≥ 35 кг/м 2 (скоригована АБО: 7,36; 95% ДІ: 1,63-33,14; р = 0,021). Ці дані вражають, оскільки рівень ВМВ набагато вищий, ніж в інших ситуаціях, що не стосуються ПНЗ, коли навіть раніше це було підтверджено як "парадокс", що ожиріння має нижчу ступінь тяжкості та смертності від респіраторної інфекції; очевидне протиріччя з сучасними результатами COVID-19 13, 14 .

Ці попередні дані припускали наявність точки порізу ІМТ (≥35 кг/м 2), від якої надмірна вага визначала більший ступінь тяжкості. Слід зазначити, що більшість описових досліджень мають обмеження, оскільки вони, як правило, ретроспективні, дані про вагу та зріст не завжди включаються в електронні медичні записи, дані відображають лише ситуацію з госпіталізацією, а в численних публікаціях спостерігали за пацієнтами надмірно короткий. Незважаючи на це, дослідження більших серій та недавні мета-аналізи підтверджують, що будь-який ступінь ожиріння призводить до збільшення як ризику тяжкості, так і смертності від COVID-19 15, 16, 17, 18 .

Наразі більшість досліджень вивчали те, що відбувалося в лікарнях, але насправді не було відомо, чи мають люди з ожирінням вищий ризик зараження порівняно з тими, хто має нормальну вагу. Дебати мали на меті дослідити, чи більша поширеність ожиріння у північноамериканських та британських серіях була зумовлена ​​тим фактом, що високий відсоток госпіталізованих пацієнтів були чорношкірими, іспаномовними та іншими етнічними меншинами 19, 20, 21, 22. З одного боку, у цих груп поширеність ожиріння та супутніх ускладнень (гіпертонія, цукровий діабет або хронічна хвороба нирок) вища, ніж у білих осіб. По-друге, вони походять з міських районів, які є більш соціально депресивними, економічно неблагополучними, мають низький рівень освіти, більшу занедбаність здоров’я та де заходи соціального дистанціювання важче підтримувати. У цілому ці умови сприяють поширенню інфекції та підвищенню рівня доходу від COVID-19.

Дослідження великої популяції дозволяють досліджувати та порівнювати людей, які постраждали від COVID-19 чи ні, аналізуючи ті випадки більшої тяжкості, які потребують госпіталізації, порівняно з випадками з легкими симптомами, які не потребують прийому. Наприклад, база даних OpenSAFELY об’єднує соціальну та медичну інформацію від понад 17 мільйонів громадян Сполученого Королівства; цю інформацію перетинали із понад 10 000 смертей від COVID-19 23. На додаток до відомих факторів смертності, пов’язаних із COVID-19 (включаючи етнічні меншини), ожиріння є незалежним фактором ризику смертності, пропорційному ступеню ожиріння (HR: 1,92; 95% ДІ: 1,72-2, 13) при ІМТ ≥ 40 кг/м 2. Подібні результати були знайдені у британській серії ISARC-ВООЗ із понад 20 000 пацієнтів (HR: 1,33; 95% ДІ: 1,19-1,49; p 24, або в Мексиці, де на основі аналізу популяції 177 133 пацієнтів ожиріння було лише супутня патологія, пов'язана зі смертністю, майже у 5 разів вищою (HR: 4.989; 95% ДІ; 4.444-5.600) 25 .

На даний момент ми зацікавлені в аналізі, якими умовами можуть бути деякі люди з ожирінням, що мають більший ступінь тяжкості захворювання. Безумовно, люди з важким ожирінням, які потрапляють до реанімаційного відділення, мають більші труднощі при управлінні (гіповентиляція, більша потреба в інтубації, каналізації або схильному розташуванні), але також тому, що їх кардіореспіраторний стан гірший. Кількість знежиреної маси (маса скелетних м’язів) чітко диференціює людей з ожирінням, які мають більший чи менший серцево-судинний ризик, і це є різним фактом у визнаному «парадоксі ожиріння» 26, 27. Аеробні вправи покращують фізичну працездатність, знижують вміст вісцерального жиру та збільшують м’язову масу (придатність проти жирності), що протидіє запальному стану, пов’язаному із надлишком жиру 28. Отже, також у ситуаціях інфекційних респіраторних захворювань, таких як COVID-19, ІМТ не розповідає повної історії про природу та тип ожиріння.

Точно так само харчовий статус є важливим посередником ускладнень у важкохворих пацієнтів. Було встановлено, що у людей із ожирінням та білково-енергетичним недоїданням, які потрапляють в реанімацію через будь-яку патологію, спостерігається збільшення смертності порівняно з добре харчуються суб'єктами тієї ж вагової категорії (АБО: 1,67; 95 ДІ: 1,29- 2.15; с 29. Отже, можливо, коли надмірна вага пов’язана з саркопенією та/або недоїданням, ускладнення з боку органів дихання є набагато серйознішими.

Чому люди з ожирінням вразливіші до інфекцій та ускладнень?

Загальновідомо, що ожиріння асоціюється із слабозапальним прозапальним станом, із збільшенням цитокінів (ФНП-α, інтерлейкін-6), що породжує порушення регуляції вродженої та адаптивної імунної відповіді. Цей імунний стан у людей з ожирінням призводить до більшої сприйнятливості до інфекцій, поганої реакції на противірусне лікування та меншої ефективності вакцин 36, 37. При ожирінні найгірша реакція Т-лімфоцитів (CD4 + і CD8 +), а також лімфоцитопенія, вторинна інфекції та апоптозу, індукованому COVID-19 38, сприяє погіршенню ураження легенів 39, 40. У цій ситуації наявність більшої частки макрофагів сприяє швидкому вивільненню запальних цитокінів ("буря цитокінів"), які відіграють помітну роль у поліорганній недостатності, пов'язаній з інфекцією COVID-19 41 .

SARS-CoV-2 потрапляє в хазяїна, взаємодіючи з ангіотензиновою системою реніну (RAS), зокрема, з рецептором ангіотензинперетворюючого ферменту-2 (ACE-2), і експресується в альвеолярному епітелії легень, серця, ендотелії судин, нирках, підшлункова залоза та кишечник викликають ураження та порушення функції уражених органів. Після контакту з вірусом виникає явище зниження регуляції АПФ-2, що генерує накопичення ангіотензину-2, який, як вважають, відповідальний за пошкодження легеневої тканини та респіраторний дистрес-синдром, завдяки його судинозвужувальним властивостям та фіброзному 42 .

Хоча немає прямих доказів зараження жирової тканини ГРВІ-CoV-2, з іншого боку, відомо, що у зазначеній тканині також виражається АПФ-2, тому можливість того, що внутрішньогрудний (легеневий) жир, периренал (нирка), епікардіальні (серце) та брижі (кишечник) можуть служити резервом та місцем розповсюдження вірусу 43. Стверджувалося, що ця особливість сприяла б людям із ожирінням, які мали б більше вірусне навантаження та довший час розповсюдження.

Ожиріння також супроводжується медичними ускладненнями (гіпертонія, діабет 2 типу, серцево-судинні захворювання), станом гіперкоагуляції та тромбозом, які визначають гірший прогноз щодо інфекції COVID-19 44, 45, 46. Аналогічним чином, люди з ожирінням мають більші труднощі з диханням через опір потоку повітря, менше розширення об’єму легенів, труднощі з мобілізацією грудної клітини (діафрагми та міжреберних м’язів), що буде відповідальним за гіповентиляцію, легеневу гіпертензію та апное сну (рис. 1).