, Доктор медицини, Лос-Анджелеський єврейський дім

вручну

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (3)
  • Відео (0)

Ненавмисна втрата ваги зазвичай розвивається протягом декількох тижнів або місяців. Це може бути ознакою значного психічного або фізичного розладу і пов’язано із підвищеним ризиком смертності. Причинний розлад може бути очевидним (наприклад, хронічна діарея внаслідок синдрому мальабсорбції) або прихованим (наприклад, недіагностований рак). Ця дискусія зосереджена більше на пацієнтах, які представляють для схуднення, ніж на тих, хто втрачає вагу як більш-менш передбачуваний наслідок відомого хронічного розладу (наприклад, метастатичний рак, кінцева хронічна обструктивна хвороба легень).

Втрата ваги зазвичай вважається клінічно важливою, якщо вона перевищує 5% маси тіла або 5 кг більше ніж за 6 місяців. Однак це традиційне визначення не робить розмежування між втратою нежирної та жирової маси тіла, що може призвести до різних результатів. Крім того, накопичення набряків (наприклад, при серцевій недостатності або хронічних захворюваннях нирок) може маскувати клінічно важливу втрату сухої маси тіла.

На додаток до втрати ваги, пацієнти можуть мати інші симптоми, такі як анорексія, лихоманка або нічне потовиділення через основне захворювання. Залежно від причини та тяжкості, симптоми та ознаки дефіциту харчування (див. Ознаки та симптоми аліментарної недостатності) також можуть бути присутніми.

Загальна частота значної ненавмисної втрати ваги становить близько 5% на рік у США. Однак частота зростає з віком, часто досягаючи 50% серед геріатричних пацієнтів.

Патофізіологія

Втрата ваги відбувається, коли витрачається більше калорій, ніж споживається (поглинається і засвоюється). Порушення, що збільшують витрати або зменшують поглинання, як правило збільшити апетит. Найчастіше неадекватне споживання калорій є механізмом схуднення, і такі пацієнти, як правило, мають зменшення апетит. Іноді задіяно кілька механізмів. Наприклад, рак, як правило, знижує апетит, але також збільшує базові витрати калорій завдяки механізмам опосередкування цитокінів.

Етіологія

Багато розладів спричиняють мимовільну втрату ваги, включаючи майже будь-які хронічні захворювання достатньої тяжкості. Однак багато з них є клінічно очевидними і зазвичай діагностуються до того, як відбувається втрата ваги. Інші розлади частіше проявляються як мимовільна втрата ваги (див. Таблицю Деякі причини мимовільного симптому втрати ваги).

С підвищений апетит, найпоширенішими прихованими причинами ненавмисного схуднення є

С зниження апетиту, найпоширенішими прихованими причинами ненавмисного схуднення є

Психічні розлади (наприклад, депресія)

Деякі причини ненавмисного симптому консультації щодо схуднення

Підвищений апетит

Непереносимість тепла, пітливість, тремор, занепокоєння, тахікардія, діарея

Тести функції щитовидної залози

Цукровий діабет 1 типу (новий початок або погано контролюється)

Підвищений апетит

Вимірювання глюкози в плазмі

Хронічна первинна надниркова недостатність

Біль у животі, втома, гіперпігментація, ортостатична гіпотензія

Рівні електролітів, кортизолу та АКТГ у сироватці крові

Історія надлишкового споживання

Вени павука, контрактури Дюпюітрена, атрофія яєчок, периферична нейропатія

Іноді асцит, астериксис

Іноді гепатограми та/або біопсія печінки

Зловживання речовинами

Рослинні та безрецептурні продукти

Історія використання

По можливості спробуйте припинити вживання препарату

Невідповідний страх набору ваги у сухрої молодої жінки або підлітка, аменорея

Смуток, втома, втрата бажання та/або сексуальне задоволення, порушення сну, відставання в психомоторному режимі

Набряки, нудота, блювота, стоматит, дисгевзія, ніктурія, втома, свербіж, зниження гостроти психіки, м’язові судоми та контрактури, периферична нейропатія та судоми

Вимірювання азоту сечовини та сечовини в крові

Набряки, гіпертонія, протеїнурія, втома, піниста сеча

24-годинне вимірювання білка в сечі

Як варіант, співвідношення білків сироватки крові у зразку сечі

Мікози (зазвичай первинні мікози)

Лихоманка, нічне потовиділення, втома, кашель, задишка

Часто ризик опромінення залежить від географії

Іноді інші специфічні для органу прояви

Зазвичай посіви та плями

Іноді серологічні тести

Іноді біопсія

Лихоманка, біль у животі, здуття живота, метеоризм, діарея, еозинофілія

Зазвичай проживання або подорожі в країнах, що розвиваються

Тести на специфічні розлади (наприклад, мікроскопічне дослідження калу, посів, серологія)

Лихоманка, задишка, кашель, лімфаденопатія, діарея, кандидоз

Тести, які шукають антигени або антитіла в крові

Лихоманка, нічна пітливість, артралгії, задишка, втома, плями Рота, ураження Дженеуей, вузлики Ослера, осколкові крововиливи, емболія артерії сітківки, інсульт

Часто у пацієнтів із захворюваннями клапанів серця або внутрішньовенним вживанням наркотиків

Лихоманка, нічне потовиділення, кашель, кровохаркання

Іноді фактори ризику (наприклад, вплив, погані умови життя)

Культура мокротиння та цитологія

Інші системні розлади

Часто нічне потовиділення, втома, лихоманка

Іноді нічний біль у кістках або інші специфічні симптоми органу

Оцінка органу

Головний біль, міалгія, кульгавість щелепи, лихоманка та/або порушення зору у літньої дорослої людини

Осідання еритроцитів і, якщо підвищений, біопсія скроневої артерії

Кашель, задишка, тріск

Лихоманка, втома, лімфаденопатія

Іноді симптоми інших уражених органів (наприклад, очей, печінки, шлунково-кишкового тракту, кісток)

Рентген грудної клітки

Іноді КТ грудної клітки

Зубні та смакові розлади

Дисгевзія (втрата смаку)

Зазвичай фактори ризику (наприклад, порушення роботи черепно-мозкових нервів, вживання певних ліків, старіння)

Біль у зубах або яснах

Галітоз, пародонтит, відсутні та/або зруйновані зуби

* Накопичення набряків може замаскувати втрату худої маси тіла.

Наркотики та рослинні продукти, які можуть спричинити втрату ваги

Ліки, які купуються за рецептом

Антиретровірусні препарати, препарати для хіміотерапії раку, дигоксин, ексенатид, леводопа. ліраглутид, метформін, нестероїдні протизапальні засоби, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), топірамат, зонісамід

Відміна високих доз та хронічних психотропних препаратів

Рослинні продукти та ліки, що продаються без рецепта

Алое, кофеїн, шкірка, хітозан, хром, кульбаба, ефедра, 5-гідрокситриптофан, гарцинія, гуарана, камедь гуару, глюкоманнан, рослинні діуретики, махуанг, піруват, звіробій, ірба мате

Наркотики, що зловживають

Алкоголь, амфетаміни, кокаїн, опіати

При деяких розладах, які спричиняють мимовільну втрату ваги, інші симптоми, як правило, є більш помітними, тому втрата ваги, як правило, не є основною скаргою. Приклади включають наступне:

Деякі порушення всмоктування: хірургічна операція на шлунково-кишковому тракті та муковісцидоз

Хронічні запальні розлади: важкий ревматоїдний артрит

Шлунково-кишкові розлади: ахалазія, целіакія, хвороба Крона, хронічний панкреатит, обструктивні розлади стравоходу, ішемічний коліт, діабетична ентеропатія, виразкова хвороба, прогресуючий системний склероз, виразковий коліт (запущена стадія)

Хронічна, важка хвороба серця і легенів: хронічна обструктивна хвороба легень, серцева недостатність (III або IV стадії), рестриктивна хвороба легенів

Психічні розлади (відомі та не ефективно контрольовані): тривога, біполярний розлад, депресія, шизофренія

Неврологічні розлади: бічний аміотрофічний склероз, деменція, розсіяний склероз, міастенія, хвороба Паркінсона, інсульт

Соціальні проблеми: бідність, соціальна ізоляція

При хронічних захворюваннях нирок та серцевої недостатності накопичення набряків може замаскувати втрату сухорлявої маси тіла.

Оцінка

Оцінка зосереджена на виявленні інших прихованих причин. Оскільки їх багато, оцінка повинна бути комплексною.

Анамнез

історія поточного захворювання включає питання про величину та прогресування втрати ваги. Звіт про втрату ваги може бути неточним; отже, дані повинні бути підтверджені, такі як вимірювання ваги в попередніх медичних записах, зміни розміру або підтвердження сім'єю. Слід описати апетит, прийом їжі, ковтання та схеми роботи кишечника. Для повторної оцінки пацієнтам слід вести журнал харчування, оскільки запам’ятовування з’їденого часто буває неточним. Враховуються неспецифічні симптоми потенційних причин, такі як втома, нездужання, лихоманка та нічне потовиділення.

огляд за пристроями та системами повинні бути повноцінними та шукати симптоми у всіх основних системах органів.

особиста історія вони можуть виявити розлад, здатний спричинити втрату ваги. Слід також звернути увагу на використання ліків, що відпускаються за рецептом, безрецептурних, рекреаційних препаратів та рослинних продуктів. Соціальна історія може виявити зміни в життєвих ситуаціях, які можуть пояснити, чому споживання їжі було зменшено (наприклад, втрата коханої людини, втрата незалежності чи роботи, втрата звичного соціального харчування).

Фізичний іспит

Життєво важливі ознаки оцінюють на предмет лихоманки, тахікардії, тахіпное та гіпотонії. Слід виміряти вагу та розрахувати індекс маси тіла (ІМТ) (див. Ожиріння: діагностика). Трицепси шкірних складок та окружність середини руки можна виміряти, щоб оцінити худорляву масу тіла (див. Огляд недоїдання: фізичний огляд). Оцінки ІМТ та сухої маси тіла в першу чергу корисні для виявлення тенденції при подальших візитах.

Загальний огляд повинен бути особливо комплексним, включаючи огляд серця, легенів, живота, голови та шиї, пазух, неврологічної системи, прямої кишки (включаючи огляд простати та аналіз прихованої крові), геніталій, печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, суглобів, шкіри, настрій та прихильність.

Попереджувальні знаки

Лихоманка, нічна пітливість, генералізована лімфаденопатія

Задишка, кашель, кровохаркання

Невідповідний страх набору ваги у підлітка або молодої жінки

Полідипсія та поліурія

Головний біль, кульгавість щелепи та/або порушення зору у літньої дорослої людини

Плями Рота, ураження Дженевея, вузлики Ослера, осколкові крововиливи, артеріальні емболії сітківки

Інтерпретація висновків

Інтерпретації деяких висновків наведені в таблиці Інтерпретація вибраних висновків у таблиці мимовільної втрати ваги. Ненормальні результати свідчать про причину втрати ваги приблизно у половини або більше пацієнтів, включаючи пацієнтів, яким врешті-решт діагностовано рак.

Хоча багато хронічних розладів можуть спричинити втрату ваги, лікар не повинен швидко вважати, що причиною є наявний розлад. Хоча існуючий розлад є ймовірною причиною у пацієнтів, хвороба яких не контролювалася або погіршилась, у стабільних пацієнтів, які раптово починають худнути без погіршення розладу, можливо, розвинулося нове захворювання (наприклад, у пацієнтів зі стабільним виразковим колітом щоб схуднути, тому що у них розвинувся рак товстої кишки).

Перли та жучки

Коли хронічне захворювання було стабільним, не слід вважати, що воно є причиною гострої втрати ваги.

Інтерпретація певних висновків при мимовільній втраті ваги

Деякі причини для розгляду

Надниркова недостатність, рак, хронічне захворювання нирок, депресія, інфекції, гігантоклітинний артеріїт, нефротичний синдром, саркоїдоз

Лихоманка, нічна пітливість

Рак, інфекції, гігантоклітинний артеріїт

Інфекції, рак, саркоїдоз

Ректальна кровотеча, біль у животі

Кашель, задишка, кровохаркання

Рак легенів, туберкульоз, саркоїдоз, грибкова пневмонія, ВІЛ/СНІД

Рак нирок або простати

Непереносимість тепла, тремор, занепокоєння, пітливість

Біль у кістках (наприклад, не пов'язаний з активністю, помітний вночі)

Рак (наприклад, множинна мієлома, кісткові метастази молочної залози, простати або легенів)

Головні болі або зорові симптоми та міалгії у дорослої людини

Гігантськоклітинний артеріїт

Ендокардит, гігантоклітинний артеріїт

Біль у животі, втома, ортостатична гіпотензія

Надниркова недостатність, діабет, гельмінтні інфекції

Алкоголізм, нефротичний синдром

Хронічна хвороба нирок, нефротичний синдром

Рак, інфекції, запальні розлади

Порушення сну, втрата лібідо, смуток

Додаткові дослідження

Вікові скринінгові тести на рак (наприклад, колоноскопія, мамографія) показані, якщо раніше не проводились. Інші тести проводяться для підозр на порушення на основі ненормальних даних анамнезу або обстеження. Немає прийнятих вказівок щодо інших тестів для пацієнтів без цих специфічних аномальних результатів. Запропонований підхід полягає у проведенні таких тестів:

Рентген грудної клітки

Аналіз сечі

Повний аналіз крові з диференціальним показником

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) або С-реактивний білок

Біохімія сироватки крові (сироваткові електроліти, тести функції кальцію, печінки та нирок)

Рівень гормону тиротропіну (ТТГ)

Ненормальні результати цих тестів супроводжуються додатковими тестами, як зазначено. Якщо всі результати тестів є нормальними, а клінічні дані в іншому випадку нормальними, додаткові, більш масштабні дослідження (наприклад, КТ, МРТ) не рекомендуються. Це не ефективно і може викликати плутанину і шкоду при виявленні випадкових, не пов'язаних між собою висновків. Цих пацієнтів слід навчити, як забезпечити адекватне споживання калорій, і пройти подальшу оцінку приблизно через 1 місяць, яка включає вимірювання ваги. Якщо пацієнти продовжували втрачати вагу, слід повторити повний анамнез та фізикальне обстеження, оскільки пацієнти можуть розкрити важливу, раніше не розкриту інформацію, а потім можна виявити нові та незначні фізичні відхилення. Якщо втрата ваги триває, а всі інші результати залишаються нормальними, слід розглянути додаткові дослідження (наприклад, КТ, МРТ).

Лікування

Лікується основний розлад. Якщо основне захворювання спричиняє неправильне харчування і важко піддається лікуванню, слід розглянути дієтичну підтримку. Корисні загальні поведінкові стратегії включають заохочення пацієнтів до їжі, допомогу в харчуванні, пропозицію перекусів між їжею та перед сном, надання улюбленої або добре смачної їжі та пропозицію лише невеликих порцій. Якщо поведінкові стратегії неефективні, а втрата ваги надзвичайна, можна спробувати ентеральне годування через зонд, якщо у пацієнтів функціонує шлунково-кишковий тракт. Вимірювання маси худих тіл проводять послідовно. Не було показано, що стимулятори апетиту продовжують життя.

Основні поняття в геріатрії

Нормальні вікові зміни, які можуть сприяти втраті ваги, включають наступне:

Зниження чутливості до певних медіаторів, що стимулюють апетит (наприклад, орексини, грелін, нейропептид Y) та підвищена чутливість до певних медіаторів інгібіторів (наприклад, холецистокінін, серотонін, кортикотропін-вивільняючий фактор)

Зниження швидкості спорожнення шлунка (тривале насичення)

Зниження чутливості до смаку та запаху

Втрата м’язової маси (саркопенія)

У літніх людей множинні хронічні розлади часто сприяють втраті ваги. Соціальна ізоляція має тенденцію до зменшення споживання їжі. Особливо у пацієнтів будинків престарілих депресія є дуже поширеним фактором, що сприяє цьому. Важко відокремити точний вплив конкретних факторів через взаємодію між такими факторами, як депресія, втрата функції, наркотики, дисфагія, деменція та соціальна ізоляція.

При оцінці пацієнтів літнього віку з втратою ваги корисним контрольним списком є ​​фактори, що сприяють, що починаються з літери D: