ЛІКУВАННЯ Периферійні облітеруючі артеріальні захворювання, ПІДГОТОВЛЕНІ ПРОФЕСІЙНИМ ПРОТОКОЛОМ МІНІСТЕРСТВА ЗДОРОВ'Я: ПРОФЕСІЙНИЙ КОЛЕДЖ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ I. 2. ОСНОВНІ УМОВИ ВВЕДЕННЯ ПРОТОКОЛУ Мінімальна умова внутрішньої ангіологічної допомоги. 3. ВИЗНАЧЕННЯ Obliterans артеріосклерозу Дегенеративний процес, що виникає внаслідок атеросклерозу артерій, що призводить до стенозу або облітерації просвіту артерій. Як наслідок, циркуляція не в змозі забезпечити тканинну потребу в кисні. Це призводить до більш легких випадків до періодичної кульгавості (Фонтенова стадія II, див. 1.2.1) або у більш важких випадках до пошкодження тканин, критичної ішемії кінцівок (Фонтенова стадії III та IV). Це може статися як на нижніх, так і на верхніх кінцівках, набагато більше - на нижніх

облітеруюча

частота. На сьогоднішній день це найбільш поширене облітерувальне судинне захворювання. Obliterans Thromboangiitis (TAO) Сегментарне запальне захворювання малих та середніх артерій та вен невідомої етіології, що протікає переважно в нижніх та верхніх кінцівках і часто супроводжується явищем Рейно, а в деяких випадках і мігруючим флебітом. Його гістологічною особливістю є закупорка судин, спричинена сильно запальним тромбом, багатим клітинними елементами, однак вторинний запальний процес в судинах, як правило, не призводить до структурного пошкодження судин, ламіна elastica interna залишається цілою. Цей факт та відсутність системного запалення та імунної відповіді створюють основу для відокремлення від некротизуючого васкуліту та атеросклеротичного ураження судин відповідно. 0,5–5% хворих на периферичні судини страждають ТАО (Європа). Angiopathia diabetica - макроангіопатія: зазвичай не відрізняється від атеросклеротичної

26 I УГОРСЬКИЙ ЛІКАР пошкоджує, але частіше вражає судинні артерії. Особливою формою Менкеберга є склероз медіа, який супроводжується кальцифікацією стінки судини у вигляді дифузу, внаслідок чого судина стає нестисливою, що може спричинити діагностичні труднощі (див. Тест Доплера). - Мікроангіопатія: Характеризується дифузним потовщенням базальної мембрани капілярів та утворенням мікроаневризм. Найбільш поширеними клінічними проявами є діабетична ретинопатія, нефропатія, кардіопатія та синдром діабетичної стопи. Крім мікроангіопатії, головну роль у розвитку останньої відіграє нейропатія. 3.1. Тригери та фактори ризику - облітеруючий артеріосклероз: цукровий діабет, куріння, вік, атерогенна дисліпідемія, гіпергомоцистеїнемія, підвищений СРБ, гіпертонія, стать (чоловіки), підвищений рівень fi бріногену, підвищений рівень в’язкості плазми та крові. -

Облітеран тромбоангіїт (ТАО): куріння, стать (придатність). 4. СКАРГИ/СИМПТОМИ/ЗАГАЛЬНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ Етапи Фонтену I стадія - Жодних скарг на дисбіаз, лише інструментальна діагностика. Фонтен II. стадія - виникає періодична Claudicatio, типова скарга на дисбіаз. - II/a. максимальна відстань ходьби вище 200 м. - II/b. максимальна відстань ходьби нижче 200 м. Фонтен III. стадія - виникає біль у стані спокою, особливо вночі. Фонтен IV. стадія - Трофічний розлад, гангрена, виразки на кінцівках. Хронічна критична ішемія кінцівок (див. Окремий розділ) по суті пов’язана з Fontaine III-IV. відповідає стадії. II. ДІАГНОСТИКА 1. ІСТОРІЯ 1.1. Сімейний анамнез: Поява облітеруючих артеріосклерозу, облітерованого тромбоангіїту, цукрового діабету, гіпертонії, ІСЗБ, ішемічного ураження головного мозку, дисліпідемії в сім’ї. 1.2. Попередні захворювання: Уточнення факторів ризику.

Гіпертонія, цукровий діабет, ISZB, каротидний атеросклероз, інсульт, дисліпідемія, їх стадія, симптоми, перебіг. 1.3. Наявні скарги: неосновні скарги, ступінь дисбазисної відстані, скарги в стані спокою, гангрена, феномен Рейно, рідко мігруючий флебіт. 2. ФІЗИЧНІ ОГЛЯДИ - Огляд виявляє блідість, гладкість та тропічний розлад кінцівки. - При пальпації, прохолоді кінцівок, пульсації або відсутності периферичних артерій може спостерігатися розрив великих судин. - Аускультацією можна виявити шум систолічного викиду над артеріями великого калібру. - Ішемічні симптоми можуть бути спровоковані функціональними тестами. Ступінь ішемії та час розвитку реактивної гіперемії можуть бути використані для оцінки функціональної здатності кінцівки. 3. ОБОВ’ЯЗКОВІ ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТИ 3.1. Лабораторні дослідження: рівень цукру в крові, функції нирок, печінки

тести, ліпіди в крові, загальний холестерин, холестерин ЛПВЩ, тригліцериди, аналіз крові. 3.2. CW (безперервна хвиля) доплерівське ультразвукове дослідження Систолічний артеріальний тиск можна визначити на даній судинній стадії. Зі значень можна розрахувати доплерівський індекс (DI: вищий систолічний тиск, виміряний в гомілковостопному суглобі даної кінцівки, з вищим систолічним тиском, виміряний у верхній частині руки). Протокол вимірювання систолічного тиску в судинних відділах, що підлягають обстеженню: - Пацієнт повинен полежати протягом 5 хвилин перед тестом. - Вимірюйте доплерівським витратоміром. - Вимірюємо в звичному місці на обох руках, розраховуючи на вищу. - Виміряйте систолічний тиск АДФ і АТФ з обох боків, поклавши манжету безпосередньо над щиколотку, рахуючи вище. - Надпліччя і манжета щиколотки однакового розміру. - Тримайте зонд під кутом 60 градусів. - Завжди вимірюйте при зливі, ніколи при відкачуванні. - Повільно опустіть манжету. (2

Hgmm/sec) - Може вимірюватися як над плечовою артерією, так і над променевою артерією. Нормальне значення індексу Доплера становить ≥0,9. Якщо 0,9> DI> 0,7: легкий, 0,7> DI> 0,4: kp. важкий, 0,4> DI: сильна вазоконстрикція. Значення DI вище 1,3 вказує на те, що судина не може бути стиснута. Це часто трапляється при склерозі діабетичного середовища (Mönckeberg) та кінцевій стадії нирок, у цьому випадку неможливо оцінити звичайне визначення доплерівського індексу. При цьому простим методом, т. Зв. для визначення тиску в посудинах педалей можна використовувати колоновий тест (“тест на полюсі”): відстежуючи пульс педалі паралельно з підняттям нижньої кінцівки, ми визначаємо висоту, на якій пульс зникає. Потім поточне значення тиску можна прочитати на каліброваній випробувальній колонці. Аналіз доплерівської кривої, систолічний тиск на старий палець (дистальні судини) також може бути корисним.

кальцифікація рідше), можливо артеріальне дуплексне ультразвукове дослідження. Якщо у пацієнта виявляються типові симптоми АСО, а значення ДІ в спокої все ще є нормальним, можливо, буде потрібно виконати навантаження (бігова доріжка) і повторно визначити ДІ після фізичних вправ. Якщо значення ДІ після фізичного навантаження значно гірше значення перед вправами, можна поставити діагноз захворювання периферичних судин. 4. ДОДАТКОВІ ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТИ 4.1. Лабораторні дослідження в залежності від природи захворювання: - холестерин ЛПНЩ, Lp (a), - плазма fi бріноген, - в'язкість плазми та крові проти деформації, - у разі облітеруючих тромбоангіїтів імунологічні тести (імунні комплекси, активність антинуклеарних антитіл, анти -колагенові антитіла та ін.) Hgb A1C при цукровому діабеті, - тести функції тромбоцитів, - хронічна критична ішемія кінцівок

крім того, більш детальне картографування гемостазу (час кровотечі, час згортання, ПТІ, протромбін, група крові), - гомоцистеїн плазми, - СРБ. 4.2. За допомогою дуплексного сканування можна визначити стінку артерій, проникність їх просвітів, швидкість кровотоку, ступінь стенозу та морфологію нальоту. 4.3. Вимірювання кровотоку в кінцівках методом плетизмографії. Можна виміряти спокійний потік - яким є Фонтен I., II. не дає суттєвої різниці в стадії -, максимальному потоці після фізичного навантаження (реактивна гіперемія) та часу, що минув до того часу. Два останні параметри також можна добре використовувати на ранніх стадіях захворювання. У пацієнтів із цукровим діабетом вимірювання систолічного тиску слід проводити наступним чином. Метод вимірювання систолічного тиску в старому пальці: - Для вимірювання рекомендується використовувати тензометр або фото-плетизмограф (також можна виконувати за допомогою CW-доплера). - Ширина манжети 2,5

см, довжина: 10 см. - Перед тестом відпочиньте 5 хвилин. - Кімнатна температура 22 ° C (пацієнт ніколи не повинен відчувати холод). - Температура галюксу повинна бути не менше 25 ° C. 4.4. Бігова доріжка Вимірює функціональну здатність нижніх кінцівок для визначення як безболісної відстані ходьби (відстань до початку болю), так і максимальної відстані ходьби (відстань, яку пацієнт може пройти, незважаючи на посилення болю). Пристрій можна використовувати для регулювання швидкості ходьби та нахилу. Може бути пов'язаний з визначенням навантаження DI. Прилад може бути використаний для визначення функціональної здатності кінцівки (довжина пройденої відстані за певний час, при певному ступені навантаження). Час відновлення також можна виміряти та зареєструвати. 4.5. Процедури випробування на мікроциркуляцію 4.5.1. Вимірювання тиску черезшкірного кисню: Визначення рівня кисню в тканинах

з хімічним електродом. Значення спокою в період, що характеризується періодичною кульгавістю, суттєво не відрізняється від нормального, однак після навантаження потрібно більше часу для досягнення нормального рівня, ніж у випадку кінцівки із задовільним кровообігом. При критичній ішемії кінцівок, де також порушена мікроциркуляція, черезшкірний тиск кисню в спокої аномально низький, а його ступінь в ішемічній області прогностична. 4.5.2. Лазерне доплерівське вимірювання потоку: воно вимірює мікроциркуляцію шкіри напівкількісно, ​​обчислює кровотік, об’єм крові та швидкість крові за виміряними значеннями. Окрім вивчення потоку спокою, рекомендуються також провокаційні тести. 4.5.3. Капілярна мікроскопія: У статичній формі можна спостерігати форму, щільність, простір капілярів, потік в них та різницю в міжкапілярному просторі fi. Динамічне тестування для виконання функціональних тестів

також підходить. 4.6. КТ-ангіографія: неінвазивна процедура, насамперед для обстеження великих артерій. Це дозволяє з високою роздільною здатністю, але його радіаційне опромінення еквівалентно 100 звичайним рентгенівським променям для пацієнта. Слід уникати застосування пацієнтам із порушеннями функції нирок або контрастною чутливістю. 4.7. МР-ангіографія: надає неінвазивний детальний опис складу артеріальної стінки, також придатний для дослідження менших судин. Також може використовуватися для контрастної чутливості. Це вимагає більшої співпраці з боку пацієнта, ніж КТ, і не може бути використано у випадку з металевим імплантатом. 4.8. Інвазивні дослідження 4.8.1. Катетерна ангіографія методом Сельдінгера: Ангіографія повинна проводитися лише у тому випадку, якщо виникає необхідність та доцільність проведення судинної хірургії або втручання. III. ЛІКУВАННЯ III/1. НЕМЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ: ПРИПИНЕННЯ ТЮТЮНУ, ПЕРСОНАЛЬНА, РЕГУЛЬНА ФІЗИЧНА НАВЧАННЯ,

ДІЄТИЧНІ КОНСУЛЬТАЦІЇ. III/2. ЛІКУВАННЯ 2.1. Лікування облітеруючого артеріосклерозу. 2.1.1. Для I стадії Фонтену: усунення факторів ризику (лікування дисліпідемії, гіпертонії), антиагрегантна терапія. Огляд у лікаря загальної практики кожні півроку та в ангіологічній амбулаторії щороку. 2.1.2. Фонтен II. стадія 1: лікування, рекомендоване в попередньому розділі та благотворно впливає на реологічні умови крові, є антиліпідемічним лікуванням незалежно від рівня ліпідів. Потрібен цілеспрямований пошук інших клінічних проявів атеротромбозу. Частота регулярного ангіологічного спостереження за пацієнтом є функцією прогресування. У разі відстані 200 метрів або менше рекомендується лікування у внутрішньому відділенні, що спеціалізується на геології. У той же час слід враховувати необхідність можливого інвазивного втручання. 2.1.3. Фонтен III - IV.

стадія (хронічна критична ішемія кінцівок): пацієнта слід помістити в стаціонар. 2.1.3.1. Загальна терапія: як рекомендовано в попередньому розділі, а також для полегшення болю та супутніх захворювань (вуглеводний обмін, серцева недостатність [поліпшення функції насоса], лікування анемії (поліпшення пропускної здатності кисню)) Примітка: Значне, різке зниження гіпертонії слід уникати./100 мм рт. ст., тоді забезпечуйте максимальну напругу 160/95 мм рт. ст. для правильної перфузії. У разі критичної ішемії кінцівки систолічний артеріальний тиск слід знижувати лише таким чином, щоб артеріальний тиск у гомілковостопному суглобі був не менше 50 мм рт. опущення кінцівки також покращує перфузію, бажано, не викликаючи набряків. Рутинне використання антибіотиків не рекомендується.,

однак у разі запальної реакції, що супроводжує гангрену, системне застосування є виправданим (ризик анаеробної інфекції!). Потрібно видалити гангрену, гнійні ділянки, а також, якщо це можливо, підтримувати сухі поверхні рани. Дезінфікуючі розчини рекомендуються як місцеве лікування, щоб уникнути місцевого застосування антибіотика. Рекомендується профілактика гепарином через гальмування прогресування базального процесу та збільшення тромбоемболічного ризику через нерухомість. 2.1.3.2. Цільові варіанти лікування хронічної критичної ішемії кінцівок: - Інтервенційні рентгенологічні втручання (черезшкірна транслюмінальна ангіопластика, імплантація стента тощо). - Місцевий fi бріноліз. - Судинні хірургічні методи (реконструкція судин, дезоблітерація та ін.). Якщо це неможливо, можна розглянути процедуру гіперемізації (хірургічна або хімічна симпатектомія). - Консервативне лікування. 2.1.3.3. Цільове консервативне лікування:

- Гемодилюція: ізоволемічна або помірковано гіперволемічна з розчином, що містить макромолекулу та гемореологічне лікування (вазоактивні речовини, але ine розсолення, похідні простагландину), - гепарин, - гіпербарична киснева терапія, - системна або місцева (у деяких випадках) а. Ці методи лікування також рекомендуються для підготовки інвазивних втручань та для догляду 28 І УГОРСЬКИЙ ЛІКАР. Ампутацію слід проводити лише в тому випадку, якщо, на думку центру ангіології, немає іншого варіанту. Ангіографія перед ампутацією є обов’язковою. 2.2. Лікування облітерованого тромбоангіїту - вазоактивні засоби, гемореологічні препарати перорально або внутрішньовенно. - Інгібітори агрегації тромбоцитів у стадії некритичної ішемії кінцівок. Фонтен III - IV. У випадку стадії 2.1.3.3, пропозиція є із зауваженням, що простагландини все ще присутні в облітерованому тромбоангіїті.

скоріше кращий. Інтервенційні рентгенологічні, судинні операції: очікуваний результат менший, тому прийняття рішення про втручання вимагає ретельного індивідуального розгляду. 2.3. Використання вищевказаних рекомендацій рекомендується для лікування діабетичної ангіопатії. Слід звернути особливу увагу на лікування діабетичних стоп і ран. У разі частого зараження необхідно застосовувати антибіотики, підтримувати рану сухою і захищати від суперінфекції. Розпізнавання та лікування наслідків остеомієліту є важливим для долі кінцівок. III/3. ПОКАЗНИКИ АДЕКВАТНОСТІ ДОПОМОГИ - Частка пацієнтів, які отримують антитромбоцитарну терапію. - Частка пацієнтів, які отримували статини. - Швидкість інтервенційних радіологічних втручань. - Кількість річних ампутацій. - Кількість ампутованих кінцівок. - Швидкість судинної хірургії. - Смертність. ARC. РЕАБІЛІТАЦІЯ Див. “Ангіологічна

Протокол реабілітації пацієнтів! V. ДОГЛЯД 1. РЕГУЛЯРНА ПЕРЕВІРКА: кожні 3 місяці у лікаря загальної практики, кожні 6 місяців в ангіологічній клініці, кожні 3 місяці у разі прогресування. 2. ПРОФІЛАКТИКА: утримання від нікотину, регулярні fi фізичні тренування, здорове харчування, регулярний скринінг на наявність ризикових станів. 3. ОЧІКУВАНА ТРИВАЛІСТЬ/ПРОГНОЗ ЛІКУВАННЯ Лікування є безперервним, із смертністю 30% протягом 5 років без комплексного лікування, що знижує ризик. БІБЛІОГРАФІЯ 1. Дьєрдь Бласко (ред.): Атеротромбоз. Від патологічних основ до профілактики. PharmaPress Kft. Будапешт, 2003 2. Cs. Farsang (ред.): Підручник з гіпертонії. 2-е видання. Видавництво Медінтел. Будапешт, 2002 3. Hiatt et. ін. (Видавництво): Захворювання периферичних артерій. Преса CRC. 2001 4. Ліббі П.: Профілактика та лікування атеросклерозу. Принципи внутрішньої медицини Гаррісона. 16-е видання. Розділ The McGraw-Hill Companies Inc. 2005; 225: 1430–1433. 5. Ева Месько (ред.): Судинна

ліки. Оренда терапії. Будапешт, 2004 р. 6. Е. Меско, К. Фарсанг, З. Печвараді (ред.): Ангіологія внутрішньої медицини. Видавництво Медінтел. Будапешт, 1999 р. 7. Робоча група TASC. Дж. Васк. Хірургічний. 2000; 31: 1–296. 8. Європейські рекомендації з профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці. Третя спільна робоча група європейських та інших товариств з питань профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці. European Heart Journal. 2003; 24: 1601–1610. 9. Експертна група з питань виявлення національної освітньої програми з холестерину (NCEP). Оцінка та лікування високого рівня холестерину в крові у дорослих (Група лікування дорослих III). Третій звіт експертної групи Національної освітньої програми з холестерину (NCEP) з виявлення, оцінки та лікування високого рівня холестерину в крові у дорослих (Група лікування дорослих III) звітує про загальний звіт. Тираж. 2002; 106 (25): 3143-3421. 10. Угорське товариство атеросклерозу: Короткий огляд вказівок щодо лікування гіперліпопротеїнемій. Укладач

Робочий комітет компанії: Romics L., Szollár L., Karádi I., Pados Gy., Paragh Gy. Metabolism. 2003; 1: 2–4. Термін дії професійного протоколу: 31 грудня 2008 року.