ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

залоз

Це сукупність симптомів, вторинних для стійкого дефіциту гормонів кори надниркових залоз (КС), головним чином кортизолу, як наслідок структурних або функціональних змін надниркових залоз.

1) Аутоімунні: ферменти, що беруть участь у стероїдогенезі, функціонують як аутоантигени. Найбільш поширеною є 21-гідроксилаза, рідше 17-гідроксилаза та 20-22-ліаза (десмолаза). Він може співіснувати з іншими захворюваннями аутоімунного походження (найчастіше щитовидної залози) → аутоімунні полігландулярні синдроми → розд. 12,2; на ранній фазі можуть бути збільшені наднирники (лімфоцитарна інфільтрація), на пізній - невеликі (атрофічні).

2) Туберкульоз та інші інфекційні захворювання (гістоплазмоз, криптококоз, бластомікоз, кокцидіоїдомікоз; опортуністичні інфекції при СНІДі, серед яких найчастіша ЦМВ). Симптоми хвороби Аддісона з’являються шляхом самознищення

90% тканини кори надниркових залоз (до цього моменту хвороба Аддісона є субклінічною). Туберкульозна або грибкова гранульома може кальцинувати, лише тоді це буде видно на рентгені або КТ .

3) Новоутворення (лімфоми, виключно двостороння карцинома, метастази, наприклад карцинома нирок або легенів). Симптоми хвороби Аддісона проявляться лише у випадку масивного ураження обох надниркових залоз.

4) Порушення обміну речовин: амілоїдоз, адренолейкодистрофія, гемохроматоз.

5) Вроджені захворювання: вроджена гіперплазія надниркових залоз, нечутливість рецепторів АКТГ, синдром Оллгроува з ахалазією стравоходу та алакрімією (відсутність слізного секрету), гіпоплазія надниркових залоз.

6) Зниження синтезу гормонів надниркових залоз, індукованих ліками: мітотаном, аміноглютетимідом, кетоконазолом, метирапоном, етомідатом. Він носить тимчасовий характер, і це відміняється, коли препарат відміняють. Ефект триває довше після лікування мітотаном.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

1. Симптоми: стійка слабкість, синкопе (внаслідок ортостатичної гіпотензії або гіпоглікемії), погана переносимість фізичних вправ, втрата ваги, поганий апетит, іноді нудота (рідше блювота), тяга до солі, рідкий стілець, міалгії та артралгії. Симптоми часто проявляються в стресових ситуаціях: інфекція, важкі травми та інші. При субклінічній хворобі Аддісона епізоди слабкості, поганого апетиту та міалгії носять тимчасовий характер і з’являються лише у стресових ситуаціях, особливо після великих фізичних навантажень. Особливу увагу слід приділити вагітним жінкам з періодичною блювотою, втомою та зниженим артеріальним тиском.

2. Ознаки: гіперпігментація шкіри, особливо в місцях, що піддаються дії сонця або тертя, з коричневим забарвленням ліктів, борозен кистей рук, ареол та рубців. У деяких випадках на слизовій оболонці порожнини рота також з’являються коричневі нальоти, спричинені надлишком АКТГ та меланотропіну (МСГ), секреція яких кортизолом недостатньо пригнічується через механізм негативного зворотного зв’язку; низький кров'яний тиск та ортостатична гіпотензія.

3. Співіснування з аутоімунними захворюваннями, що вражають інші органи, може змінити клінічну картину та природну історію хвороби Аддісона. Співіснування з вторинною адренокортикальною недостатністю зумовлює зникнення гіперпігментації шкіри. Зміна кольору шкіри також може статися в тому випадку, якщо це пов’язано з вітіліго.

1. Аналіз крові:

1) гемограма: нейтропенія, лімфоцитоз, моноцитоз та еозинофілія

2) біохімічні тести: гіперкаліємія, гіпонатріємія, іноді гіпоглікемія (особливо під час довгих перерв між прийомами їжі та після інтенсивних фізичних навантажень), рідко гіперкальціємія, іноді підвищена концентрація сечовини та креатиніну (через зменшення клубочкової фільтрації).

2. Гормональні тести: якщо вони проводяться для перевірки діагнозу → відмініть гідрокортизон принаймні за 24 години до тестів.

1) Стандартним тестом для діагностики первинної недостатності надниркових залоз є короткий стимулюючий тест із синтетичним кортикотропіном (АКТГ; тетракозактид) із введенням дози 250 мкг в/в. (або IM). Кортизолемія ≥500 нмоль/л (18,1 мкг/дл) у будь-який час тесту (0, 30, 60 хв) виключає хворобу Аддісона.

2) Якщо вищезгаданий тест неможливо провести → визначити концентрацію кортизолу (скринінг), а потім АКТГ у зразку крові, взятому вранці. Зниження концентрації кортизолу (АКТГ у плазмі крові (найчастіше ≥2 × ГМН) у зразках, отриманих одночасно вранці, є типовими гормональними порушеннями. Підвищений рівень АКТГ в сироватці крові є зазвичай першою ознакою (якщо рівень кортизолу в нормі, діагноз субклінічної недостатності кори надниркових залоз.) Подумайте про підтвердження діагнозу за допомогою короткого тесту із синтетичним кортикотропіном.

3) Зниження рівня DHEA-S, андростендіону (за винятком вродженої гіперплазії КС) та альдостерону; підвищення активності реніну в плазмі або його концентрації в плазмі (ранній ознака).

3. Імунологічні тести: у більшості випадків виявляються специфічні анти-надниркові антитіла (анти-21-гідроксилаза, рідше антидесмолаза або анти-17-гідроксилаза). З часом титр сироваткових антитіл зменшується як наслідок зменшення аутоантигенів. Антитиреоїдні антитіла або антитіла, спрямовані проти інших тканин, виявляються при аутоімунному полігландулярному синдромі (→ розділ 12.2.1).

4. ЕКГ: ознаки гіперкаліємії видно → Розділ. 26.1.1.

5. Візуалізаційні тести: рентгенографія черевної порожнини, КТ та УЗД можуть показати наявність двобічних пухлин надниркових залоз (наприклад, метастази, надниркові крововиливи) або кальцифікації в надниркових залозах в результаті туберкульозу або попереднього мікозу надниркових залоз. КТ або МРТ показують атрофію надниркових залоз у пізній фазі хвороби Аддісона з аутоімунною етіологією. Наявність двобічних пухлин надниркових залоз зазвичай свідчить про метастазування або лімфому.

Підвищений рівень АКТГ у плазмі крові, зниження концентрації кортизолу в сироватці крові в початкових умовах, підтверджене аномальним результатом синтетичного тесту стимуляції АКТГ; клінічні симптоми → вище.

Замінне лікування

Лікування первинної адренокортикальної недостатності полягає у хронічному та довічному введенні глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів та інколи андрогенів. Пацієнта слід повідомити про необхідність коригування дози гідрокортизону у разі стресових ситуацій (інфекції, травми, прості процедури, наприклад, видалення зуба тощо) → пізніше. Пацієнт повинен отримати та завжди мати при собі письмовий медичний висновок із описом дозування препарату.

1. Заміна глюкокортикоїдів: вона полягає у відновленні добового ритму секреції кортизолу (тобто найвища доза буде вводитися вранці). Слід враховувати час дії одноразової дози (4-8 год), вагу, зріст та підвищені потреби під час стресових ситуацій. Оцініть корекцію дози гідрокортизону на основі фізичної підготовленості та активності пацієнта, а також даних про натріємію та калій. Призначати гідрокортизон у дозах, що відповідають його щоденному продукуванню (5-10 мг/м 2), р. напр. 20-30 мг/добу в 2 прийоми, наприклад напр. вранці та близько 15:00 (15-20 мг + 5-10 мг) або в 3 прийоми, тобто вранці, близько 13:00 та близько 18:00 (10-15 мг + 5-10 мг + 5 мг).

Препарати гідрокортизону у формі таблеток з пролонгованим вивільненням 5 та 20 мг можуть гарантувати більш стабільну концентрацію кортизолу в сироватці крові при введенні один раз на день натщесерце (недоступно в Аргентині чи Чилі).

Правила дозування гідрокортизону

1) У ситуації середнього стресу (наприклад, лікування зубів, інфекції, що вимагають антибіотикотерапії), пацієнт повинен подвоїти дозу або збільшити її на 10-30 мг/добу.

2) У разі захворювання, яке лікується амбулаторно з лихоманкою> 38 ºC → пацієнт повинен подвоїти дозу гідрокортизону (або потроїти її, якщо лихоманка> 39 ºC) і пити рідину, що містить електроліти. Збільшення дози орального гідрокортизону може здійснюватися пацієнтом протягом 3 днів, якщо загострення захворювання не розвивається, що вимагає медичної консультації.

3) У разі блювоти або діареї пацієнт повинен проконсультуватися з лікарем → вводити 50 мг гідрокортизону внутрішньовенно кожні 12 год. В особливих випадках (наприклад, у випадку високого кров'яного тиску, набряків) гідрокортизон можна замінити еквівалентною дозою преднізолону (20 мг гідрокортизону = 5 мг преднізолону).

4) Хвороби серйозного перебігу, серйозні травми або хірургічне лікування вимагають введення гідрокортизону iv. або IM .

5) Перед серйозними фізичними зусиллями пацієнт повинен прийняти додатково 5-10 мг гідрокортизону.

6) При гіпертиреозі може знадобитися збільшення дози гідрокортизону.

7) У хворих на цукровий діабет введення додаткових 5 мг на ніч може запобігти нічній гіпоглікемії.

2. Заміна мінералокортикоїдів: вводьте флудрокортизон у дозі 0,025-0,2 мг/добу, вранці (під час сильної спеки: дайте максимальну дозу встановленого діапазону) і не обмежуйтесь споживанням натрію. Необхідно встановлювати дозу індивідуально для кожного пацієнта. Пацієнтам, які живуть у жаркому кліматі, слід збільшити споживання солі (через велику втрату натрію в поті). Зменште дозу або розгляньте можливість відміни препарату у разі високого кров’яного тиску та набряків, особливо у пацієнтів літнього віку. Пам’ятайте, що гідрокортизон також має мінералокортикоїдну активність, хоча і менш виражену.

Якщо доза флудрокортизону є відповідною, ортостатична гіпотензія не повинна з’являтися. При первинній артеріальній гіпертензії додайте відповідний гіпотензивний препарат, не заважаючи замісній терапії (наприклад, АПФ або блокатор рецепторів ангіотензину II [ARB-II], а при необхідності, як наступний препарат, блокатор кальцієвих каналів. Дигідропіридин; введення антагоністів альдостерону не вказано). Не використовуйте діуретики, оскільки вони можуть призвести до гіпотензивних епізодів, спричинених гіповолемією. Доза 40 мг гідрокортизону має мінералокортикоїдну дію, еквівалентну 100 мкг флудрокортизону.

3. Заміна андрогену: вводити дегідроепіандростерон жінкам у дозі 5-25 мг 1 раз на добу після сніданку (недоступно в Аргентині). У більшості випадків доза становить 10 мг/добу для жінок із тенденцією до депресії, зниженим лібідо або стійкою загальною слабкістю, незважаючи на компенсацію дефіциту кортизолу та мінералокортикоїдів. Слід враховувати дозу 25 мг/добу особливо жінкам, які мають тенденцію до депресії, з обережністю, щоб не викликати симптомів андрогенізації. Якщо тест на заміщення андрогенів не буде успішним через 6 місяців, його введення може бути припинено. Корисно вимірювати рівень DHEA-S у сироватці крові.

Основна мета - усунення симптомів, ефективне лікування високого кров’яного тиску та компенсація електролітних порушень. Вводити найнижчу ефективну дозу гідрокортизону та флудрокортизону.

Ефективність заміщення глюкокортикоїдів оцінюють на основі клінічних проявів. Збільшення маси тіла, повторні інфекції та безсоння можуть свідчити про занадто високу добову дозу гідрокортизону. Наявність симптомів слабкості, нудоти, втрати апетиту, втрати ваги та симптомів гіпоглікемії свідчить про недостатню кількість добавок. Оцінка рівня АКТГ мало корисна, оскільки його значення може перевищувати нормальний діапазон: якщо вранці його значення наближається до нижньої межі норми або нижче цієї межі, доза гідрокортизону надмірна і її потрібно зменшувати. Вимірювання глюкози в крові натще може бути корисним.

Для моніторингу лікування мінералокортикоїдами, крім клінічної оцінки (контроль артеріального тиску, тест, спрямований на виявлення ортостатичної гіпотензії, пошук периферичних набряків), проводять визначення рівня натрію, калію та реніну або активності реніну в плазмі крові.

Як правило, дозу гідрокортизону змінювати не потрібно. Якщо у 3 триместрі з’являється відчуття слабкості, може знадобитися збільшити дозу на 20-40% (наприклад, з 25 до 30 мг/добу). Якщо з’являється гіпертонія, зменшіть дозу флудрокортизону або відмініть препарат. У вагітних жінок дексаметазон не слід вводити з метою заміщення, оскільки цей препарат проникає через плаценту, не метаболізуючись. У разі сумнівів щодо належної компенсації мінералокортикоїдів може бути корисним визначення концентрації натрію та калію в сироватці крові. Визначення реніну не є корисним, оскільки його концентрація в крові зростає фізіологічно під час вагітності.

Введення гідрокортизону під час пологів та перинатального періоду жінкам з недостатністю кори надниркових залоз: з початку пологів 100 мг в/в. + 50 мг внутрішньовенно або IM кожні 6 год; у разі падіння артеріального тиску додайте 100 мг у вигляді безперервної внутрішньовенної інфузії. в 500 мл 0,9% NaCl. Післяпологовий період: 1 і 2 дні по 50 мг в/м кожні 6-8 год; 3-й і 6-й дні 40-60 мг/добу РО в 3 прийоми. З 7-го дня та ж доза, що і перед пологами. Слід пам'ятати про необхідність введення розчинів NaCl iv. 0,9%.

Гідрокортизон слід вводити для проведення значних хірургічних процедур під загальним наркозом пацієнтам з недостатністю кори надниркових залоз. За добу до операції 40 мг/день перорально. В день операції 100 мг в/в інфузію, потім 200 мг/24 год в/в інфузію. безперервно (або 50 мг в/в кожні 6 год) На 1-й та 2-й день після операції: 50 мг/д в/м кожні 6 год, а у разі артеріальної гіпотензії додають 100 мг у вигляді в/в інфузії. Цю поведінку слід підтримувати до тих пір, поки пацієнт не зможе їсти та пити. Потім слід розпочати лікування гідрокортизоном РО: протягом двох днів у дозі, що перевищує дозу перед втручанням, а потім, наприкінці 1-го тижня, зменшуйте дозу до повернення до основної дози, прийнятої перед втручанням.

Покриття незначних оперативних втручань у пацієнтів з недостатністю кори надниркових залоз за допомогою використання гідрокортизону: зазвичай пероральні добавки гідрокортизону слід збільшити в 2-3 рази протягом 1-2 днів. Для вилучення зубних шматочків слід використовувати дозу 20 мг перорально гідрокортизону за 1 год до втручання, а дозу того ж дня подвоїти.

Охоплення пацієнтів з недостатністю кори надниркових залоз, які проходять колоноскопію: це повинно проводитися в умовах стаціонару. На ніч перед іспитом слід призначити 50 мг внутрішньовенного введення гідрокортизону. o IM та поповнення рідини iv. для досягнення адекватної гідратації. Перед обстеженням вводять другу дозу 50-100 мг гідрокортизону внутрішньовенно. або IM .

У адекватно пролікованих пацієнтів (з точки зору замісного лікування) хвороба Аддісона не впливає на виживання, однак поява надниркового кризу збільшує смертність у пацієнтів з недостатністю кори надниркових залоз. Без лікування це неминуче призводить до смерті. У випадку туберкульозу прогноз залежить від ступеня поширення інфекційного процесу. У двосторонні метастази або лімфоми, в свою чергу, прогноз поганий.