артроскопії

Показання до артроскопії зап’ястя
Ярослав Циганак, доктор медичних наук, Томаш Циганак, М. Д. МАНУС-МЕД, одноденна хірургія, Пріевідза

Автори, співвідносячись із світовою літературою та власним досвідом протягом шестирічного періоду, узагальнюють показання до артроскопії зап'ястя. Незважаючи на досягнення в застосуванні неінвазивних методів діагностики зап'ястя, особливо 3D КТ та магнітно-резонансної томографії, складність анатомії дрібних зап'ясткових суглобів все ще не дозволяє провести просту діагностику. Знання хірургів про те, що т. Зв невеликі, особливо зв’язочні ураження коропа, можуть поступово призводити до значних дегенеративних змін коропа з болем та зниженою функцією, що, природно, призводить до зусиль, щоб вчасно діагностувати та лікувати їх міні-інвазивно. Артроскопія зап’ястя дозволяє безпосередньо візуалізувати суглобові поверхні, синовіальні структури, зв’язки при яскравому освітленні та збільшенні. Ключові слова: променево-зап’ястковий суглоб, нестабільність, внутрішньосуглобові зв’язки

Автори узагальнюють показання до артроскопії зап'ястя, що співвідносяться зі світовою літературою, а також власним досвідом за шість років. Складність анатомії малих зап’ясткових суглобів, незважаючи на досягнення в застосуванні неінвазивних методів діагностики зап’ястя, особливо 3D КТ та магнітно-резонансна томографія, все ще не дозволяє легко діагностувати. Знання хірургів про те, що навіть невеликі, особливо зв’язочні ураження зап’ястя, можуть поступово призводити до значних дегенеративних змін у коропа з болями та обмеженням функцій, природно призводять до їх зусиль щодо своєчасної діагностики та малоінвазивного лікування. Артроскопія зап’ястя дозволяє безпосередньо візуалізувати суглобові поверхні, синовіальні структури та зв’язки при яскравому освітленні та збільшенні. Ключові слова: променево-зап’ястковий суглоб, інстабілікс, внутрішньосуглобові зв’язки

У сімдесятих роках 20 століття технічний прогрес дозволив поліпшити якість артроскопічних приладів навіть для дрібних суглобів. У 1979 році Чень описав першу артроскопію зап’ястя. Протягом наступних 20 років він перейшов від діагностичних до терапевтичних варіантів, а принципи відкритих операцій на коропах були адаптовані з використанням артроскопічних методів ((Heger, 2014), Pilný, Čižmár, 2011). Європейське товариство артроскопії зап'ястя (EWAS) було створено 19 березня 2005 року за ініціативою професора д-ра. Крістоф Матулен (Париж) за підтримки групи хірургів-ентузіастів. У Словаччині Хегер запровадив артроскопію зап’ястя, головним чином, для лікування нестабільності зап’ястя, Пільни та Чижмар у Чехії.

ФУНКЦІЯ АНАТОМІЇ І ЗАПИСУ

Рука - найдосконаліший орган для безпосередньої взаємодії людини із зовнішнім світом. Він має дві основні функції - чутливість і рух. У старих топографічних анатоміях зап’ястя описується як частина кисті. Мотамед (1982) позначає кисть, зап'ястя та передпліччя як "одиницю кисті", але тим не менш диференціює всі ці області. Справжній скелет кисті у вужчому розумінні представлений суглобами пальців та п'ясткових кісток, які безперервно з’єднуються проксимально із зап’ястково-зап’ястковими суглобами на власних зап’ястях (Cigaňák, 1999). Зап'ястя - це з'єднання між передпліччям і кистю, яке включає суглоби між 15 кістками. Проксимальна лінія складається з osscaphoideum (знайомого в хірургії кисті, що називається скафоїда), осі місяця, осі triquetrum та осі pisiforme. Дистальний ряд складається з: осі трапеції, осі трапеції, осі капітума та осі гамата

Фіг. Спинний вигляд лівого зап’ястя. Проксимальний масив складається з лопатоподібної осі (S), осі місяця (L), осі трикетрума (Tz), які міцно з’єднані внутрішніми зв’язками: lig. scaphoideolunatum (SL) та lig. lunatotriquetrale (LTq). Дистальний ряд утворений віссю трапеції (T), віссю трапеції (Tz), віссю капітума (C) та віссю гамата (H). 1 - радіуси Processus styloidei з краєм капсули суглобової, 2 - початкова ділянка lig. ulnocarpale dorsale, 3 - розгинач сухожилля carpi ulnaris, 4 - Триангулофріброхрящовий комплекс - TFCC.

Рентгенокарпальний суглоб містить антебрахіальний гленоїд, утворений дистальною суглобовою поверхнею радіостанції разом із трикутним фіброзно-хрящовим комплексом (TFCC). Дистальна суглобова поверхня променевої кістки двоогнута, містить більш похилу ямку scaphoidea, поруч з якою знаходиться ямка lunata, між якою знаходиться тонкий дорсопалярно-похилий хрящовий хребет. Дистальна шарнірна поверхня радіоприймача нахилена в двох площинах. У сагітальній площині існує приблизно десятиградусний нахил від спинної волярної частини, а у фронтальній площині - ліктьовий нахил приблизно 24 градуси (Garcia-Elias, Mathoulin, 2014). Зв’язочний комплекс зап’ястя дуже компактний і міцний - він дозволяє руці витримувати величезне навантаження навіть у змінних положеннях. У той же час складність зв’язок зап’ястя дозволяє порівняно велику мінливість м’яких рухів кисті та зап’ястя

Дидактично ми можемо розділити зап’ясткові зв’язки на:
А. Екстракапсулярні зв’язки
B. Внутрішньокапсулярні зв’язки
B. Внутрішньосуглобові зв’язки

До екстракапсулярних належать: зв’язка карпі-згинач (seu retinaculum carpi flexorum), розтяжка роздільної здатності, деякі менші зв’язки поза суглобовою капсулою (lig. Pisohamatum, lig. Pisometacarpeum). Retinaculum extensorum є тильною межею для шести спинних відділів для зовнішніх розгиначів кисті та зап’ястя. Капсула суглоба є спільною як для променево-зап’ясткового, так і для середньозап’ясткового суглобів і посилена внутрішньокапсулярними зв’язками. Зап’ясткові зв’язки є або внутрішньокапсулярними, або внутрішньосуглобовими, за винятком поперечного зв’язку carpi і двох дистальних з’єднань осей пізіформи з осями гамата і до основи V. metacarp, і розташовані поза зап’ясткової капсули, тобто екстракапсулярно. Ми виділяємо дві категорії внутрішньокапсулярних зв’язок: зовнішні та внутрішні. Зовнішні зв’язки з’єднують кістки передпліччя з коропом. Власні зв’язки з’єднують окремі зап’ясткові кістки. Зовнішні зв’язки, як правило, розриваються в середніх частинах зв’язок, тоді як внутрішні волокна розриваються здебільшого у сенсі авульсії.


Рис.: Найчастіше застосовувані спинні підходи, порти (червоні кола) при артроскопії зап’ястя, схематично показані на тлі рентгенівських променів. зап'ястя: Найпоширенішим доступом до променево-зап'ясткового суглоба є порт 3 - 4 між третім (Extensor pollicis longus - EPL - проходить навколо Tuberculum Listeri - (чорне коло) та четвертим розгинальним відділенням (EDC - Extensor digitorum communis), потім портом 4-5, що є аналогією між четвертим і п'ятим відділами сухожиль (EDM - extensor digiti mini prioprus) або портом 6R - радіально підходять від сухожилля розгинача carpi ulnaris (ECU). Існує ризик пошкодження шкірної гілки променевий нерв і порт 6 U, де існує ризик пошкодження шкірної гілки ліктьового нерва. Ми використовуємо два входи в серединно-зап’ястковий суглоб: MCR (середньозап’ясткова променева) приблизно на 1 см дистальніше від порту 3 - 4 та середньокарпальний ліктьовий ( MC)) більш дистально, приблизно на 1 см від порту 4 - 5. Артроскопічними портами, необхідними для повного огляду зап'ястя та фовеальної обробки TFCC, є порти 6 - R, 6 - U і особливо DF (прямий фовеальний портал) і D - DRUJ (дистальний DRUJ портал).

АРТРОСКОПІЧНА АНАТОМІЯ ЗАПИСУ

Хоча теоретично артроскопію зап'ястя можна розпочати в будь-якому порту, порт 3-4 виявляється приблизно на 8 - 9 мм за горбом Лістера, між розгиначами довгих пальців (EPL) і extensor digitorum communis (EDC), завдяки яким можна отримати більшість інформації . Оптичне дослідження починається в області променевих відростків processus styloideus, де косою ямкою є scaphoidei radii, дзеркально подібний опуклий проксимальний край осей лопатоподібних. У зоровому полі 3 - 4 порту ми можемо поступово бачити (рис.): На дистальному радіусі fossa scaphoidea і fossa lunata, волярний край променевої кістки, центральна проксимальна частина лопатоподібної та os lunatum, тильна і перетинчаста частина scapholunatum (Scapholunate interosses ligamentum - SL), повністю воларна: lig. радіоскафокапітатум (RSC), lig. радіоскафолунатум (RSL), lig. radiolunatum longum (LRL), поруч з якою долоня, на задньому плані розташована зв’язка Testuti (LT) як зв’язок між долонною скафолунатною зв’язкою (SL) і передньою капсулою

Рис.: Артроскопічний вигляд ліворуч від спинного порту 3 - 4: внутрішньокапсульні зовнішні зв’язки: радіоскафокапітатум (РСК) та радіолунатум довгий. Між віссю лопатки та віссю місяця знаходиться перетинчаста частина міжкісткової зв’язки скафолунату (SL). RL - радіальний шилоподібний.

Фіг. Артроскопічний вигляд праворуч від спинного порту 3 - 4: на дистальному радіусі між ямкою scaphoidea fossa lunata є тонкий eminentia crista cartilaginosa (CC). Пальма долоні - це зв’язка Testuti (LT) як місце з’єднання між долонною зв’язкою скафолунату (SL) та передньою капсулою. Між віссю лопатки і віссю місяця знаходиться перетинчаста частина зв’язки лопатоподібної (SL)

Радіаскафунатурну зв’язку тестуса не слід плутати з патологічним синовітом, він може бути більш-менш перевантаженим, це не справжня зв’язка, але він містить судини та нерви для зв’язки ешафота і, отже, не має стабілізуючої ролі. Це пряме продовження - продовження російського. interossealis antebrachii anterior та артерії та вени interossealis antebrachii anterior (Mathoulin, 2015). Локтевий зв’язок Тестуті - це зв’язка. ulnolunatum (ULL). Далі косо спинно: введення ліг. dorsocarpalis і scafolunate міжкісткова зв’язка (SLIL), ліктьова: TFCC - променева вставка, центральний диск, ліктьовий прикріплення, lig. radioulnaris palmaris (PRUL), lig. radioulnaris dorsalis (DRUL), пізотрикетральне введення (PTO), престилоїдний рецесус (PSR).

ПОКАЗАННЯ АРТРОСКОПІЇ ЗАПИСУ

Показання до артроскопії зап'ястя постійно розширюються у тісному взаємозв'язку з розширенням нових приладобудівних приладів. Хірургічне втручання вже призначене для лікування внутрішньосуглобових переломів дистального відділу променевої кістки та переломів лопаткової осі (del Pinal, 2010), синовектомії (наприклад, ревматоїдний артрит), гангліонектомії (Mathoulin, 2004), укорочення дистальної частини ліктьової кістки (пластинка) резекція), виявлення та видалення внутрішньосуглобових чужорідних тіл, зняття дегенеративного та посттравматичного артриту, артроскопічне лікування уражень TFCC (Wolfe, 2004), резекційна ендопротезування (проксимальна карпактомія карпального ряду), лікування септичного артриту (артроскопічний розріз та дренаж) і стабілізація міжкісткових зв’язок, а також інших захворювань. Діагностична артроскопія зап’ястя дозволяє оцінити розриви зв’язок, визначити часткові чи повні, оцінку TFCC, огляд та оцінку хондральної
дефекти променезап'ясткового та середньозап'ясткового суглобів, а також опосередковано оцінка хронічного болю невідомої етіології.

АРТРОСКОПІЯ І НЕСТАБІЛЬНІСТЬ ЗАПИСУ

Фіг. Рентген зображення: зазор лісу приблизно 3 мм після повного розриву зв'язок лісу, стадія V, згідно
Класифікація EWAS. B. Артроскопічне зображення для розриву зв’язки ешафота, усі три частини порту 3-4.

Артроскопічна класифікація нестабільності скафунуната за EWAS (Європейське зап'ястя
артроскопічна асоціація), (Mathoulin, 2015).

Артроскопічна знахідка - Пробний гачок не може потрапити в суглоб ешафотів (SL) в середньозап’ястковий (MC)

Супутні травми - 0

Артроскопічна знахідка - Кінець оглядового гачка потрапляє в суглоб SL, не розширюючи суглобовий простір

Супутні травми - Проксимальна перетинчаста частина міжкісткової зв’язки скафолунату (SLIL)

Артроскопічна знахідка - Часткове волярне розширення суглобового простору SL на динамічну нестабільність, випробувану з медіокарпального (MC) суглоба

Супутні травми - Воларна та проксимальна частини SLIL з травмою або без неї (RSC) та довгою радіолунатною зв'язкою (LRL)

Артроскопічна знахідка - Часткове дорсальне розширення суглобового простору SL на динамічну нестабільність, випробувану з медіокарпального (MC) суглоба

Супутні травми - спинна та проксимальна частини SLIL з повним розривом зовнішніх структур (дорсальна міжзап’ястна)
DIC або RSC/LRL зв'язка)

Артроскопічна знахідка - Повне розширення суглобового простору SL під час динамічного тестування

Супутні травми - Повний розрив усіх трьох частин ліганду лісів. повним розривом однієї із зовнішніх структур зв’язок ДВЗ або РСК/ЛРЛ

Артроскопічна знахідка - Мимовільне розкриття суглобової щілини SL, що дозволяє гачку переходити від середньозап’ясткового (MC) до променево-зап’ясткового (RC) суглоба

Супутні травми - Повний розрив усіх трьох частин ліганду лісів. з повним розривом зовнішніх структур зв’язок ДВЗ та RSC/LRL

Артроскопічні знахідки - діастаз SL, видно на рентгені. зображення (динамічні або статичні)

Супутні травми - Повний розрив SLIL, DIC, LRL, RSC і принаймні ще однієї зв’язки (трикетрогамат - TH, скапотрапезіальний - ST, DRC)

Це друга за поширеністю нестабільність в області зап’ястя. Діагностика є більш складною, біль, як правило, розташовується на ліктьовій стороні. Потрібне артроскопічне дослідження як променево-зап’ясткового, так і середньозап’ясткового суглобів. З радіокарпального суглоба цей суглоб, як правило, менш чіткий. Як і в попередньому випадку, ми використовуємо класифікацію Гейслера. Диск TFCC часто пошкоджується при пошкодженні лунатотретрального суглоба.

ЛЕЗІЯ ТРИКУТНОГО ФІБРОКАРТИЛАГІНОЗНОГО КОМПЛЕКСУ - TFCC

TFCC складається з двох гістологічно різних типів тканин. Центральний фіброзно-хрящовий диск представляє 80% кількості TFCC. Диск аваскулярний і містить колагенові волокна типу 1, які орієнтовані відповідно до сил розтягування та згруповані в пучки з веретеноподібними хондроцитами в матриці диска (Mathoulin, 2015, Nakamura, 2001). Цей disc articularis прикріплюється до гіалінового хряща дистального відділу променевої кістки з бічної сторони медіально до відростка styloideus ulnae як гомолог меніска. Периферичні 20% суглобового дискусу васкуляризуються через волярно-ліктьові зап’ясткові зв’язки та через вагінальний tendininis extensor carpi ulnaris. TFCC рекламує в fovea baseos processus styloidei ulnae, використовуючи волокна Шарпі, які орієнтовані вертикально. TFCC також є основним стабілізатором дистального радіовулькового суглоба (DRUJ). Палмер запропонував систему класифікації уражень TFCC, яка поділяється на дві категорії: травматичні (клас I) та дегенеративні (клас II).

Класифікація пошкоджень Палмера триангулофібро-хрящового комплексу за даними Палмера (Atzei, 2014):
Клас 1: Травматичні ушкодження:
Клас 1 A: Центральна перфорація
Клас 1 B: Ураження ліктьової кістки без або з аувульсійним переломом дистальної кістки
Клас 1 С: Дистальна авульсія
Клас 1 D: Радіальна аувулія з радіопереломом або без нього в сигмовидної частини
Клас 2: Дегенеративні ураження TFCC
Клас 2 A: Поверхневе волокнисте покриття TFCC
Клас 2 B: Пульпування TFCC з хондромаляцією місячної та дистальної осей ліктьової кістки
Клас 2 С: перфорація TFCC з хондромаляцією місячної або дистальної кісток
Клас 2 D: перфорація TFCC з хондромаляцією місячного або дистального відділу ліктьової кістки та пошкодженням лунотрикетральної зв’язки (перфорація)
Клас 2 E: перфорація TFCC з хондромаляцією місячної або дистальної ділянки ліктьової кістки та пошкодженням лунотрикетральних зв’язок та з артрозом ліктьової кістки

Тип розриву TFCC Палмер IB. Фовеальна аувульсія (2) TFCC, пов’язана з периферичним відшаруванням (1). Гачок recesus styloideus піднімає розірваний TFCC більш дистально, позитивний т.зв. тест на гачок. 3 - фовеа

АРТРОСКОПІЧНО ДОПОМОГАЄМО ЛІКУВАННЯ ДИСТАНЦІЙНИХ РАДІОПАЛЕК

АРТРОСКОПІЧНО ДОПОМОГНЕ ЛІКУВАННЯ переломів та вивихів коропа

При артроскопії через порти 3 - 4 ми знаходимо виступаючий гвинт Герберта через проксимальний полюс лопаткової осі. Після зондування канюльованого гвинта Герберта Кіршнером ми вставили викрутку з дистального полюса скафоїда і витягли весь гвинт Герберта.

АРТРОСКОПІЧНА РЕЗЕКЦІЯ ДОРЗАЛЬНОЇ АРТИКУЛЬНОЇ ГАНГЛІЇ ЗАПИС

АРТРОСКОПІЧНИЙ АРТРОЛІЗ ЗАПИСКУ СЕРІФФЕНС

Посттравматичне хворобливе обмеження рухливості та скутості променезап’ясткового суглоба в результаті внутрішньосуглобового, а також позасуглобового
Дистальні радіопереломи, незважаючи на досягнення хірургічного та консервативного лікування, залишаються серйозною проблемою навіть після тривалого реабілітаційного лікування. Традиційні маніпуляції загальною анестезією за допомогою регресивних процедур можуть призвести до поліпшення рухливості, але часто з небажаними зв’язковими хондральними та остеохондральними ураженнями. Часто неправильне або неповне зменшення дистальних переломів радіо викликає болючі функції зап’ястя. Артроскопія зап'ястя, хоча і проблематична в даному показанні, дозволяє не тільки візуалізувати посттравматичний артрофіброз та синовіт, але також виконати артроскопічний артроліз з голінням, бруківкою та ударом з покращеною моторикою зап'ястя (Luchetti et al., 2007, del Piňal, 2010) Залежно від ступеня руху зап'ястя після резекції фіброзно-адгезивних пучків внутрішньосуглобово, РК може бути доповнений другим етапом, а саме: волярною та дорсальною капсульною резекцією з резекцією рентгенокарпальних зв'язок (RCtori et al., 2004).

УСКЛАДНЕННЯ АРРОСКОПІЇ ЗАПУСКУ

Хоча ускладнення артроскопії, як правило, рідкісні, вони не є винятком із артроскопією зап’ястя. Потенційні ускладнення, про які повідомляється при артроскопії зап’ястя: інфекція, неврома, травми сухожиль, альгонейродистрофічний синдром, некроз шкіри, нейропраксія Турніке, синдром компартмента, травми пальців та шкірні вицвітання до некрозу відволіканих пальців. Однак адекватні заходи під час артроскопії зап'ястя можуть запобігти більшості ускладнень, які є рідкісними і зазвичай запобігаються за допомогою правильної техніки артроскопії (Слуцький, 2011).

Артроскопія зап'ястя дозволяє оцінити та виявити зап'ясткові структури під чітким оптичним збільшенням з мінімальною захворюваністю порівняно з відкритою артротомією. Надзвичайно рятує пропріоцепцію коропа. Удосконалення артроскопічної техніки та приладобудування призводить хірургів до нових хірургічних процедур. Незважаючи на коротке спостереження післяопераційних результатів, напр. артроскопічна резекційна артропластика вже міцно інтегрована в алгоритм лікування пантрапезіального артриту. Результати артроскопічної карпектомії проксимальної лінії також полегшують терапевтичне лікування важких запущених захворювань зап'ястя.