ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

поліміозит

ПМ - це хронічна, набута та ідіопатична запальна міопатія. ЦД - це форма запальної міопатії, пов’язана з дерматитом (існує також така форма аміопатичної СД, як дерматоміозит синусовий міозит). При обох захворюваннях запальні зміни можуть вражати серце, легеневий інтерстицій та судини.

Етіологія невідома. Вважається, що аутоімунні механізми відіграють важливу роль у етіопатогенезі ПМ/ЦД.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

ПМ та ЦД є найпоширенішими ідіопатичними запальними міопатіями у дорослих. Жінки хворіють у 2 рази частіше, ніж чоловіки. Захворювання може виникнути в будь-якому віці, хоча пік захворюваності спостерігається між 10-15-річним віком (юнацька форма) та іншим - між 40-50 роками. Початок може бути гострим (дні), підгострим (тижні) або хронічним (місяці, роки). Більшість пацієнтів, які не отримували лікування, повільно переходять до атрофії та контрактури м’язів. Смертність у 5 років

п'ятдесят%. Асоціація зі злоякісним новоутворенням при ЦД становить 6, а при ПМ у 2 рази більше шансів (підвищений ризик раку: яєчників, молочної залози, легенів, шлунка, кишечника, ніздрі та глотки, підшлункової залози, сечового міхура, а також неходжкинської лімфоми).

1. Загальні симптоми: слабкість, лихоманка та втрата ваги.

2. Симптоми ураження м’язів:

1) Загалом симетрична та локалізована м’язова слабкість у плечовому поясі, тазовому поясі, а також шиї та спині (майже у всіх пацієнтів), що викликає проблеми при вставанні з положення сидячи, піднятті важких предметів, розчісуванні волосся, ходьбі по сходах та ін.; м'язи часто ніжні і болючі

2) слабкість дихальних м’язів, що призводить до дихальної недостатності

3) слабкість м’язів глотки, стравоходу та гортані, що призводить до дисфагії та дисфонії

4) Залучення очних м’язів (рідко): ністагм, затуманення зору.

3. Шкірні зміни: вони виникають при СД. Його поява та тяжкість не завжди корелюють із залученням м’язів, оскільки вони можуть передувати міозиту або з’являтися поодинці (CADM, дерматоміозит синусовий міозит). Еритематозні зміни часто супроводжуються сверблячкою та/або чутливістю до сонячного світла.

1) Еритема навколо очей, фіолетового кольору і у формі окулярів (→ рис. 6-1), (периорбітальна геліотропна еритема), іноді з набряком повік (патогномонічний ознака), яка з’являється в 30-60% від пацієнти; V-подібна еритема розщеплення; також еритема шиї і плечей (знак шаль), еритема на бічній поверхні стегон і стегон (кобура).

2) папули Готтрона: гіперкератотичні, еритематозні фіолетові папули, розташовані на розгинальній поверхні суглобів (найчастіше міжфалангові та п'ястно-фалангові → розділ 1.8.1; іноді на зап’ястях, ліктях, колінах і щиколотках); Знак Готтрона - це еритематозні або фіолетові плями, що з'являються в одному і тому ж місці (патогномонічні ознаки; в

70% пацієнтів).

3) Інші: потовщення, лущення та розтріскування шкіри на кінчиках пальців та долонної стороні рук (рідко називають руками механіка); еритема з набряками, петехіями та телеангіектазіями в області нігтьового ложа, трофічні виразки в результаті співіснування шкірного васкуліту, генералізована еритродермія, запалення підшкірної клітковини (паннікуліт), ліведо ретикулярна, не рубцева вогнищева алопеція.

4. Серцеві прояви: з’являються в 70% випадків, зазвичай тахікардія або брадикардія, рідко симптоми серцевої недостатності.

5. Легеневі зміни: симптоми інтерстиціальної хвороби легенів (30-40%), переважно сухий кашель та прогресуюча задишка, що переростає в хронічну дихальну недостатність. Аспіраційна пневмонія у пацієнтів з дисфагією. Інтерстиціальна хвороба легенів, міозит, антисинтетазні антитіла (часто анти-Jo-1), лихоманка, феномен Рейно, артрит та руки механіка становлять так званий синдром антисинтетази.

6. Зміни в травній системі: симптоми зміни моторики стравоходу, шлунку та кишечника, включаючи шлунково-стравохідний рефлюкс. У важких випадках виразки та кровотечі.

7. Зміни суглобів: симптоми артриту без ерозій або болю в суглобах, особливо периферичних, переважно в суглобах кисті (20-50%).

8. Кальцифікати: у підшкірній клітковині, скелетних м’язах, сухожиллях та фасціях (> 10%), іноді масивні.

9. Феномен Рейно: (10-15%).

1. Лабораторні дослідження

1) аналіз крові: підвищений рівень м’язових ферментів у сироватці крові: CK, AST, ALT, LDH, альдолаза (нормальна активність не виключає PM/DM), підвищена концентрація міоглобіну, підвищений HSV, підвищена концентрація білка С-реактивний та гамма-глобулін у сироватці крові

два) імунологічні тести: АНТ-аутоантитіла (40-80%), включаючи антитіла, пов'язані з ПМ/ДМ (анти-аміноацил-тРНК-антисинтетаза [найчастіше анти-Jo-1], анти-SRP та анти-Mi-2) та пов'язані з ними антитіла (анти- Ro, anti-La, anti-U1-RNP, anti-U2-RNP, anti-Ku, anti-Sm, anti-PM/Scl).

2. Електроміографія: виявляє ознаки початкового ураження м’язів.

3. Гістологічне дослідження

1) біопсія м’язів: показує наявність запального інфільтрату, переважно з лімфоцитами. Тип клітин, уражені структури та поява атрофії навколо м’язових волокон залежать від форми захворювання

2) біопсія легенів - може виявити інтерстиціальне захворювання легенів (різні форми).

4. Тести зображень. При МРТ м’язів: посилений сигнал у зважених послідовностях Т1 та Т2. Найбільш чутливими для виявлення активного запалення є Т2-зважені зображення із пригніченням жирової тканини або послідовності STIR, але зміни не є патогномонічними для ПМ/ЦД. Дослідження дозволяє полегшити вибір оптимального місця для біопсії м’язів. Інтерстиціальні зміни можна побачити на рентгені грудної клітки та КТ високої роздільної здатності. Рентген кісток і суглобів може виявити численні кальцинати, головним чином у підшкірній клітковині та м’язах, а також остеопороз.

5. ЕКГ: спостерігаються неспецифічні зміни сегмента ST та зубця Т, синусова тахікардія та рідко AV-блок I або II.

6. Відеокапілароскопія: відхилення виявляються у 60-80% пацієнтів. Отримані дані формують склеродерміформну форму з ≥2 наступних знахідок на ≥2 пальцях: верхівкові розширення, мегакапіляри, крововиливи, порушення капілярної мережі, зниження щільності капілярів та типові арбоподібні капіляри.

На основі діагностичних критеріїв → таблиця 6-1.

1) Ідіопатичні запальні міопатії, крім ПМ/СД: головним чином запалення м’язів при інших системних захворюваннях сполучної тканини (синдроми, що перекриваються), міозит, пов’язаний з раком, аутоімунна некротична міопатія (клінічно нагадує ПМ, часто пов’язаний із системним захворюванням сполучної тканини, вірусна інфекція (наприклад, ВІЛ), антитіла до SRP, терапія статинами або рак; у будь-якому випадку вона характеризується відсутністю типової інфільтрації мононуклеарних клітин при гістологічному дослідженні, як правило, добре реагує на імунодепресанти); Міозит інклюзійного тіла (переважає дистальна слабкість м’язів, іноді асиметрична, шкірних змін немає), міозит з еозинофілією, вогнищевий міозит (хвороблива пухлина, часто розташована в нижній кінцівці, початок, як правило, гострий, без попередньої травми, у 90% зникає без лікування), міозит окорухових м’язів.

2) Хвороби з вторинним ураженням м’язів або м’язовою слабкістю → таблиця 6-2. Шукайте злоякісність.

1. Глюкокортикоїди: преднізон РО у дозі 1 мг/кг/добу; гострий початок або більш серйозна еволюція → спочатку можна застосовувати iv метилпреднізолон. 0,5-1,0 г протягом 3 днів. Після поліпшення (збільшення м’язової сили, нормалізація маркерів м’язового пошкодження), але не раніше 4-8 тижнів від початку лікування, поступово зменшуйте добову дозу глюкокортикоїду всередину, наприклад напр. в

10 мг/місяць, до досягнення підтримуючої дози 5-10 мг/день і продовження лікування протягом декількох років, іноді довічне. Деякі рекомендують зменшувати дозу на 5 мг щотижня до 20 мг/день, потім на 2,5 мг кожні 2 тижні до 10 мг/день, а потім на 1 мг щомісяця, поки препарат не буде відмінено.

2. Якщо протягом 6 тижнів від початку лікування не спостерігається задовільного поліпшення стану або якщо перебіг захворювання швидкий → додайте один із препаратів, перерахованих нижче (препарати → глава 16.1, таблиця 1-6).

Метотрексат РО або парентерально (ІМ або VSc) 1 раз на тиждень, з фолієвою або фоліновою кислотою; починати, залежно від тяжкості захворювання, з доз від 10-15 мг 1 раз на тиждень; якщо симптоми не покращуються, поступово збільшуйте на 5 мг кожні 2-3 місяці або швидше. Азатіоприн 1,5-2 мг/кг/добу, зменшувати дозу на 25 мг щомісяця при підтримуючій дозі 50 мг/добу; терапевтичний ефект виявляється як мінімум через 3 місяці. Циклоспорин у дозі 2,5-5 мг/кг/добу. Циклофосфамід у дозі 1,0 г в/в. 1 × місяць протягом 6 місяців, з часом 1-3 мг/кг/день 1 × д РО. Зазвичай його застосовують у випадках інтерстиціальної хвороби легенів або важкого васкуліту. Мікофенолат мофетил 2-3 г/день, у разі неефективності або непереносимості метотрексату та циклоспорину. Гідроксихлорохін 200 мг 2 × д або хлорохін 250 мг 2 × д, зазначений при тугоплавких ураженнях шкіри. IGIV: показаний у разі неефективності імунодепресивної терапії; 0,4 г/кг/день протягом 5 днів поспіль 1 × місяць, протягом 3-7 місяців поспіль. Ритуксимаб 750 мг/м 2 sc. (не більше 1 г) 2 рази з інтервалом у 2 тижні. У випадках, рефрактерних до імуносупресивної терапії, робляться спроби із застосуванням такролімусу та препаратів проти TNF.

Кінезіотерапія важлива для відновлення сил. У гострій фазі захворювання використовуйте переважно пасивні вправи для запобігання контрактур, а під час відновлення ізометричні та активні вправи з мінімізованою силою тяжіння, а потім ізотонічні та аеробні вправи. Вправи у воді дуже корисні. Фізичні вправи в цей період не повинні перевищувати 60% від максимального споживання кисню.

Періодична оцінка м’язової сили, рівня КК у сироватці крові, ЕМГ та у пацієнтів з інтерстиціальною хворобою легенів КТ високої роздільної здатності, тести легеневої функції та 6-хвилинний тест на ходьбу. Онкологічний нагляд важливий через підвищений ризик злоякісних новоутворень, який більший протягом перших 3 років після діагностики ПМ/СД, і який зберігається навіть через 5 років. Ризик раку збільшується, серед іншого, через: вік> 50 років, СД, важкі ураження шкіри, наявність анти-155/140 кД, відсутність антитіл, пов'язаних або поєднаних з ПМ/СД.

При правильному лікуванні 10-річна виживаність становить> 80%.

Поганими факторами прогнозу є p. напр. похилий вік, ураження внутрішніх органів, особливо легенів, співіснування злоякісної пухлини та наявність анти-SRP.

таблиці та малюнки

Таблиця 6-1. Діагностичні критерії поліміозиту (ПМ) та дерматоміозиту (ДМ)

1) Симетрична та прогресуюча слабкість м’язів плечового поясу та тазу.

2) Характерні гістологічні знахідки міозиту.

3) Підвищений рівень КК або альдолазної активності в сироватці крові.

4) Електроміографічні характеристики первинного пошкодження м’язів.

5) Типові ураження шкіри: ознака Готтрона, геліотропна еритема повік, еритема декольте або рук.