1. Лікарня Луїса Кальво Маккенни, відділення дитячої гінекології.

менструального

Більшість розладів менструального циклу (ТМ) у підлітковому віці є виразом фізіологічних змін, властивих процесу дозрівання осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади, тому важливо знати нормальну фізіологію менструального циклу, а також події, пов’язані з цим. нормальний пубертатний розвиток, з метою диференціації фізіологічного та патологічного.

Початок пубертатного розвитку пов'язаний з участю низки механізмів, які включають:

а) більш високий рівень в центральній нервовій системі, екстрагіпоталамічний, центрів гіпокампу та верхньої області гіпоталамуса, які здійснюють свою дію на гіпоталамус через нейромедіатори, які будуть відповідальними за обмеження або початок статевого дозрівання; б) другий рівень в гіпоталамусі, в якому катехоламіни, здається, є основними нейромедіаторами, які стимулюють секрецію так званого "фактора вивільнення гонадотропіну", відомого як GnRH або LHRH в гіпоталамусі, тоді як дофамін та ендорфіни відіграють роль інгібітора GnRH; в) GnRH діє на третьому рівні, стимулюючи в гіпофізі виділення інших гормонів, які є глікопротеїнами: FSH (стимулюючий фолієвий) і LH (лютеїнізуючий), крім пролактину, званий гонадотропінами; г) на четвертому рівні гонадотропіни діють в яєчнику, виробляючи зрілі зміни в зародковому епітелії та синтез стероїдних гормонів, які, в свою чергу, закривають цикл, регулюючи секрецію гіпофізичних гонадотропінів ЛГ та ФСГ шляхом прямої дії в гіпофізі, але також на рівні гіпоталамусу як за допомогою гальмівного, так і стимулюючого механізмів.

По відношенню до секреції стероїдних гормонів у яєчнику синтезованим у більшій кількості клітинами гранульози є естрадіол, що виробляється ароматизацією андрогенів, які синтезуються тека клітинами яєчника і транспортуються до клітин гранульози.

Іншим естрогеном, що виділяється яєчниками, є естрон, також продукт ароматизації андрогенів. Іншими стероїдними гормонами, що виділяються цим органом, є прогестерон та андрогени. Яєчник також виділяє пептидні гормони, такі як інгібін, активін, цитокіни, на додаток до IGF (інсуліноподібний фактор росту). Інгібін та активін, пептиди, що секретуються гонадою на високому рівні, діють, зменшуючи (інгібін) або збільшуючи (активін) біосинтез та секрецію ФСГ гіпофізом. Вони також діють локально в гонаді, впливаючи на біосинтез стероїдів та гаметогенез.

Всі ці продукти з яєчників впливають на секрецію гонадотропіну. Ефект на рівні гіпоталамусу полягає в модуляції частоти та амплітуди вивільнення GnRH, а на рівні гіпофіза він регулює кількість LH і FSH, що виділяються у відповідь на імпульси GnRH. Естрогени з яєчників пригнічують вивільнення гонадотропінів за допомогою ефекту зворотного зв’язку (?) переважно дією гіпофіза. Дія прогестерону також відбувається на обох рівнях.

Гормон ФСГ збільшує здатність до ароматизації гранульозної клітини та синтез естрогензв’язуючого білка (глобуліну, що зв’язує статеві гормони). ФСГ відповідає за фолікулярний розвиток у фазі проліферації менструального циклу, збільшуючи рецептори до ФСГ і ЛГ і викликаючи ароматичну та проліферативну активність. ФСГ і естрадіол визначають секрецію фолікулярної рідини клітинами гранульози. Оскільки клітин гранульози з ароматичною активністю стає все більше, рівень циркулюючого естрадіолу поступово зростає, також секретуючи себе автокринним способом всередині фолікула. Зниження рівня ФСГ визначається інгібіном, пептидним гормоном, який секретується домінантним фолікулом у відповідь на дію ФСГ, стимулюючи експресію рецепторів ЛГ у клітинах гранульози, переводячи дію ЛГ у більший синтез прогестинів.

На початку статевого дозрівання відбувається посилення секреції GnRH, що, в свою чергу, призводить до збільшення до неї гіпофізарних рецепторів. Крім того, спостерігається зниження чутливості гіпоталамуса до статевих стероїдів, що спричиняє поступове підвищення рівня гонадотропінів. Під час сну спостерігається поступове зростання епізодичних стрибків ЛГ та ФСГ із збільшенням імпульсів ЛГ та поступовим початком протягом дня. Ці імпульси стимулюють вироблення естрогенів фолікулами на рівні яєчників, і у відповідь на них, крім телархії та «пубертатного розтягування», настає перша менструація (менархе), більш-менш через 2 роки після початку період розвитку грудей (у дослідженні Таннера: 2 роки і 3 місяці, плюс-мінус на рік, від 0,5 до 5,75 років).

Встановлення нормального менструального циклу залежить від дозрівання механізмів зворотного зв'язку (+), при якому естрогени досягають достатніх рівнів, щоб викликати сплеск рівня ЛГ в середині циклу.

Нормальний менструальний цикл поділяється на фолікулярну, овуляторну та лютеїнову. У фолікулярній фазі пульсуючий викид GnRH з гіпоталамуса стимулює секрецію ФСГ та ЛГ гіпофіза; ФСГ збільшує кількість гранульозних клітин у фолікулі яєчника, які синтезують ароматазу, яка буде ключовою для ароматизації андрогенів до естрадіолу.

Естрадіол, у свою чергу, збільшує кількість гранульозних клітин та кількість рецепторів до ФСГ, що посилює його дію. У клітинах тека, стимульованих ЛГ, виділяються андрогени (андростерон, тестостерон) та естрадіол. Наближаючись до середини циклу, ФСГ зменшується внаслідок негативного ефекту зворотного зв’язку, який чинять естрогени та інгібін. У періовуляторній фазі чітко ідентифікується домінантний фолікул, спостерігається збільшення рецепторів до ЛГ і підвищується рівень секретованого естрадіолу, рівні досягнутого естрогену змушують ендометрій проліферувати, а дія ЛГ ініціює секрецію 17-гідроксипрогестерону, прогестерон, з поступовою лютеїнізацією клітин гранульози. Після підвищення рівня ЛГ відбувається фолікулярний розрив і вигнання ооцита, і створюється жовте тіло, яке виділяє прогестерон і 17-гідроксипрогестерон. Таким чином ендометрій переходить у секреторну фазу, пізніше відбувається лютеоліз (якщо запліднення не відбувається), знижується рівень естрогенів і прогестерону, перетворюючись на некротичний ендометрій, що викликає менструальні кровотечі.

Менструація - клінічний результат цього складного процесу, де відбуваються морфологічні та функціональні зміни в яєчнику. Перша менструація називається менархе і зазвичай відбувається у віці від 10 до 14 років.

Нормальна менструація відбувається у кожних 21-45 днів у дорослих жінок з більш-менш регулярними місячними інтервалами, і ці показники у підлітків є більш мінливими. Нормальна тривалість становить від 3 до 7 днів, тривалість більше від 8 до 10 днів вважається надмірною.

Менструальна крововтрата становить 30-40 мл (максимум 80 мл), не потрібно використовувати більше 10-15 рушників за цикл. Однак складно оцінити втрату менструального циклу, вона визначає кількість щоденних перев’язок або рушників, а також те, наскільки вони просочені, а також чи потрібно вносити зміни протягом навчального дня чи вночі.

Серед розладів менструації можна виділити:

а) олігоменорея, нечасті менструації кожні 35 - 90 днів .
b поліменорея, часті менструації з інтервалами менше 21 дня.
в) гіперменорея, рясні менструації.
г) гіпоменорея, мізерні або короткі менструації.
д) метрорагія, кровотеча нерегулярного, рясного та/або тривалого походження з ендометрію. е) аменорея, немає згоди, є ті, хто вважає, що вона повинна бути більше 12 місяців, інші старше 6 місяців та інші більше 3 місяців, критерій, яким автор поділяється.
є) первинна аменорея, відсутність менархе.
з) затримка менархе, менархе між 16 і 17 роками (лише 3 х 1000 жінок мають менархе протягом 15 з половиною років).
i) вторинна аменорея - у пацієнтів, у яких після закінчення менструації припиняються менструації, що вказує на те, що гіпоталамо-гіпофізарно-статева вісь могла розщепитись, а ендометрій - адекватно реагувати відкритим статевим каналом.

Презентація різних згаданих розладів вимагає від нас знання нормальної фізіології осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади, щоб направити наш діагноз на різні вже згадані рівні, досягти їх розуміння та запропонувати найкраще рішення в межах наших можливостей.

Порушення менструального циклу, пов’язані з частими кровотечами (поліменорея), рясними (гіперменорея) та, або нерегулярними (метрорагія) означають виключення змін у дозріванні осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади, особливо при отриманні зворотного зв’язку ( ?) циклу, при якому високий рівень естрогенів не спричиняє падіння ФСГ і, як наслідок, пригнічення секреції естрогену, що призводить до надмірно товстого ендометрію. У цієї групи пацієнтів часті ановуляторні цикли, отже яєчник виробляє постійний рівень естрогену, а ендометрій залишається у фазі проліферації, що спричиняє рясні та нерегулярні кровотечі.

Щодо аменореї існує три типи:

Фізіологічна аменорея, яка виникає до періоду статевого дозрівання, вагітності, лактації та менопаузи. Під час лактації спостерігається збільшення секреції пролактину та зменшення вивільнення гонадотропінів, при недостатньому дозріванні фолікулів яєчників, низькій продукції естрогенів, прогестерону та відсутності росту ендометрію. У менопаузі спостерігається зниження функції яєчників із зникненням ритмічної гормональної секреції.

Іншою причиною є криптоменорея через анатомічний дефект. Причиною є гіменеальне недосконалість. Фізичний огляд виявив розвинену молочну залозу, естрогенізовані зовнішні статеві органи, а також наявність адренохімії. Більшості цих пацієнтів слід ставити діагноз у новонародженому або в ранньому дитинстві, у інших - у статевому дозріванні, їх історія може виявляти циклічні болі в животі протягом декількох місяців, навіть років, або вони можуть протікати безсимптомно. При огляді статевих органів можуть бути виявлені помітні синюшні дівоча пліва і піхва, роздута напруженою кров’ю, що спостерігається при огляді статевих органів. Бімануальне ректальне дослідження виявляє масу. Для хірургічного лікування запропонована техніка Вільямса, при якій робиться вертикальний розріз, що закривається горизонтально і запобігає рецидиву.

Рідкісною причиною затримки менархе є повна поперечна вагінальна перегородка, яка може бути високою або низькою, при нормальному зовнішньому огляді статевих органів. При огляді видно коротку піхву, над якою пальпується маса (однопальцева пальпація або прямий м’яз живота). Непрохідність верхньої вагінальної перегородки спричинить гематокольпо-гематометрию і може бути причиною ендометріозу. Майже половина вагінальних перегородок висока, 40% наполовину і 14% низька. Більшість поперечних вагінальних перегородок мають центральну перфорацію, проте вони ускладнюються гематокольпосом у підлітковому віці та слизовокольпосним у дитинстві. Пластику "Z", перпендикулярну осі піхви, рекомендується уникати рецидивів.

Агенезія піхви зазвичай супроводжується агенезією матки, нечасто з закупореною або рудиментарною маткою з функціонуючим ендометрієм.

Іншим рідкісним різновидом є наявність матки, але при агенезії шиї пацієнти скаржаться на біль і можуть мати роздуту матку.

Найбільш поширеною причиною первинної аменореї з первинною недостатністю статевих залоз є синдром Тернера. Клінічні аспекти та каріотип є різними, оскільки вони часто зустрічаються в мозаїцизмі та структурних аномаліях Х-хромосоми. До цієї глави підійде інший клас.

Вторинна аменорея: Ми сказали, що це дівчата, у яких певний час була менструація, а потім припиняють менструації.

Виключивши вагітність, гормональні показники призначені для тих, хто, представивши регулярні цикли на один-два роки, впадає в аменорею на 3, 6 або більше місяців без видимої причини. Слід виключити дієтичні зміни, стреси, перебільшені фізичні навантаження. Якщо олігоменорея зберігається, слід вивчити перебільшену адренохімію, вугрі або ознаки дефіциту естрогену.

Їх також слід виключити:

Розлади центральної нервової системи в етіології гіпофіза, доброякісні пухлини є найчастішою причиною. Аденоми, що секретують пролактин, є найпоширенішими пухлинами гіпофіза, що викликають вторинну аменорею (7,5%). Високий рівень пролактину повинен інгібувати пульсуючу секрецію GnRH за рахунок збільшення ендогенних опіатів. Іншими пухлинами гіпофіза, що викликають аменорею, є ті, що продукують АКТГ або гормон росту (ГР), що призводить до чітко визначених клінічних картин.

Краніофарингіома - це пухлина ембріонального походження, яка може спричинити дефіцит продукції гонадотропінів та аменорею. Це відбувається між 6 і 14 роками, викликаючи головний біль, поганий ріст і затримку пубертатного розвитку.

При синдромі порожньої сели гіпофіз сплющується в міру потрапляння в нього субарахноїдального простору, тим самим відокремлюючись від гіпоталамуса цим псевдопухлиною.

При аменореї гіпоталамічного походження втрачається пульсуючий секрет GnRH. Вони можуть бути вторинними щодо психічних розладів, і передбачається, що це відбувається через інгібуючу дію гонадотропінів, спричинену кортикотропін-рилізинг-гормоном, який викликає збільшення ендогенних опіатів.

Іншими причинами аменореї на рівні центральної нервової системи є: абсцеси мозку, інфільтративні ураження (туберкульоз, саркоїдоз, гістіоцитоз), лейкемія та ін. При синдромі Каллмана втрачається пульсативність GnRH, пов’язана з дефектами середньочерепної лінії обличчя та аносмією. Відкладення заліза при гемохроматозі та лікування заліза при великій таласемії також можуть спричинити затримку статевого дозрівання або вторинну аменорею.

Аменорея через недоїдання може бути первинною або вторинною, виявляється зниження рівня обох гонадотропінів через втрату пульсуючої секреції GnRH.

Однією з найпоширеніших причин вторинної аменореї є неправильне харчування через недостатнє споживання, порушення всмоктування або підвищена потреба в калоріях; воно зазвичай трапляється при хронічних захворюваннях, таких як муковісцидоз, захворюваннях нирок (канальцевий ацидоз, гломерулопатії, ниркова недостатність), целіакії ( Цей вік консультується не щодо діареї, а щодо явної затримки статевого дозрівання) або хвороби Крона (у пубертатному віці спостерігається лише дефіцит зросту, іноді вони стосуються періодичних болів у животі, блювоти або діареї, швидкість дуже корисна, а іноді і ключ до діагностики високої седиментації ).

Інші причини - це анемія, гіпоальбумінемія, обмеження калорій, періодичні дієти, психосоціальні проблеми, вживання речовин (наприклад: кокаїн, що викликає гіперпролактинемію), перебільшена фізична активність, змагальні види спорту: балет, гімнастика, бігуни; ендокринопатії (гіпотиреоз, діабет, синдром Кушинга), системні захворювання та ін.

Багато підлітків втрачають вагу до екстремальних значень, тоді виникає затримка статевого дозрівання, затримка менархе або вторинна аменорея. Це може бути результатом раптової втрати ваги (17% жиру в організмі) з відновленням правил, що відбувається за рахунок збільшення жиру в організмі до 22%.

У підлітків з булімією та нормальною вагою на зріст можуть бути нормальні місячні, вторинна аменорея або нерегулярні місячні.

Більше 30 років тому Фріш запропонував зв’язок між відсотком жиру в організмі та початком статевого розвитку. Більш пізні дані підтверджують це спостереження, повідомляючи про затримку статевого дозрівання, що спостерігається у танцюючих жінок, і прискорене статеве дозрівання у жінок з ожирінням. В останні роки був описаний гормон під назвою лептин, який виявляють у відношенні відсотка жиру в організмі, і було виявлено, що його сироваткові рівні відображають кількість жирової тканини в організмі, яка могла б служити можливим периферичним маркером на початку пубертатного розвитку.

Нервова анорексія, інша причина вторинної аменореї, має два вікові періоди розвитку - у 13 і 18 років, перший пов’язаний із дозріванням пубертату та образом тіла, другий із тривогою при розлуці, вибором альтернатив у школі та на роботі, другий - з найгіршим прогноз. Це дівчата (переважна жіноча стать: 95%) високого або середнього соціально-економічного рівня, як правило, успішні, хороші студентки в академічних та спортивних класах. Одні обмежують прийом, а інші викликають блювоту. "DSM-III R" (Статистичний діагностичний посібник з психічними розладами IIIR) приймає в якості критеріїв діагностики нервової анорексії втрату 15% маси тіла. Коли ця вага втрачається, з’являється ряд клінічних ознак, пов’язаних з анорексією та булімією: переохолодження, брадикардія, гіпотонія, електролітні розлади, сухість і жовтуватість шкіри (збільшує каротинемію), набряк гортані, ниття, розтягнення живота, запор, непереносимість холоду, метаболічні зміни, як правило, вторинна аменорея. Диференціальний діагноз слід проводити із запальними захворюваннями кишечника, целіакією, хворобою Адіссона, гіпертиреозом, діабетом, раком, депресією, пухлиною центральної нервової системи тощо.

На додаток до лабораторних досліджень для вивчення вищезазначених розладів слід визначити гонадотропіни гіпофіза FSH-LH (які будуть низькими), структура послідовності L буде незрілою, естрадіол зазвичай менше 20 пг/мл, а кольпоцитограма покаже недостатньо естрогенний ефект. Слід також оцінити функцію щитовидної залози, вивчити порушення всмоктування та провести електрокардіограму, щоб виключити гіперкаліємію. Зіткнувшись з наявністю неврологічних ознак, особливо у дівчинки до пубертатного періоду, вимагай КТ та/або магнітно-резонансної томографії. Лікування є міждисциплінарним, включаючи харчову реабілітацію та психотерапію для пацієнта та її сім’ї.

1. Шнайдер Р: Поширені менструальні проблеми в підлітковому віці. Діалог у педіатрії 1992; 6: 11-16. [Посилання]

2. Шнайдер Р: Менструальні проблеми в підлітковому віці. Диференціальна діагностика. Педіатрія до 1985 р .; 1: 151-156. [Посилання]

3. Перес-Санчес А: Гінекологія, 2-е видання Mediterráneo, Сантьяго 1985; 125-135. [Посилання]

4. Перес-Санчес А: Гінекологія, 2-е видання Mediterráneo, Сантьяго 1985-27-46. [Посилання]

5. Шнайдер Р: Порушення менструального циклу в підлітковому віці. Rev Chil Pediatr 1988; 59 (додаток 3): 20-22. [Посилання]

6. Еманс С.Й., Гольдштейн Д.П .: Дитяча та підліткова гінекологія, 2-е. Ред. Бостон, Літл, Браун та Ко. 1990: 149-220. [Посилання]

7. Zeiguer B: Гінекологія дітей та підлітків. Видання Med. Panamericana, Буенос-Айрес 1988: 251-263. [Посилання]

8. Zeiguer B: Гінекологія дітей та підлітків. Видання Med. Panamericana, Буенос-Айрес, 1988: 297-307. [Посилання]