ОРИГІНАЛЬНА СТАТТЯ
Повторні операції з приводу недостатності міотомії Хеллера через ахалазію стравоходу
Повторне втручання після невдалої міотомії Хеллера при ахалазії стравоходу
Розальба Роке Гонсалес, Мігель Анхель Мартінес Альфонсо, Хорхе Херардо Перейра Фрага, Армандо Віллануева Рамос, Рауль Хіменес Рамос, Вів'яна Анідо Ескобар
Національний центр хірургії з мінімальним доступом. Гавана Куба.
Ключові слова: ахалазія; міотомія Хеллер; лапароскопічна реоперація; збереження стравоходу.
Ключові слова: ахалазія; Міотомія Хеллера; лапароскопічне повторне втручання; збереження стравоходу.
ВСТУП
Ахалазія стравоходу (ЕА) є первинним руховим розладом, спричиненим селективною втратою рухових нейронів в міентеріальному сплетенні стравоходу, що спричинює підвищення базального тиску, неповне розслаблення нижнього стравохідного сфінктера (ЛЕС) та зникнення перистальтики стравоходу. 1,5 Метою лікування є поліпшення спорожнення стравоходу та симптомів захворювання шляхом зменшення функціональної обструкції на рівні шлунково-стравохідного з’єднання. Цієї мети можна досягти за допомогою медичної, ендоскопічної терапії або хірургічного втручання. 5.6
В даний час хірургічне лікування підтверджено як найкращий варіант для пацієнтів з діагнозом АЕ. Найбільш широко прийнятою процедурою є кардіоміотомія Хеллера, пов'язана з процедурою антирефлюксу, описаною Дор; 6-8 Однак, хоча повідомлень про лікування рецидивів та їх причин не надто багато, періодична дисфагія вважається невдалою в хірургічному лікуванні. 8 Досвід, отриманий в Національному центрі хірургії мінімального доступу при лікуванні пацієнтів з ахалазією стравоходу, заснований на протоколі дії, який визначає поведінку, яку слід дотримуватись у цих пацієнтів, дозволяє виявити та описати причини, які можуть вплинути на незадовільний розвиток пацієнти, оперовані за цією методикою, та поведінка, якої слід дотримуватися при лікуванні рецидивів. 4,9,10 Мета дослідження - описати причини міотомічної недостатності Хеллера у пацієнтів, оперованих з приводу ахалазії стравоходу, та клінічну еволюцію повторно оперованих пацієнтів.
Було проведено описове, ретроспективне та поздовжнє дослідження. Ми розглянули медичну документацію 253 пацієнтів з діагнозом ахалазія стравоходу (АЕ), які перенесли міотомію Хеллер. У дослідження були включені пацієнти, які підтримували рецидив симптомів і повторно проходили операцію з приводу відмови міотомії Хеллера в Національному центрі хірургії мінімального доступу з січня 2010 року по грудень 2016 року.
Були проаналізовані такі змінні, як: вік, стать, післяопераційні симптоми та час еволюції, хірургічна знахідка та використана техніка. Післяопераційна оцінка була отримана в ході консультацій, проведених їх лікуючими лікарями, і відображена в історії хвороби. Була використана класифікація Вантраппена та Геллеманса, яка ділить результати на:
-
Відмінно: абсолютно безсимптомні пацієнти;
Добре: пацієнти, які мали короткочасну дисфагію та/або біль у грудях і лише зрідка, що зникає при вживанні рідини;
Регулярні: коли перераховані вище симптоми є більш інтенсивними та частими, що з’являються більше одного разу на тиждень;
Дослідження було схвалено вченою радою та комітетом з етики досліджень, а також дозвіл керівника Департаменту медичних записів та статистики. Для обробки даних використовувалась статистична програма IBM-SPSS для Windows (версія 21). Для підсумовування змінних використовували описову статистику (абсолютні та відносні частоти, середнє значення, середнє відхилення та діапазон). Тест хі-квадрат для порівняння пропорцій проводили з рівнем статистичної значущості α = 0,05. Результати були представлені в статистичних таблицях.
Протягом періоду дослідження міотомія Хеллер У 253 пацієнтів діагностовано ахалазію стравоходу. З них 7 (2,7%) були повторно оперовані через рецидив симптомів, 4 (1,5%) спочатку прооперовані в установі, а решта були направлені з інших установ країни. Лапароскопічний підхід проводили у 5 пацієнтів, а у 2 лікували торакоскопічно. З 7 досліджуваних пацієнтів 4 були жінками (57,1%), а середній вік становив 41 ± 15 років (діапазон 20-59). Найбільш частими симптомами були післяопераційна дисфагія та втрата ваги (100%). Час повторення симптомів після першої операції становив 6-12 місяців у 4 (57,1%), від 12 до 18 місяців у 1 (14,3%) та від 18 до 24 у 2 (28, 6%) пацієнтів. Одному з пацієнтів двічі проводили повторну операцію (не в нашій установі) з діагнозом ахалазія (табл. 1).
Найбільш частим інтраопераційним виявленням була неповна міотомія у 6 (85,7%) пацієнтів, супроводжуваних у 1 з них фундоплікацією Дор дуже тугий, який було скасовано під час повторної операції для завершення міотомії без проведення фундоплікації. У іншого пацієнта, у якого вже були дві повторні операції, на правій межі міотомії була виявлена гранульома, яка також сприяла виявленому фіброзу, і яку було дуже важко розібрати для проведення нової міотомії та дорфоплікації Дора.
У решти пацієнтів міотомія була завершена, і 4 з них виконали фундоплікацію Дор. В одному також було вирішено не проводити його через значне розширення стравоходу та знайдені множинні спайки, які спотворили шлунково-стравохідний зв’язок (табл. 2).
Найчастіший інтервал оперативного повторного втручання становив 240 хвилин і більше у 4 пацієнтів (57,1%). Найбільш використовуваною хірургічною методикою була Хеллер-Дор з 4 (57,1%) пацієнтами. В одного пацієнта було розкрито точкову слизову оболонку стравоходу, яке закрито 2-ма вікриловими швами 3-0 та плеврою в лівому гемітораксі, виконуючи мінімальну низьку плевростомію. Перебування в лікарні становило один день у всіх пацієнтів, за винятком випадку з інтраопераційними ускладненнями, який становив 8 днів. Проведено 1 (14,2%) реоперацію, конверсії не було, а смертність дорівнювала нулю (Таблиця 3).
Відповідно до післяопераційної клінічної класифікації Вантраппен Y Геллемани, Після повторної операції результат вважається відмінним у 2 пацієнтів, тих, хто не має симптомів захворювання та наслідків проведеної процедури, і таким же хорошим у 3 пацієнтів, які мають легку спорадичну короткочасну дисфагію, але без блювоти та мають підвищену вагу. Через три місяці пацієнт був оцінений як поганий, із частою дисфагією, блювотою та втратою ваги, яку після детального клінічного обстеження, ендоскопії та рентгенографії повторно провели, а фундоплікацію скасували. В даний час його еволюція вважається регулярною. Один пацієнт залишається з частими розширеннями, до цих пір 3, але було вирішено не повторно втручатися через 3 попередні операції з приводу ЕЕ. Пацієнти, етіологія яких була неповною міотомією, демонстрували тенденцію до кращої еволюції (відмінно 2; 40%), добре 3; 60%), ніж пацієнти з фіброзом (погано 1; 100%) або асоціацією міотомії з регульованою вальвулопластикою (звичайна 1; 100 %). Коли порівнюють виявлені відмінності, післяопераційна клінічна еволюція пацієнтів щодо причин, що спричинили повторне втручання, не була суттєвою., р = 0,13 (таблиця 4).
В даний час хірургічне лікування підтверджено як найкращий варіант для пацієнтів з діагнозом АЕ. Кардіоміотомія Хеллер пов'язана з процедурою проти рефлюксу, описаною Дор, це все ще найбільш широко прийнята процедура. 6 Однак є небагато досліджень, які повідомляють про фактори, що впливають на рецидив дисфагії у оперованих пацієнтів та можливості лікування, які ми можемо використати. 6,11,12 Це дослідження показує найвищі статистичні дані про повторну операцію внаслідок відмови міотомії Хеллера, про яку повідомлялося на Кубі, оскільки цей центр має найбільший досвід у цій техніці; на додаток до наявності процедур, що стандартизують методи та подальше спостереження за цими пацієнтами.
Хоча дисфагія зникала у понад 98% прооперованих пацієнтів, неповна міотомія була найчастішою причиною рецидиву дисфагії у цьому дослідженні; Тому ми пропонуємо в післяопераційному спостереженні враховувати, крім симптомів, які не зникають або не повторюються у пацієнтів, проводити флюороскопію та ендоскопію як додаткові тести, які надають більше інформації лікарям і можуть навіть дати деталі навіть можлива причина рецидиву. Веенстра, Пеллегрінні Y Ловіщек 6,13,14 погоджуються, що ці два дослідження є найбільш важливими для діагностики та пояснення технічних несправностей.
Тривалість міотомії завжди була суперечливим моментом в хірургічному втручанні для ЕА. Досвід в установі 4,9 полягає в тому, що довжина 6 см до стравоходу і 1,5-2 см до шлунка є достатньою. Група Чендес 12 відповідає цій довжині; Однак існують такі дослідження, як дослідження Пеллегріні 13, які роблять висновок про перевагу 3-сантиметрової міотомії шлунка з фундоплікацією Тупет 270 °, що значно знижує тиск у стравохідному сфінктері (менше 9,5 v 15,8 мм рт. Ст.) У порівнянні з 1,5-сантиметровим перерізом, що забезпечує більше полегшення дисфагії та задоволення пацієнта. На думку автора, успіх міотомії досягається за умови, що волокна LES адекватно розділені. Іншим аспектом дискусії є те, де провести нову міотомію, якщо причиною повторної операції був фіброз. Пеллегріні 13 та його група пропонують виконати його поруч із передньою міотомією; проте ми з цим погоджуємося Веенстра, 6, хоча це варіант, це також можна зробити, заповнивши попередній.
Передня часткова фундоплікація Дор, Він застосовувався у всіх перших операціях як процедура проти рефлюксу; однак, це стало причиною післяопераційної дисфагії лише у одного з пацієнтів, якого прооперували у нашому закладі. Фернандес і інші 9 (1995), повідомляють про чудові результати з цією асоційованою фундопликацією за вирахуванням регургітації та дисфагії, що збігається з дослідженнями, проведеними Баладжі та Пітерс. п’ятнадцять
Незважаючи на знання обмежень дослідження, оскільки це невелика вибірка, воно описує природний анамнез пацієнтів з повторенням симптомів та поведінки у кожному випадку. Показано, що лапароскопічна реоперація із збереженням стравоходу може поліпшити якість життя пацієнтів.
ВИСНОВКИ
Неповна міотомія була основною причиною повторного втручання. Лапароскопічна реміотомія з фундоплікацією або без неї була хірургічним методом вибору для цих пацієнтів, які мали відмінний або хороший клінічний перебіг у післяопераційному періоді.
КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ
Автори не заявляють про наявність конфлікту інтересів.
БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА
2. Сабістон, округ Колумбія, Таунсенд К.М., Бошан Р.Д., Еверс Б.М., Маттокс КЛ. Сабістон лікувався для операції. Біологічні основи сучасної хірургічної практики. 19 вид. Барселона: Elsevier; 2013 рік.