час читання: 9-10 хвилин
рівень складності: середній
Важливість ранньої діагностики можна прочитати в незліченних місцях. Чим швидше буде виявлено ракове ураження, тим більше шансів у пацієнта вилікуватися від нього. Чим раніше проводиться лікування високого кров’яного тиску, тим менше ускладнень воно спричиняє. Однак про позитивні сторони мало говорять у ранньої діагностики також можуть бути мінуси. Саме про це йдеться у книзі Х. Гілберта Уелча «Наддіагностовано».
Як судити про корисність ранньої діагностики?
Успіх раннього лікування багато вимірюється збільшенням тривалості життя: якщо рак виявлено на ранній стадії, хвороба піддається лікуванню, тому тривалість життя буде довшою порівняно з пацієнтом, якому діагностовано пізно. Хоча це звучить дуже переконливо з першого запуску, на жаль, неважливо, які дослідження показали збільшення тривалості життя.
Давайте візьмемо простий приклад і скажемо, що всі наші онкологічні хворі помирають у свій 70-й день народження. THE деякі пацієнти регулярно відвідують скринінг, таким чином, у віці 60 років він виявляється раковим. THE інша половина групи звертається до лікаря лише в тому випадку, якщо вони помічають будь-які скарги, таким чином, їх діагностують лише у віці 67 років, коли у них вже є якась відчутна проблема. Незалежно від відкриття, всі вони помирають на своє 70-річчя, але тривалість життя після діагностики значно відрізняється: ранні діагнози можуть прожити ще 10 років, але тим, кому діагностували пізно, залишилося лише 3 роки. Все це повністю не залежить від того, чи можна лікувати їх захворювання: навіть при нормальному перебігу захворювання ті, хто раніше помічав ураження, мають тривалішу тривалість життя. Єдина різниця між ними полягала в тому, що перша група жила на 7 років більше, знаючи, що вони страждають на рак.
Або подивіться на інший приклад де в одному місті у 1000 жінок пальпаційно виявляється рак молочної залози. Через 5 років 700 з них досі живі, але 300 померли. Таким чином, 5-річний шанс на виживання становить 70%. Але давайте перемотати час і припустимо, що це раніше всіх жінок міста обстежили за допомогою мамографії. Рак молочної залози був діагностований у 1500: 1000 жінок, яким пізніше було встановлено тактильний огляд, та 500 іншим, яким було діагностовано надмірно і які ніколи не погіршились. Це трапляється? Як ми побачимо пізніше, так. Як статистика змінюється так? З 1500 діагностованих пацієнтів виживають 1200 осіб, у тому числі 500 пацієнтів із наддіагностикою. П'ятирічна виживаність зросла до 80%, але що насправді змінилося? 500 жінкам без потреби було сказано, що вони страждають на рак молочної залози і лікувалися без потреби.
На щастя, наука має спосіб уникнути подібних спотворень: рандомізований експеримент дзвінок. Суть полягає в тому, що ще до виявлення захворювання учасники діляться на дві групи: одна частина отримує лікування (наприклад, звичайна мамографія), а інша - ні. Потім у деяких пацієнтів розвивається захворювання, яке вивчається, і будуть ті, хто входить до групи, яка лікується (регулярно обстежується), і до групи, яка не лікується (не проходить скринінг). Потім дослідники можуть порівняти показники смертності двох груп пацієнтів, щоб отримати результати, які не містять вищезазначених упереджень. Звучить добре, ні?
Проблема в тому, що існує дуже мало рандомізованих досліджень, які могли б це вивчити наскільки він ефективний у лікуванні захворювань, виявлених до появи симптомів. Наприклад, немає таких досліджень щодо раку шкіри, раку сечового міхура, раку нирок, підшлункової залози, раку яєчників, раку яєчок або, скажімо, раку щитовидної залози.
Звичайно, рання діагностика не обов’язково представляла б проблему, якби всі ракові захворювання коштували і їх можна було успішно лікувати: в деяких випадках раннє лікування було б порятунком життя, в інших випадках пацієнт пройшов би необхідну в іншому випадку терапію кількома роками раніше . Але насправді всі раки потребують лікування?
Не всі види раку викликають проблеми
Залишаючись на прикладі раку молочної залози, автор цитує канадське дослідження, яке вивчало мікроскопічну, неметастатичну версію раку молочної залози під назвою DCIS. DCIS настільки крихітний, що виявити його можна лише за допомогою мамографії. Деякі лікарі кажуть, що DCIS часто переростає в інвазивний рак, але дослідження показують, що це має місце не більше як у третині випадків, проте пацієнти DCIS в даний час отримують таке саме лікування, як і інші пацієнти з раком молочної залози. Під час дослідження деякі пацієнти щорічно обстежувались пальпацією, а інші також проходили мамографічне обстеження. Якби раннє виявлення DCIS було важливим, це повинно було б показати рівень смертності, однак дослідники не виявили ніякої різниці в цьому відношенні між двома групами. Це означає, що деякі пацієнти, яким діагностували мамографію та лікували DCIS, без необхідності отримували агресивне протиракове лікування: багато з них не були б гіршими без лікування, і якби вони були, терапія не затягувалась.
Норвезьке дослідження спеціально розглядало інвазивний рак молочної залози. Половину учасників дослідження обстежували за допомогою мамографії кожні два роки, тоді як іншу половину обстежували лише наприкінці 6-річного дослідження. Дослідники очікували, що кількість людей з діагнозом рак молочної залози буде однаковою в обох групах, але результат був дивовижним: ті, кого обстежували частіше, виявили на 22% більше раку молочної залози. Все це означає, що деякі інвазивні раки молочної залози, виявлені при частих скринінгах, зникли б самі собою до моменту остаточної після 6-річної мамографії.
Непотрібне лікування не обмежується раком молочної залози. Автор публікує подібні результати досліджень, наприклад, у зв'язку з раннім лікуванням інших видів раку та інших захворювань на додаток до раку простати.
Однак раннє лікування нічого не варте?
Книга не стверджує, що раннє лікування ні до чого. Зазвичай простіше і ефективніше лікувати хворобу на ранніх стадіях, ніж хворобу, яка вже справді вкусила. Однак, з розвитком технологій, все кращі та частіші покази виявлення хвороб відсувається на більш ранні терміни. У багатьох випадках відсутні дані про те, чи буде безсимптомне ураження, яке помітне лише за допомогою візуалізації, пізніше проблемою, або ми знаємо, що у багатьох випадках це не буде. І якщо фільтрація не може відокремити результати, які згодом не становлять проблеми, від небезпечних, тоді передчасна діагностика може призвести до непотрібного лікування. Деякі методи лікування самі по собі можуть бути шкідливими або навіть небезпечними для життя, тому взагалі неважливо, чи зможемо ми підвести межу, що варто лікувати, а що ні.
Наприклад, на рак молочної залози 2000 жінок повинні пройти обстеження протягом 10 років, щоб запобігти смерті, а тим часом 10 здоровій жінці діагностують рак. З них 6 випадків включають операцію з видалення пухлини та 4 випадки повного або часткового видалення молочної залози, а також важке психологічне напруження 200 жінок, які потребують подальшого обстеження через деякі аномалії, виявлені при мамографії.
Чому фільтри рекламуються скрізь?
Коли мамографію застосовували у зв’язку з 10 рандомізованими дослідженнями, виявилось, що вона корисна Це не знижує рівень смертності жінок у віці до 50 років, Національний інститут раку США розглянув результати і на основі цього зробив рекомендацію щодо його використання. За повідомленням відбулося велике обурення, стверджуючи, що NCI "хоче вбивати жінок" і "ігнорує важливість ранньої діагностики". Не дивно, що ніхто з політиків не хотів прийняти неправильну сторону, тому проголосував за мамографію старше 40 років. Коли через 12 років, у 2009 році, патент США Робоча група з питань превентивних служб дійшла до результату та пропозиції, подібних до її NCI, суть збіглася з реформою охорони здоров'я Обами, і люди запідозрили міркування щодо економії коштів за цією пропозицією. Тому показ залишився на 10 років раніше, ніж потрібно.
Вже широко розпочатий скринінг важко зняти не лише з політичних причин. Завдання лікарів - діагностувати пацієнта, і в багатьох випадках для цього потрібні процедури візуалізації, які можуть випадково виявити ураження. Лікарі теж вас ніхто не карає за надмірну діагностику, однак пацієнти можуть навіть подати до суду за відсутність діагнозу.
Ті, які беруть участь у скринінгу, і вони в них нічого не знаходять, повертаються додому позитивно, радіючи, що здорові. Однак ті, хто щось знайшов, вважають, що раннє виявлення врятувало їм життя. Згідно з опитуванням, навіть ті, у кого пізніше виявили, що їм неправильно поставили діагноз, розвивають позитивну картину скринінгів.
Є багато грошей на скринінги та подальше лікування. Якнайширше використання зацікавлені не лише виробники обладнання та фармацевтичних препаратів, а й механізатори. Крім того, скринінг часто не відповідає традиційним економічним правилам: не користувач платить за товар чи послугу, він не знає, скільки це коштує, але навіть не має знань, щоб точно знати, що йому потрібно, або вам взагалі щось потрібно. Крім того, фармацевтичні компанії мають дуже хороші можливості для створення додаткового попиту на свою продукцію.
Більшість наукових досліджень надзвичайно дорогі, і не всі лікарі-дослідники можуть заробляти гроші. Багато фармацевтичних досліджень фінансуються компаніями, зацікавленими у цій галузі, які за визначенням підтримують дослідження, які можуть принести їм користь. Тому дослідження впливу різних дієт та змін способу життя при розсіяному склерозі, наприклад, просуваються повільно, тоді як про наркотики відомо набагато більше. Для цього вам не потрібна жодна теорія змови кожна компанія переслідує власні інтереси. І характер досліджень може визначити, що ми знаємо, а що ні, і може впливати на те, де ми проводимо межі, наприклад, коли хтось вважає, що має високий кров’яний тиск, або коли слід лікувати діабет. У книзі також детально розглядаються ці зауваження.
Надмірна діагностика також присутня при лікуванні РС?
Хоча в Угорщині клінічно ізольований синдром (СНД) ще недостатньо для лікування РС, в інших країнах пацієнти вже отримують терапію, що модифікує захворювання. Оскільки у 15% пацієнтів із СНД не розвивається РС навіть за відсутності ліків, очевидно, що деякі процедури не потрібні в цьому випадку. Оскільки препарати від РС, як правило, мають сильні побічні ефекти, які впливають на якість життя, було б важливо знати, хто отримує непотрібне лікування, але на даний момент ніхто не може цього сказати.
Якщо не надмірна діагностика, але передозування може трапитися і з іншого боку: згідно з новим дослідженням для середнього пацієнта старше 53 років ліки від РС досить просто неефективні.
Раніше ми також писали про це, на думку деяких лікарів Пацієнти з РС без необхідності беруть участь у багатьох скануваннях МРТ, що, крім марнотратства грошей та ресурсів, також може становити проблему, оскільки контрастна речовина МРТ може відкладатися в мозку пацієнта. Це також може бути відповідним прикладом надмірного лікування в Угорщині.
Більше інформації
На жаль, книга Х. Гілберта Уелча «Overdiagnosed» не вийшла угорською мовою, але вона може бути особливо цікавою та корисною для читання для тих, хто знає англійську мову. У кожному випадку книга підтверджує свої твердження посиланням на дослідження, і завдяки своїм детальним поясненням вона може допомогти нам отримати більш точне уявлення про те, коли це рекомендується, а коли не обов'язково займатися собою.