Тут ми представляємо в опублікованій версії найкраще оцінену підсумкову роботу випускників менеджера освітньої програми, 2007/2008 навчальний рік, яку організовує Академія HMA. Його автором є ВЛАДИМІРА КМЕЧОВА, Керівник відділу аудиту та контролю ZP Dôvera.
Резюме
Метою роботи є вказати на медичну необґрунтованість та економічну неефективність нещодавно запровадженого профілактичного огляду, а саме обстеження на наявність хелікобактер пілорі за допомогою дихального тесту у людей 19 та 20 років. Частина роботи полягає у пропонуванні більш раціональних альтернатив використанню фінансових ресурсів, які базуються на медично перевірених та статистично обґрунтованих фактах. Витрати на кожну альтернативу перераховуються як частка загальних витрат, пов'язаних із оплатою цієї профілактичної перевірки, обчислюючи вихідні дані для r. 2008. Альтернативи обираються через характер спірної експертизи також у галузі профілактики.
Ознайомлення з фактами
З 1 січня 2008 року законодавці подбали про розширення спектра профілактичних оглядів для обстеження 19- і 20-річних популяцій шляхом проведення дихального тесту на хелікобактер пілорі (HP) (1).
Давно відомо, що наявність цієї бактерії виявляється приблизно у 80% людей з раком шлунка (2). Отже, для неспеціаліста цей крок може здатися гуманним та корисним. Якщо інфекцій буде менше, буде менше і хворих на рак. Але давайте розглянемо факти:
Будь-яка інфекція HP викликає гастрит, з клінічним корелятом або без нього, який може бути пов'язаний із такими захворюваннями, як виразка шлунка, рефлюксна хвороба стравоходу та рак шлунка. Однак це лише односторонні стосунки - у більшості людей, інфікованих HP, протягом життя не розвинеться жодна з цих хвороб. 70-80% заражених без проблем. Ось чому це застосовується досі Висновок Маастрихтського консенсусу - не розслідувати осіб, які у разі позитиву не планують викорінювати (3).
За даними Національного інституту раку кількість ракових захворювань шлунка зменшується з року в рік. Перебуваючи в У 1975 р. Кількість пухлин становила 11 на 100 000 жителів, у Тільки 7/100 000 жителів у 2004 році, при цьому тенденція до зниження триває (4).
Спеціалісти онкології з цим згодні немає маркера, який би міг надійно та за низькою ціною виявити рак шлунка на ранній стадії (5).
Дані 2003 року свідчать про поширеність зараження HP серед словацького населення 40-50%. Згідно з ретроспективною оцінкою даних у 2005 рік впав до 30-40% і менше. Останні дані відсутні, як і відповідна оцінка інфекційності у дітей (6).
Тим не менше, словацькі гастроентерологи, об'єднані в Робочу групу з вивчення HP (PSPHP), підняли руки на своєму засіданні 27 вересня 2007 року в Прешові та затвердили пропозицію щодо скринінгу на зараження HP за допомогою дихального тесту у молодих безсимптомних осіб у віці 18-21. (6). Цікаво, чому просто тест на дихання. Аргумент, що - на відміну від гастроскопії - це не неінвазивний і простий тест, не витримує. Не менш неінвазивним, з однаковою специфічністю та чутливістю, є обстеження на наявність антигенів HP у калі. Але не так дорого. У той час як сам тест на дихання разом із обстеженням та оцінкою коштує близько 2900 крон, другий варіант коштує лише 225 крон.
Але: До складу комітету гастроентерологічного товариства входить також MUDr. Ладіслав Кужела, один із власників діагностичного центру Таліон, який на момент прийняття поправки до закону був єдиним у Словаччині, який міг провести це обстеження. Випадковість? Намір? Той факт, що законодавці прямо визначили в законі форму, в якій повинен проводитися скринінг (тобто дихальний тест), вже не діє настільки корисно для суспільного блага і починає виглядати вигідним лише для певної групи.
Окрім медичної нісенітниці та підозр у лобіюванні, досі залишається незрозумілим, чому саме група 19- та 20-річних. Первісний намір - перевірити людей до 46 років - виявився фінансово некерованим. Звуження обсягу тестування до двох років, вибір якого навіть депутати не можуть виправдати, описав відомий чеський гастроентеролог проф. Ян Лата дуже дипломатично вважав "дивовижним", не маючи жодної підтримки в попередніх дослідженнях або рекомендацій з літератури (4). Подібним чином голова Чеського гастроентерологічного товариства Ян Буреш описав весь проект як своєрідне епідеміологічне дослідження, яке, однак, ні в якому разі не повинно покриватися державним медичним страхуванням (7).
А скільки буде коштувати все порятунок рядових платників податків? За даними Infostat (8), приблизно 166 000 молодих людей могли заявити про новий профілактичний огляд у 2008 році. Помножено на ціну всього обстеження, передбачається, що медичні страхові компанії повинні вирізати з пирога своїх доходів цю нісенітницю про 481 мільйон крон. Іншими словами, у ситуації, коли борг у галузі охорони здоров’я перевищив 7 мільярдів, законодавці та уряд, замість того, щоб шукати рішення щодо його зменшення, намагалися ще більше розширити чорну діру.
Також сумнівно, як би поводились лікарі щодо тих, хто пройшов позитивний тест. Чи проходили б вони лікування? Найдешевша комбінація, визнана на сьогоднішній день, коштує приблизно 530 крон (омепразол 2 × 20 мг, кларитроміцин 2 × 500 мг, амоксицилін 2 × 1000 мг протягом 7 днів). При очікуваній поширеності HP-інфекції лише 30%, додатково 26,7 мільйона буде витрачено на лікування "здорових пацієнтів". Sk. Не кажучи вже про те, що в принципі будь-який пацієнт, який проходить ерадикаційне лікування, повинен пройти контрольний тест після завершення, що означає збільшення витрат ще на 160 млн. Sk. Це також не є незначним високий ризик розвитку резистентності вживані наркотики, що вже є серйозною проблемою для людей, які дійсно мають підстави для такого лікування.
Альтернативне використання витрат на новий профілактичний огляд
Якби ми справді вірили, що міністерство і парламент добре працюють з нами і що вони дбають про міцне здоров'я населення, ці зусилля мали б піти в іншому напрямку. Спробуємо побачити, яку діяльність професійна та непрофесійна громадськість сприймала б із ентузіазмом, а не критикою.
I. Використання ресурсів у профілактиці онкологічних захворювань
Виходячи з рейтингу причин смертності дорослих, цілком зрозуміло, що ми маємо найбільші резерви у профілактиці серцево-судинних та онкологічних захворювань. Якщо профілактика повинна була бути спрямована на зменшення раку, то точно не пухлини шлунка. В даний час, за даними Онкологічного реєстру, рак шлунка знаходиться приблизно на дев'ятому місці серед злоякісних пухлин, що вражають наше населення, незалежно від статі (особиста інформація). Навпаки, рак прямої кишки, легенів, молочної залози та шийки матки вже давно є сумним пріоритетом.
Згадувалося, що останнім часом захворюваність на рак шлунка зменшується. Протилежна характеристика стосується злоякісна меланома - одна з найсерйозніших хвороб за всю історію Хоча на його частку припадає лише 2% усіх видів раку серед населення (в даний час його захворюваність становить близько 7,2/100000 випадків у чоловіків та 7,9/100000 випадків у жінок), швидкість зростання числа з року в рік викликає тривогу - на збільшення до 8% (11). Злоякісна меланома - одна з найбільш агресивних карцином, яка швидко метастазує, не дотримуючись жодних біологічних бар’єрів, у цілому організмі.
Хоча рівень виявлення клінічного обстеження підозр на пігментні утворення становить близько 65-80%, використання епілюмінесцентного мікроскопа, т.зв. дерматоскоп, підвищує точність обстеження до 90-95%. Про позитивні результати скринінгових програм для активного пошуку людей з пігментованими ураженнями свідчать результати США, де такі профілактичні огляди почали широко проводитись у 1986. У 2001 році було обстежено 250 000 людей та виявлено 363 меланоми, тобто меланома була у 0,15% обстежених. Найголовніше, однак, 98% з них були меланомами I стадії, тобто повністю виліковними за допомогою радикальної хірургії (12). Таке профілактичне дерматоскопічне обстеження в нашій країні поки не покривається медичним страхуванням. Ціна огляду однієї марки становить близько 250-300 крон, за огляд всього тіла ми заплатимо близько 3000 крон. Це означає, що ціна цього, чітко значущого обстеження на тому ж рівні, що і ціна одного, явно безглуздого, профілактичного огляду на HP.
II. Використання ресурсів у профілактиці неонкологічних захворювань
Необхідність щеплень, включених до нашого календаря щеплень, безумовно, не викликає сумнівів у когось. Однак, крім цих обов’язкових щеплень, які оплачуються державним медичним страхуванням, існує ряд інших, які рекомендуються або виплачуються лише окремим групам населення з коштів медичних страхових компаній. Це йде напр. вакцинація проти кліщового енцефаліту, грипу, вакцинація проти пневмококів або вірусного гепатиту В. Якою буде вартість розширення можливостей вакцинації проти цих хвороб?
Кліщовий енцефаліт
Укус людини з інфікованим кліщем може протікати без симптомів у 70-90%, у 10-30% розвивається вірусне захворювання, яке вражає центральні нервові шляхи. Близько 45% цих симптоматичних процесів розвивають менінгіт, 42% як менінгіт, так і менінгоенцефаліт, і близько 13% пацієнтів мають пошкодження спинного мозку відповідно. нервові корінці. Приблизно 30 відсотків усіх постраждалих, незалежно від їх перебігу, матимуть незначні або великі неврологічні наслідки, а 1-2% хвороби будуть летальними (13). Ефективною профілактикою є вакцинація трьома дозами вакцини, яка забезпечує імунітет протягом трьох років з наступною ревакцинацією одноразовою дозою. Ці три вакцини коштують приблизно 1500 крон. Перерозподіливши 481 мільйон, ми змогли б забезпечити базову потрійну вакцинацію для 320 000 людей.
Грип
Щороку лікарі та засоби масової інформації переконують нас у важливості вакцинації проти грипу. Звичайно, немає сенсу ризикувати неприємним вірусом, який може ускладнитися серйозними захворюваннями легенів або серця у частини населення. Ціна вакцини становить близько 240 крон, тоді як державне страхування сплачується лише для певних вікових груп або людей зі зниженим імунітетом. Якби ми використали пакет грошей для «профілактики» раку шлунка, щоб придбати ці вакцини, цього було б достатньо для більш ніж двох мільйонів громадян. У тому числі це діти до 12 років, дорослі старше 59 років та групи вакцинованих за ознаками здоров'я, відповідно. професійної належності, ми щепили майже все населення.
Пневмококові інфекції
Пневмококова інфекція, особливо менінгіт, як і раніше є загрозою для педіатрів та батьків. В середньому чотири дитини віком до 5 років щороку помирають у Словаччині внаслідок пневмококового менінгіту (14). 60 відсотків дітей, які одужують від хвороби, мають постійні наслідки: приблизно кожен четвертий є глухим, кожен шостий відсталий у розвитку, а у кожного сьомого, хто вижив, розвивається епілепсія. Вакцинація проти пневмококів наразі оплачується лише для вибраних груп. Максимальна сприйнятливість дитячого організму до цього збудника - в перші два роки життя. Превенар можна призначати дітям з двомісячного віку, від однієї до трьох доз, залежно від віку, в якому була призначена перша доза. При середньому споживанні трьох доз, що гарантує довічний імунітет, вартість на одну дитину становить близько 6600 крон. Це означає, що близько 72 800 дітей можна вакцинувати грошима для HP, що є більшим за середньорічний приріст населення (торік близько 54 000 новонароджених).
Гепатит Б
Повільний вбивця і одна з найбільших епідемій останніх десятиліть. Незважаючи на це, можна охарактеризувати вірусний гепатит В. Десять відсотків інфекцій стають хронічними і роками пізніше закінчуються цирозом печінки або раком. За оцінками, гепатит В відповідає за 80% усіх випадків раку печінки (15). Щороку від цієї хвороби помирає два мільйони людей. Захист забезпечується вакцинацією, яка вже ввійшла до обов’язкового календаря щеплень. Однак воно охоплює лише маленьких дітей, які щеплені в перший рік життя, а потім ревакциновані у віці одинадцяти років. Оскільки ця вакцинація стала обов’язковою лише з тих пір 1998 р. Для значної частини населення (за винятком вибраних професійних груп) вірус все ще представляє велику небезпеку.
Активна імунізація трьома дозами вакцини проти гепатиту В коштує лише 1200 крон. Це означає, що за 481 мільйон крон ми можемо повністю щепити понад 400 000 людей. Якщо ми усвідомлюємо, що в рамках обов’язкової вакцинації ми вже маємо повну популяцію молодше 11 років, яка представляє понад 600 000 дітей, майже п’ята частина словацького населення буде вакцинована проти гепатиту В.
III. Використання ресурсів для запобігання нещасним випадкам
Дитяча смертність від травм у Словацькій Республіці відносно точно і легко реєструється і є прямим показником рівня профілактики в конкретній країні. У Словаччині щороку близько 120 дітей у віці до 14 років помирають від травм. Це означає 11,8 летальних випадків на 100 000 дітей. Порівняння з Чехією, де це значення становить близько 7,3, а також порівняння з іншими країнами європейського регіону, є дуже несприятливим для Словаччини. Травми є причиною приблизно 40% смертей у дітей віком до 14 років. Найпоширеніші травми в дитячому віці включають травми голови та мозку в дорожньо-транспортних пригодах, а також спортивні заходи. Застосування захисних шоломів виявилося простою та відносно ефективною формою профілактики. У 1990-х роках використання велосипедного шолома в будь-якому віці було запроваджено в Австралії, Канаді та Новій Зеландії. Пізніше були додані інші країни (Фінляндія, Іспанія, Ісландія). Згідно з ретроспективною оцінкою, використання шолома зменшило частоту травм голови у дітей до 45% (16). Якщо розглядати захист дитячого населення у віці 3-18 років, то там близько 1012 000 дітей. Тому ми можемо дозволити собі придбати велосипедний шолом вартістю 475 крон для кожного з них.
IV. Використання ресурсів для навчання рятувальників
Вже згадувалося, що більшість дорослих словаків, крім онкологічних захворювань, помирає від серцево-судинних захворювань. Багато разів у серцево-судинних подіях це раптові стани (інфаркти, закупорка судин, ураження ...). Перша допомога? Номер 112. Але чи ми усвідомлюємо, скільки грошей потрібно витратити, щоб допомогти тим хлопцям у червоних вітровках допомогти нам та нашим близьким швидко та ефективно? Навчання рятувального персоналу в даний час відбувається у формі бакалаврату на трьох робочих місцях у Банській Бистриці, Нітрі та Прешові. Трирічне навчання складається з теоретичного навчання та практичних польових вправ, що представляють 800 годин на рік. Міністерство освіти оцінює два семестри теорії на 56000 крон і рік практичного навчання на 32000 крон (особиста інформація). Тому держава витратить 264 000 крон на кожного рятувальника із закінченим ступенем бакалавра. Можна було б навчити понад 1800 кваліфікованих рятувальників із коштів, призначених для випробування HP.
Висновок
Як видно з вищезазначених фактів, розширення кола профілактичних оглядів було спрямоване не у правильному напрямку. Є й інші, набагато ефективніші способи теоретично мати справу з майже півмільярда крон. На жаль, в черговий раз переважають інтереси вузького кола людей, які будуть під поглибленням дефіциту коштів, необхідних для діагностики та лікування важких станів. Це рішення не можна назвати інакше, як незнання думки більшості професійної спільноти та образа здорового глузду та всіх платників податків, які наповнюють державну скарбницю.
Проголошені зусилля для поліпшення здоров'я населення - це неміцний плащ, який не приховує нездатність керівництва департаменту та очевидні недоліки в концепції раціональної політики в галузі охорони здоров'я. І тому усім розумним лікарям та страховикам, які в іншому випадку шукають максимальної профілактики, не залишається нічого іншого, як сподіватися, що молоді люди цього псевдопрофілактичного віку витратять свій час, крім безглуздого бігання навколо машин швидкої допомоги. У цьому випадку закон - це лише можливість, а не регулювання. Будемо сподіватися, що це не зміниться.