23 квітня 2020 р
Міжнародна робоча група MG/COVID *
Коронавірусна хвороба 2019 (COVID-19) - це нове захворювання, спричинене новим вірусом, важким гострим респіраторним синдромом коронавірусу 2 (SARS-CoV-2). Симптоми різні, але зазвичай включають лихоманку, кашель, респіраторні симптоми, діарею, зниження запаху та відчуття смаку. Тяжкість варіюється від легкої до важкої, і вірус може спричинити пневмонію, гострий респіраторний дистрес-синдром та смерть у деяких пацієнтів. Цей вірус постраждав майже в усіх країнах світу, і в даний час Всесвітня організація охорони здоров’я визначає його як пандемію. На даний момент не відомо жодної перевіреної терапії для лікування цього вірусу або вакцин для запобігання зараженню.
В даний час немає даних про те, як COVID-19 впливає на людей з міастенією (MG)/LEMS або пацієнтів з іншими захворюваннями на імунодепресивних методах лікування. Однак, оскільки більшість пацієнтів із MG перебувають на імунодепресивних або імуномодулюючих терапіях, а також можуть мати слабкість дихальних м’язів, існує теоретична занепокоєність тим, що пацієнти з MG/LEMS можуть мати підвищений ризик виникнення важких проявів COVID -19.
Люди з MG та LEMS шукали рекомендацій щодо використання терапії під час пандемії COVID-19. Існує численні рекомендації, які намагаються надати ясність та вказівки, однак різниця між рекомендаціями породила плутанину. Прийняття рішень щодо імунотерапії суттєво різниться в залежності від країни, від моделі, що сильно залежить від постачальника, до моделі спільного прийняття рішень. Рекомендації, описані нижче, були розроблені групою експертів з питань ГМ. Ми визнаємо, що опублікована на сьогодні рецензована література щодо COVID-19 у пацієнтів із MG та пацієнтів із ослабленим імунітетом є недостатньою.
Експертна група MG * пропонує, щоб рішення про лікування були індивідуальні та приймалися у співпраці між особою, яка має MG, та її лікарями.
Ми пропонуємо:
Інфузійна терапія, внутрішньовенні імуноглобуліни та плазмообмін.
Аналізи крові для існуючих методів лікування.
- У цей час слід зважити ризики та переваги рутинного моніторингу крові. Деякі терапії MG вимагають частого контролю показників крові. Рішення щодо подальшої необхідності тестування, що вимагає від пацієнта виходу з дому, повинні бути індивідуальними та базуватися на регіональній захворюваності на COVID-19.
Що враховувати, починаючи зараз імунну терапію у пацієнтів із MG/LEMS?
- Перш ніж розпочинати терапію анти-В 2 клітинами (наприклад, ритуксимаб), невропатологи повинні враховувати ризик погіршення міастенії або судом та ризик зараження вірусною інфекцією. Може бути доцільним відкласти початок цих терапій, поки пік спалаху не закінчиться у вашому регіоні. Однак ризик не розпочати терапію у будь-якого пацієнта може бути більшим, ніж ризик важкої інфекції COVID-19, і це слід детально обговорити з пацієнтом.
Поради пацієнтам у клінічних випробуваннях, що тривають.
- В даний час проводиться багато клінічних випробувань для MG, і ми настійно рекомендуємо, щоб будь-які рішення щодо постійної необхідності особистого обстеження та лікування в рамках клінічного випробування ґрунтувались на врахуванні найкращих інтересів пацієнтів. В даний час немає наукових доказів того, що інгібітори комплементу або блокатори Fc-рецепторів новонароджених (FcRn) можуть збільшити ризик вірусної інфекції, але комісія рекомендує додаткові запобіжні заходи (як у пункті 4 вище), щоб мінімізувати ризик. У клінічних випробуваннях це також повинно обговорюватися та схвалюватися спонсором випробувань, інституційною комісією з огляду та медичним монітором.
Чи є обґрунтовані докази препаратів, що лікують COVID 19?
- Різні ліки згадуються в новинах та в соціальних мережах як корисні для лікування COVID-19 (наприклад, хлорокінін, азитроміцин, противірусні препарати тощо), однак на даний момент не було доведено, що вони ефективні або систематично вивчаються. Пацієнти повинні знати, що деякі з цих препаратів можуть погіршити MG, і слід уникати їх використання без спеціального дозволу лікаря. Якщо докази змінюються і свідчать про те, що користь від лікування COVID-19 є, ці методи лікування слід застосовувати під суворим наглядом лікаря, зважуючи ризики та користь для окремого пацієнта, також у випадку МГ.
Чи слід вакцинувати пацієнтів MG або LEMS?
- Вакцини можуть захистити від різноманітних інфекцій/патогенів. Однак у сучасній ситуації рекомендується застосовувати лише вбиті вірусні вакцини для цієї групи пацієнтів. На сьогодні проти COVID-19 вакцина відсутня.
Що робити, якщо пацієнти вже захворіли на COVID-19?
- Більшість пацієнтів, у яких розвивається COVID-19, мають легку хворобу, і вони повинні продовжувати застосовувати сучасні стандарти найкращої практики лікування MG/LEMS. Можливо, доведеться збільшити дозу кортикостероїдів, як у стандартному протоколі зараження/стресу. Однак, якщо симптоми важкі (вимагають госпіталізації), тимчасове припинення імуносупресії може бути корисним, особливо якщо є додаткові інфекції/сепсис та імунодепресія проводиться за допомогою препаратів, подібних до ритуксимабу. Більш м’які імунодепресанти (азатіоприн, мікофенолат, ...), ймовірно, слід продовжувати, оскільки ефекти дозування є більш тривалими, а реконструкція ефектів займає кілька місяців.
- Більшість рішень щодо інтенсифікації лікування слід індивідуалізувати на основі відносної тяжкості COVID-19 та MG.
* Ці рекомендації підготовлені та схвалені міжнародною робочою групою експертів MG у відповідь на пандемію COVID-19.
В алфавітному порядку:
Аманда Гвідон, доктор медицини
Кафедра неврології
Загальна лікарня штату Массачусетс
Бостон, Массачусетс 02114, США
Джефф Гуптілл, доктор медицини
Кафедра неврології
Медичний центр університету Дюка
Майкл Хехір, доктор медицини
Кафедра неврології
Медичний центр Університету Вермонта
Берлінгтон, штат Вермонт, 05401, США
Джеймс Ф. Говард-молодший, доктор медичних наук
Відділення неврології
Університет Північної Кароліни в Чапел-Хілл
Чапел-Гілл, штат Північна Кароліна 27599-7025, США
Ізабель Ілла, доктор медичних наук, доктор філософії
Професор неврології У.А.Б.
Відділ нервово-м’язової патології
Лікарня Санта Кре і Сант Пау
C/Pare Claret 167 Барселона 08025 Іспанія
Сайджу Джейкоб, доктор медичних наук, доктор медичних наук, доктор медичних наук
Кафедра неврології та нейроімунології
Університетські лікарні Бірмінгема, B15 2TH
Ренато Мантегацца, доктор медицини
Кафедра нейроімунології та нервово-м'язових захворювань
Fondazione I.R.C.C.S. Istituto Neurologico Карло Беста
Via Celoria 11 - 20133 Мілан, Італія
Шрікант Муппіді, доктор медицини
Відділення неврології
Стенфордський центр охорони здоров’я
Пало-Альто, Каліфорнія 94304, США
Хіроюкі Мурай, доктор медичних наук, доктор філософії
Неврологічний факультет, медичний факультет
Міжнародний університет охорони здоров'я
Річард Дж. Новак, доктор медицини
Відділення неврології
Медичний факультет Єльського університету
Нью-Хейвен, CT 06520, США
Кіміакі Уцугісава, доктор медичних наук, доктор філософії
Кафедра неврології
Загальна лікарня Ханамакі
Джон Віссінг, доктор медичних наук, доктор філософії
Кафедра неврології
2082 Рігшоспіталет, Університет Копенгагена
DK-2100 Копенгаген, Данія
Хайнц Віндль, доктор медичних наук
Відділення неврології
Інститут трансляційної неврології
Мюнстерський університет
Рішення щодо застосування імунотерапії повинні бути індивідуальні та прийматись особою, яка страждає на МГ, та її лікарем.
Ми продовжуємо відслідковувати цю ситуацію, що швидко розвивається, і ці рекомендації можуть бути змінені у міру надходження даних.
1 Цей список не є вичерпним, а лише репрезентативним; перевірте оновлені вказівки в кожній країні/регіоні:
- Керівні принципи CDC
- Європейські рекомендації CDC
- Правила Великобританії
- Австралія
- Японія
- Терапія виснаження В-клітин включає: ритуксимаб, окрелізумаб
- Імунотерапія, що призводить до потенційно серйозного збільшення активності захворювання, рецидиву та загострення/кризу після відміни, включає: кортикостероїди, азатіоприн, мофетил мікофенолат, метотрексат, циклоспорин, такролімус та інші.
- Імуномодулююча терапія: IVIG/SCIG (внутрішньовенний імуноглобулін, підшкірний імуноглобулін)
Якщо ви хочете отримати доступ до звіту у форматі PDF, натисніть тут