Інтенсив медицини - це журнал Іспанського товариства інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць, який став довідковим виданням на іспанській мові. З 2006 року він включений до бази даних Medline. Кожне видання розповсюджується серед професіоналів, що стосуються інтенсивної терапії, і поширюється на всіх членів SEMICYUC.
Інтенсив медицини публікує в основному оригінальні статті, огляди, клінічні записки, зображення в галузі інтенсивної медицини та відповідну інформацію про спеціальність. У ньому є престижна редакційна колегія та важливі фахівці зі світовим ім’ям. Всі статті проходять суворий процес відбору, який забезпечує високу якість змісту та робить журнал найкращим виданням для спеціаліста з інтенсивної, критичної медицини та коронарних одиниць.

спеціалізований

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index розширено, Журнал цитованих звітів

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

  • Вступ
  • Питання
  • рекомендації
  • Конфлікт інтересів
  • Примітка
  • Вступ
  • Питання
  • Яким пацієнтам корисно раннє післяопераційне ентеральне харчування?
  • Який найбільш рекомендований шлях доставки у цих пацієнтів? Коли призначено постпілоричне харчування?
  • Коли показане лікування парентеральним харчуванням?
  • Чи показаний глутамін у цих пацієнтів?
  • Яка найбільш підходяща формула для спеціалізованого харчування? Чи відіграють роль дієти, збагачені аргініном, фармацевтичними речовинами та іншими субстратами, такими як клітковина?
  • Чи повинні пацієнти з кишковими свищами та ті, у кого відкрита черевна стінка, отримувати специфічне харчування за кількістю та якістю? Який найбільш прийнятний шлях введення?
  • Яке найбільш доцільне лікування у пацієнтів з трансплантацією печінки?
  • рекомендації
  • Конфлікт інтересів
  • Примітка
  • Бібліографія

У важкохворого хірургічного пацієнта спостерігається метаболічна реакція, що характеризується підвищеними витратами енергії, гіперкатаболізмом, посиленим протеолізом, гіперглікемією, прогресивною втратою м’язової маси, затримкою води та зниженням синтезу білка в нутрощах. Втрата білка ще більша, якщо є кишкові нориці та/або відкритий живіт. Пацієнт ризикує недоїдати і через це отримати поганий клінічний перебіг. Харчове лікування може зменшити катаболізм, поліпшити клінічний перебіг та зменшити час відновлення.

Питання, яким пацієнтам приносить користь раннє післяопераційне ентеральне харчування?

Пацієнти з високим харчовим ризиком згідно з даними скринінгу харчових ризиків (2002) виявляють більшу кількість ускладнень під час перебування в лікарні 1 .

Важливим хірургічним пацієнтом є пацієнт з високим харчовим ризиком. Якщо застосувати прогностичну шкалу Nutric Score 2, спостерігається, що пацієнти з високими показниками мають вищу смертність через 28 днів та через 6 місяців, збільшуючи смертність та тривалість ШВЛ із значеннями Nutric Score ≥ 5 (спрощений бал без ІЛ - 6). Ця шкала дозволяє нам ідентифікувати критично важливих пацієнтів, які, швидше за все, отримають користь від більш індивідуалізованої енергетично-білкової терапії. Критичний хірургічний пацієнт за визначенням має харчовий ризик через інтенсивну запальну реакцію, підвищений гіперкатаболізм та підвищену потребу в калоріях/білках, тому рекомендується раннє ентеральне харчування (EN).

Який найбільш рекомендований шлях розродження у цих пацієнтів? Коли призначено постпілоричне харчування?

Хоча традиційно це було обмеженням із раннім введенням перорального харчування та ЕН у пацієнтів після операцій на шлунково-кишковому тракті, в останнє десятиліття контрольовані та рандомізовані дослідження з раннім ЕН проводились як у хірургії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, так і в колоректальному тракті. Рання ЕН (перші 48 год) пов’язана зі зменшенням інфекційних ускладнень, зменшенням анастомотичної дегісценції, післяопераційної кишки, перебування в лікарні та смертності 3,4 .

Введення ЕН у шлунково-кишковий тракт, дистальний від анастомозу, рано після операції є безпечним, добре переноситься і може розглядатися як перший варіант харчового лікування цих пацієнтів. Мета-аналіз Осланда та співавт. показали хорошу переносимість введення НЕ проксимально до анастомозу зі значним зменшенням післяопераційних ускладнень 3 .

Коли показане лікування парентеральним харчуванням?

Парентеральне харчування (ПН) показано, якщо є абсолютне протипоказання до ЕН (кишкова непрохідність, ішемія кишечника або гострий перитоніт) або якщо пацієнт не може терпіти ентеральний шлях.

Якщо недостатня толерантність до EN і пацієнт раніше нормально харчувався, введення PN не буде розглядатися вже як ентеральне, але його слід вводити, коли пацієнт стабілізується гемодинамічно та метаболічно, щоб запобігти прогресуючому дефіциту калорій, що пов’язано зі збільшенням захворюваності. Якщо існують критерії попереднього недоїдання, це буде розпочато рано в перші 48 годин, починаючи з низьких доз. Однак, якщо пацієнт переносить певну дозу НЕ, рекомендується його застосування навіть у трофічних дозах, доповнених ПН. PN слід розглядати як доповнення до EN у пацієнтів із групи ризику, якщо через 3 дні вони не досягають понад 60% потреби в калоріях/білках ентеральним шляхом 5 .

З іншого боку, дослідження Harvey et al. 6 не показав відмінностей у смертності через 30 днів, коли раннє ЕН порівнюють із раннім ПН, що вказує на те, що ПН безпечний до тих пір, поки показання та доза є правильними.

Чи є показання глютаміну у цих пацієнтів?

Застосування глутаміну (Gln) у НП було суперечливим в останні роки. Були проведені різні дослідження та мета-аналізи, які демонструють його користь у критично важливих хірургічних пацієнтів. У мета-аналізі Wang et al., Який порівнював PN з або без Gln у хірургічного пацієнта, спостерігалося статистично значуще зменшення кількості перебування в лікарні та частоти інфекцій у пацієнтів, які отримували Gln 7 .

Інший мета-аналіз виявив зменшення рівня захворюваності на інфекції та зменшення кількості лікарняних 8. Chen et al. спостерігали зменшення внутрішньолікарняних інфекцій у хірургічних хворих, хоча це не зменшувало смертності та перебування в лікарні. У дослідженні Grau et al. Gln знову асоціюється зі зменшенням частоти внутрішньолікарняних інфекцій, перебуванням у відділенні інтенсивної терапії та смертністю, разом із кращим глікемічним контролем. У цих дослідженнях підгрупами критично важливих пацієнтів, які найбільше приносять користь, є післяопераційні пацієнти, які отримують ПН з глютаміном. Надання дипептиду глутаміну у відповідних дозах (0,25-0,35 г глутаміну/кг маси тіла на добу) та за відсутності протипоказань рекомендується як частина дієтичного лікування у критично хворих пацієнтів, які отримують парентеральне харчування.

Яка найбільш підходяща формула для спеціалізованого харчування? Чи відіграють роль дієти, збагачені аргініном, фармацевтичними речовинами та іншими субстратами, такими як клітковина?

Дієта зі специфічними характеристиками, зазначеними в ЕН, у пацієнтів, які перенесли шлунково-кишкові операції. Наявні наукові дані рекомендують періопераційний внесок перорального/ентерального фармакологічного харчування протягом 5-7 днів до операції, оскільки це зменшує інфекційні ускладнення та перебування в лікарні, хоча і не впливає на смертність 11. У післяопераційному періоді докази не настільки чіткі, тому жодних рекомендацій встановити не вдається.

Щодо використання симбіотиків та клітковини у цих пацієнтів, дослідження з періопераційним внеском симбіотиків (пребіотиків/пробіотиків) у пацієнтів, які переносять операцію на черевній порожнині, показує оптимізацію мікробіоти кишечника та тенденцію до зменшення післяопераційної інфекції 12. Рання ЕН з розчинною клітковиною в післяопераційному періоді операцій на шлунку або підшлунковій залозі зменшує інфекційні ускладнення. Однак необхідні додаткові дослідження для встановлення рекомендацій щодо лікування симбіотиками та клітковиною у критичного післяопераційного пацієнта.

Чи повинні пацієнти з кишковими свищами та ті, у кого відкрита черевна стінка, отримувати специфічне харчування за кількістю та якістю? Який найбільш прийнятний шлях введення?

Харчову обробку необхідно проводити після корекції води, іонів та вітамінів. Слід контролювати електроліти, такі як фосфати, магній, калій і натрій, а також запобігати синдрому повторного годування.

Харчове лікування слід розпочинати якомога швидше після стабілізації гемодинаміки, переважно ентеральний шлях. Додаткова PN вказується, якщо EN не відповідає потребам пацієнта в калоріях/білках.

У шлункових або дванадцятипалих кишках, якщо функціонує інша частина кишечника, ЕН буде вводитися через назоеюнальну трубку або єюностомію 14,15. Тонуси товстих кишок показані при ПН.

Втрата шлунково-кишкової рідини призводить до втрати електролітів, мінералів та білків, сприяючи зневодненню, гіпотрофії та порушенням електролітного балансу. З огляду на збільшення втрат білка, у разі свищів з низьким виходом (500 мл/день) рекомендується споживання білка від 1,2 до 1,5 г/кг/день, тоді як при свищах із високим виходом (> 500 мл/день) збільшити до 2 г/кг/добу) із внеском до 2,5 г/кг/добу у випадках ентероатмосферних свищів 14,16. Рекомендується збільшити внесок мінеральних речовин, вітамінів та мікроелементів, особливо пацієнтам з високопродуктивними свищами.

У пацієнтів з відкритим животом великі витрати енергії. Існує труднощі з початковим започаткуванням ЕН через можливість розтягування живота і, як наслідок, неможливості закрити живіт. ЕН слід вводити в дозах, які переноситься пацієнтом (навіть трофічна доза є корисною для пацієнта), і доповнювати додатковими ПН, якщо не задовольняються потреби в калоріях/білках. Ретроспективне дослідження у пацієнтів з травмою живота та відкритим животом, у яких половина з них зазнала пошкодження кишечника, показало, що їх можна лікувати ЕН без подальших ознак ускладнень 17. Враховуючи високу втрату білка абдомінальним ексудатом, цим пацієнтам слід забезпечувати 2-2,5 г/кг/день білка та адекватно доповнювати їх вітамінами та мікроелементами 18 .

Яке найбільш доцільне лікування у пацієнтів з трансплантацією печінки?

У пацієнтів, які переносять трансплантацію печінки, лікування їжею слід розпочинати протягом перших 24 годин, коли це можливо. Рекомендований шлях - пероральний, а по-друге, ентеральний, для чого зручний транспілоричний доступ. У цих пацієнтів підвищена потреба як в енергії, так і в білках. Рекомендується введення білків між 25-35 Ккал/кг/день та 1,5-2 г/кг/день. У цих пацієнтів остаточна рекомендація щодо використання фармаконутрієнтів не може бути дана 20, оскільки результати різних досліджень суперечливі.

Харчовий ризик слід оцінювати у всіх пацієнтів після операції на травній хірургії, які потрапляють у відділення інтенсивної терапії. (Рівень доказовості: низький. Ступінь рекомендації: помірний).

Рекомендується раннє ентеральне харчування, якщо пацієнт має дистальний ентеральний доступ до анастомозу. (Рівень доказовості: помірний. Ступінь рекомендації: помірний).

Критично важкому післяопераційному хворому живота з проксимальним ентеральним доступом до анастомозу рекомендується застосування раннього ЕН, навіть у трофічній дозі, за умови відсутності ознак непереносимості або кишкової тривоги. (Рівень доказовості: низький. Ступінь рекомендації: помірний).

Надання дипептиду глутаміну у відповідних дозах та за відсутності протипоказань рекомендується як частина дієтичного лікування у критичних пацієнтів з абдомінальним черевним відділом, які отримують ПН. (Рівень доказовості: помірний. Ступінь рекомендації: помірний).

Введення НЕ рекомендується пацієнтам з відкритим животом, оскільки вони безпечні. (Рівень доказовості: низький. Ступінь рекомендації: помірний).

Рекомендується вводити ЕН пацієнтам із шлунковими та/або дванадцятипалої кишкою у товсту кишку через носоєюнальну трубку. (Рівень доказовості: низький. Ступінь рекомендації: помірний).

Введення ПН рекомендується пацієнтам з товстими кишками. (Рівень доказовості: низький. Ступінь рекомендації: помірний).

Пацієнтам з кишковим свищем із високим ступенем виходу та/або відкритим животом рекомендується збільшити споживання білка до 2-2,5 г/кг/добу. (Рівень доказовості: низький. Ступінь рекомендації: помірний).

Рекомендується доповнювати вітамінами та мікроелементами пацієнтам із високопродуктивними свищевими травами. (Рівень доказовості: низький. Ступінь рекомендації: помірний).

Введення раннього ЕН безпечне для пацієнта після трансплантації печінки, якщо пероральний шлях, який обирають, неможливий. (Рівень доказовості: низький. Ступінь рекомендації: помірний).

Конфлікт інтересів

Доктор Алькасар Еспін заявляє, що отримувала гонорари від Vegenat та Abbott Nutrition за лекції на навчальних курсах. Це не означало жодного конфлікту, який впливав на рекомендації цієї роботи. Доктор Макая Редін заявляє, що отримувала гонорари від Abbott Nutrition за лекції в навчальних курсах. Це не означало жодного конфлікту, який впливав на рекомендації цієї роботи. Драси. Морено Кларі та Санчес Альварес заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Ця стаття є частиною додатку «Рекомендації щодо спеціалізованого нутрометаболічного лікування критичного пацієнта. Робоча група з метаболізму та харчування Іспанського товариства інтенсивної та критичної медицини та коронарних одиниць (SEMICYUC) », що фінансується Abbott Nutrition.