Громади - Скриня 11 квітня 2019 р., 9:16 | Дата останньої модифікації - 03 січня 2021 р., 11:24 | Джерело: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.2017160032

Що робить туберкульоз головною проблемою охорони здоров’я, так це те, що населення світу налічує близько бл. одна третя. Щороку 9 мільйонів людей заражаються і 1,5 мільйона помирають від цього.

рентгенологія

Туберкульоз викликається комплексом мікобактерій туберкульозу. З цих видів М. туберкульоз відповідає за більшість випадків, але подібні захворювання можуть викликати інші види, такі як Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti та Mycobacterium canettii. Мікобактерії поширюються шляхом краплинної інфекції, і після того, як хворий на туберкульоз кашляє, чхає або говорить, краплі 1-5 мкм, що містять бактерію, можуть знаходитися в повітрі до годин. На щастя, не всі опромінені особи заражаються, ймовірність передачі інфекції сильно залежить від зараженості носія, навколишнього середовища, тривалості впливу та імунного статусу людини. Бактерії потрапляють у кінцеві дихальні шляхи шляхом вдихання, де інфікують альвеолярні макрофаги.

Справи складають приблизно У 5% імунна система не в змозі контролювати початкову інфекцію, і активний туберкульоз розвивається протягом 1-2 років; ця категорія називається первинним туберкульозом. Ще в 5% випадків імунна система здатна контролювати початкову інфекцію, однак життєздатні мікобактерії перебувають у стані спокою і здатні реактивуватись пізніше; вони потрапляють до категорії постпраймерів. У решти 90% ніколи не розвинеться симптоматичне захворювання, вони перенесуть інфекцію лише на субклінічному рівні; це називається прихованим туберкульозом. Ці особи є безсимптомними та неінфекційними, оскільки їх організм перешкоджає росту та поширенню мікобактерій.

Ризик фактори

Фактори ризику можна розділити на дві групи.

Особи з підвищеним ризиком впливу:

  • Іммігранти з малозабезпечених та ендемічних районів з обмеженим доступом до медичного обслуговування (Азія, Африка, Росія, Східна Європа та Латинська Америка)
  • внутрішньовенні споживачі наркотиків
  • особи у відділеннях по догляду, притулках для бездомних, пенітенціарних установах
  • медичні працівники

Фактори, що підвищують ризик розвитку активного туберкульозу у вже інфікованих осіб:

  • Вік до 4 років
  • внутрішньовенне вживання наркотиків
  • туберкульозна інфекція або тестова конверсія протягом двох років
  • використання імунодефіцитних станів, таких як ВІЛ/СНІД, трансплантація органів, імунодепресанти (наприклад, інгібітор TNF альфа)
  • інші стани: цукровий діабет, силікоз, хронічна ниркова недостатність, низька маса тіла, попередня шлунково-кишкова траєкторія, зловживання алкоголем, куріння та деякі злоякісні новоутворення (лейкемія, рак голови та шиї, рак легенів)

Клінічні особливості

Активний туберкульоз спочатку має лише мінімальні симптоми, але через місяці симптоми погіршуються. Симптомами можуть бути продуктивний кашель, гемоптоз, втрата ваги, втома, нездужання, лихоманка та пітливість вночі. Оскільки ці симптоми не є специфічними, клініцисти повинні бути настороженими, особливо за наявності факторів ризику; і рентгенологи можуть бути великою допомогою в постановці діагнозу - навіть за відсутності клінічних підозр.

Позалегеневий туберкульоз може розвинутися під час гематогенного розповсюдження або прямого розповсюдження з сусідніх органів, що може залучати гортань, лімфатичні вузли, плевру, шлунково-кишковий тракт, сечостатеві шляхи, центральну нервову систему або кістки. Діти та особи, які страждають імунітетом, мають підвищений ризик розвитку позалегеневого туберкульозу.

Активний туберкульоз

Рентгенологія відіграє важливу роль у розслідуванні осіб, які підозрюються в активному туберкульозі. Алгоритм діагностики для пацієнтів із підозрою на активний туберкульоз наведено на рисунку 1. Якщо немає клінічних підозр на туберкульоз, але аномалія, виявлена ​​на рентгенівському знімку або КТ, підвищує можливість активного туберкульозу, бажано негайно звернутися до направляючого лікаря, щоб поставити пацієнта в дихальну ізоляцію, поки дослідження мокротиння не запобігає зараженню .

Лікування активного туберкульозу складається з двох фаз. Під час бактерицидної фази протягом 2 місяців застосовували чотири комбінації препаратів: ізоніазид, рифампін, етамбутол та піразинамід. На другій фазі стерилізації застосовують комбінацію ізоніазиду та рифампініну - довжина яких змінюється.

Візуалізаційні дослідження включають лімфаденопатію, консолідацію, плевральний випіт та міліарні вузлики при первинному туберкульозі, тоді як постпримерний туберкульоз проявляється переважно у верхніх полях легенів у вигляді консолідації, вузликів та кавітації на верхівці легені.

  1. 1. Рисунок: Діагностичний алгоритм для пацієнтів із підозрою на активний туберкульоз.

Первинний туберкульоз

Найбільш частими рентгенологічними проявами первинного туберкульозу є середостінна та гомілкова лімфаденопатія. Послідовності КТ з контрастом демонструють центрально гіподенсичні лімфатичні вузли та кільцеподібне скупчення контрастного матеріалу на їх периферії, що базується на центральному утворенні мокротиння та навколишніх гранулематозних запальних тканинах. В основному уражаються праві паратрахеальні та кулачкові лімфатичні вузли. Лімфадеонопатія спостерігається у 83-96% дітей із первинним туберкульозом і часто є єдиним рентгенологічним ураженням, тоді як вона спостерігається лише у 10-43% дорослих. У міру проходження лімфаденопатії можуть залишатися вапняностінні лімфатичні вузли нормальних розмірів.

Паренхіматозні ураження найчастіше проявляються у формі консолідації, яка може мати сегментарний або крупозний розподіл. При первинному туберкульозі кавітація зустрічається лише у невеликої частини пацієнтів, але якщо ми все-таки її бачимо, це називається прогресуючим первинним захворюванням. Сама кавітація розвивається в межах існуючої консолідації і не демонструє переважання верхньої частки над постпримерною хворобою з точки зору локалізації. Картина паренхіматозного захворювання може нагадувати бактеріальну пневмонію, але вже існуюча лімфаденопатія повинна скеровувати підозру на туберкульоз. Регрес консолідації може зайняти тривалий час, до 2 років, і часто залишкова непрозорість залишається. У 15-18% пацієнтів на місці попередньої консолідації спостерігаються рубцеві зміни паренхіми, це ураження називається вогнищами Гона або фокусом Гона.

За наявності первинного туберкульозу близько 25% дорослих бачать - переважно одностороннє - скупчення рідини в грудях. Він рідше зустрічається у дітей (6-11%) і збільшується з віком.

Утворення плевральної рідини зазвичай відбувається не через залучення плеври, а через реакцію гіперчутливості на бактеріальні білки, через що бактерія часто не виділяється з плевральної рідини. Цитологічне дослідження виявляє в основному лімфоцити в рідині, і деякі дослідження припускають, що визначення рівнів аденозиндезамінази також може бути корисним для діагностики туберкульозного походження плеврального випоту. Якщо результати досліджень рідини в грудній клітці не дають результатів, можна розглянути можливість подальшої біопсії плеври. Гістологічне дослідження зразків на наявність гранульом та спроба культивування збудника.

Емпієма туберкульозу характеризується оклюзією, потовщенням плеври та накопиченням. Якщо вчасно не лікувати бронхоплевральний свищ, він може розвинутися як ускладнення, або гній може прорватися крізь грудну стінку до шкіри (емпієма необхідна). Відсутність рівня повітряної рідини при емпіємі відноситься до бронхоплевральної свищі. Після лікування та відновлення може залишитися кальцифіковане потовщення плеври, що призводить до фібротораксу.

Залучення бронхіальних стінок може спостерігатися як при первинному, так і після первинному туберкульозі, хоча частіше і при першому. Бронхіальний стеноз можна спостерігати у 10-40% пацієнтів з активним туберкульозом, який розвивається через безпосереднє поширення лімфаденіту, спричиненого ендобронхіальним або лімфатичним поширенням.

В основному є непрямі рентгенологічні ознаки ураження проксимальних дихальних шляхів: сегментарний або часточковий ателектаз, часточна гіперінфляція, слизова пробка та постіобструктивна пневмонія. У серії КТ ураження дихальних шляхів може проявлятися у вигляді стенозу, закупорки просвіту та зовнішнього здавлення, спричиненого нерегулярним потовщенням стінок.

Міліаріс туберкульоз

Гематогенне розповсюдження туберкульозної інфекції може призвести до міліарного туберкульозу, особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом, що проявляється рентгенологічним дослідженням грудної клітки або КТ сканувань 1-3 мм випадково розподіленими вузликами.

Міліарний туберкульоз може виникати як при первинному, так і після первинному туберкульозі. При первинному туберкульозі міліарна форма найчастіше є гострою, важкою хворобою з високою смертністю, але вона також може здаватися підступною, наприклад, лихоманка невідомого походження, може спричинити затримку розвитку, і її смертність все ще є відносно високою.

Постпримерний туберкульоз

Постпримерний туберкульоз може бути результатом або реактивації сплячої інфекції M. tuberculosis, або вторинної інфекції від іншого штаму. Імовірно, через відносно зменшений лімфатичний дренаж і вищу напругу кисню, що є сприятливими факторами для росту бактерій, в основному страждають верхівка легені та верхні поля легенів. Типовими симптомами є лихоманка, кашель, втрата ваги та нічна пітливість. Для виявлення активного захворювання рекомендується провести рентгенографію органів грудної клітини, але у випадку рентгенівського негативу КТ також може бути корисним.

Ущільнення та кавітація

Плямиста, розмита консолідація - ранній і послідовний ознака туберкульозу після первинної обробки. Ущільнення та кавітація виникають переважно в апікальному та задньому сегментах верхніх часток та у верхніх сегментах нижніх часток. Ізольоване ураження легеневої основи трапляється рідко, на це припадає лише 5% випадків. У 3-6% хворих постпримерний туберкульоз проявляється туберкульомою. Туберкулома - це не-вапняний вузлик діаметром 5-40 мм, який, як правило, оточений поодинокими, але крихітними супутниковими вузликами.

При постпримерному туберкульозі часто спостерігаються аномалії кавітації (20–45%). Вони можуть мати діаметр до декількох сантиметрів, а стінки можуть бути товстими і неправильними. Після лікування можуть залишатися залишкові порожнини, схильні до бактеріальної суперинфекції, можуть утворювати міцетому або розмивати навколишню судинну систему, викликаючи гемоптоз. Якщо в кавітації з’являються рівні повітряної рідини, це може бути наслідком самого туберкульозу або може свідчити про бактеріальну суперинфекцію.

Активний туберкульоз часто спілкується з бронхами, що може призвести до ендобронхіального поширення. Гістологічно некроз та гранулематозне запалення заповнюють дихальні бронхіоли та альвеолярні протоки. Цей гістологічний вигляд проявляється рентгенологічно у вигляді доцентрово-бульбочкових вузликів і у вигляді візерунка «в бруньці дерева». На КТ відцентрові бульбочкові вузлики спостерігаються в 95% випадків активного туберкульозу. На відміну від кавітаційних уражень та консолідації, донижні бульбочки також можуть виникати в нижніх частках. Ураження органів дихання та плеври рідше зустрічається при постпервинному туберкульозі, ніж при первинних процесах, але рентгенологічно виявляється однаковим.

Загалом існує безліч різних форм активного туберкульозу, але важливіше розрізняти активний та прихований туберкульоз, ніж між первинною та постпримерною формами.

1. Таблиця 2: Рентгенологічні ураження, виявлені при активному та попередньому (неактивному) туберкульозі

* Вони повинні бути стабільними протягом 6 місяців.

** Їх єдине існування свідчить про прихований туберкульоз.

Латентний туберкульоз

Латентний туберкульоз - дещо ширший термін, який може позначати або латентну туберкульозну інфекцію, або попередній (неактивний) туберкульоз у зв'язку з лікуванням пацієнта. Для прихованої інфекції у вужчому розумінні позитивними є лише лабораторні дослідження, рентгенологічно та клінічно відсутні дані про активне захворювання. Ранній (неактивний) туберкульоз - це коли клінічні та рентгенологічні відхилення вказують на попередню інфекцію, але в даний час активного туберкульозу немає.

Неактивний туберкульоз характеризується стабільними фібронодулярними змінами, включаючи рубцеві зміни (перибронхіальний фіброз, бронхоектатична хвороба та спотворення структури легені), а також вузлова помутніння верхівки легені, а також верхніх зон легенів. Існує високий ризик реактивації за наявності фібронодулярних уражень. Навпаки, для вапняних гранульом та вапняних лімфатичних вузлів ризик надзвичайно низький. Загоєні туберкульозні порожнини можуть зберігатися після припинення активного захворювання та викликати гемоптоз, бактеріальну інфекцію, міцетому.

На малюнку 2 показаний алгоритм діагностики прихованого туберкульозу. При прихованому туберкульозі під час лікування вводять як ізоніазид, так і рифампін.

  1. 2. Рисунок: Алгоритм діагностики для пацієнтів із підозрою на прихований туберкульоз

Візуалізація відіграє важливу роль у діагностиці та оцінці ризику пацієнтів із підозрою на туберкульоз. Знахідка повинна вказати, чи ми бачимо вапняні гранульоми, фібронодулярні рубці (що вказують на час та стабільність його існування) або будь-які ураження, які підозрюються в активному туберкульозі. У цьому випадку лікар-направник або можливість туберкульозу потрапити в респіраторну ізоляцію, поки це не виключено.