відкриваємо

Перегляд баріатричної хірургії: чи відкриваємо ящик Пандори?

Перегляд баріатричної хірургії: чи відкриваємо ящик Пандори?

Метаболічний синдром та ожиріння є основною проблемою охорони здоров'я, що призводить до високих показників захворюваності та смертності у всьому світі. Ця хронічна хвороба майже втричі збільшилася з 1975 року. У 2016 році понад 1,9 мільярда дорослих у віці старше 18 років вважалися надмірною вагою, і серед цих дорослих понад 650 мільйонів страждали ожирінням, загалом, близько 13% населення. населення (11% чоловіків та 15% жінок) страждало ожирінням у 2016 році. Високий індекс маси тіла (ІМТ) є фактором ризику розвитку неінфекційних захворювань, таких як серцево-судинні розлади (головним чином серцеві захворювання та інсульти), гіпертонія, діабет, остеоартроз, гіперліпідемія, хронічні захворювання нирок і, нарешті, деякі види раку, такі як ендометрій, молочна залоза, яєчники, простата, печінка, жовчний міхур, нирки та товста кишка.

Незважаючи на їх багатофакторний патогенез та різноманітність медичних втручань (нехірургічних та хірургічних), доступних для лікування, метаболічні та баріатричні хірургічні процедури залишаються найбільш ефективною та перевіреною альтернативою. За останні 50 років було розроблено численні хірургічні методики та процедури, а поява нових хірургічних інструментів та пристроїв підвищила їх безпеку, ефективність та попит.

Перші операції та результати

Перша метаболічна операція була приписана доктору Кремену в 1954 році, коли було проведено первинний шунтування порожнини тонкої кишки. Процедура показала більші метаболічні ускладнення, представлені важкою діареєю та зневодненням. У 1966 р. Доктор Мейсон запропонував першу "баріатричну хірургічну процедуру", зрозумівши, що пацієнти з частковою загальною гастректомією з приводу раку відчували втрату ваги протягом післяопераційного періоду відновлення. Спочатку ця методика полягала в горизонтальній трансекції шлунка із петльовою ілеостомією, яка згодом була оптимізована для менших розмірів шлункових мішків та розмірів стоми. У пацієнтів спостерігався сильний рефлюкс жовчі, і нарешті для вирішення проблеми було запропоновано реконструкцію “Roux-en-y”.

Роками пізніше, в 1994 році, нова ера метаболічної та баріатричної хірургії (MBS), безумовно, розпочалася з проведенням першого лапароскопічного шунтування шлунка доктором Вітгров. За останні два десятиліття спостерігається експоненціальне зростання процедур КМБ - у 2011 році в усьому світі було проведено понад 340 000 процедур.

Американське товариство метаболічної та баріатричної хірургії (ASMBS) опублікувало звіт у червні 2018 року, в якому описуються найпоширеніші процедури CMB: Вертикальна рукавна гастректомія/ГВ) (SG) 59,3%, шлунковий шунтування Roux-en-Y (BPGYR) 17,8% регульований шлунковий діапазон/AGB (2,7%, внутрішньошлунковий балон (IGB) 2,7%, інший (O) 2,4% та біліо-панкреатична диверсія з перехресною дуоденальною (DBP/CD) 0,7%. На диво, випадки ревізії становлять 14,1% від загальної кількості процедур з випадків перегляду, 26% були вторинними після ускладнень після первинних процедур, 63% - для відновлення втраченої ваги та рецидивів супутніх захворювань, і 11% для обох ситуацій.

Чи це насправді ефективно?

Сьогодні багато питань було порушено щодо ефективності та безпеки КМБ за допомогою довготривалих подальших досліджень, які показують, що всі процедури можуть мати рівень невдач, спричинений неадекватною втратою ваги, відновленням ваги або ускладненнями. Є різні, включаючи ті, що стосуються харчування, психологічного та хірургічного. Крім того, частота невдач може варіюватися залежно від типу процедури та критеріїв, що використовуються для оцінки пацієнтів. Через відсутність медичної літератури та відсутність клінічних досліджень у цій невідомій обстановці в даний час немає єдиної думки та вказівок щодо процедур перегляду лейкоцитів. Ми віримо, що процедури перегляду стануть наступним розділом історії WBC.

Ця підгрупа пацієнтів може представляти складну популяцію для сучасних та майбутніх поколінь баріатричних хірургів. Відповідний підхід до управління медичною допомогою, заснований на спеціалізованій мультидисциплінарній моделі (хірург, навчений баріатр, дієтолог, гастроентеролог, ендокринолог, психолог, соціальний працівник та медична сестра), може покращити показники успішності та досягти кращих клінічних результатів.

Хірургічні варіанти перегляду первинних процедур лейкоцитів, як для ускладнень, так і для неадекватної втрати ваги, включають перехід на BPD/DS, GV, шлунковий шунтування з анастомозом BAGUA або BPGYR. Початковий досвід, опублікований протягом останніх двох років, описує характеристики пацієнтів та клінічні результати пацієнтів, які проходять процедури ревізії.

У 2018 році Алмалкі та ін. опублікував ретроспективний огляд 116 пацієнтів з невдалими обмежувальними баріатричними операціями, яким була проведена лапароскопічна ревізійна шунтування/LYGB vs. OAGB). Серед 116 пацієнтів 81 мали вертикально-смугасту гастропластику (VBG), а 35 - OAGB. Середній вік ревізійної операції становив 35,7 року, а середній ІМТ до повторної операції - 37,2 кг/м2. Ревізійна операція відбулася через 58,8 місяців після первинної процедури. Причини повторних операцій були описані наступним чином: відновлення ваги (50,9%), неадекватна втрата ваги (31%) та непереносимість (18,1%). Процедури проводились лапароскопічно у всіх випадках, але BPGYR мав значно довший оперативний час, ніж OAGB. Частота ускладнень становила 10%, без істотної різниці між двома групами. Вони дійшли висновку, що BPGYR та OAGB є прийнятними варіантами для розгляду справ з однаковим профілем безпеки, хоча OAGB було простішим методом.

Landreneau та співавт. 5 показали серію з 89 пацієнтів, яким було проведено перехід від GV до RYGB через рецидив ваги або ускладнення, пов'язані з GV. Загальними ускладненнями були визначені: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) (40,5%), стеноз рукавів (31,0%), шлунково-шкірний (16,7%) або гастроплевральний свищ (7,1%) та перекрут шлунка (4,1%). Середній вік становив 47,2 року, а медіана ІМТ на момент огляду становила 43,2 кг/м2. Лапароскопічний підхід був завершений у 85,4%, і у 31,5% були ускладнення, які включали інфікування місця хірургічного втручання (20,2%), реоперацію (6,7%), анастомотичний стеноз (3,4%). Та легеневу емболію; смертності не було. У результаті висновку було зроблено висновок, що ця стратегія перетворення є безпечною, технічно здійсненною та має розумний профіль ускладнень.

Alsabah та співавт. 10 опублікували короткотермінові результати перегляду OAGB після досвіду GV через відновлення ваги. Здійснено ретроспективний огляд у загальній складності 31 пацієнта з початковою ГВ в анамнезі. 87,1% були жінками, середній ІМТ на момент ревізійної операції становив 49 кг/м2, а середня тривалість, поки пацієнти не пройшли ревізію ОАГБ, становила 5,1 року. Причиною перегляду було відновлення ваги (86,1%), неадекватна втрата ваги (10,3%) або розвиток ускладнення (рефлюксу) (6,5%). Повідомлялося лише про три захворювання (10,3%), які згодом успішно вирішились під час спостереження. У висновку було зазначено, що OAGB є безпечним та ефективним короткостроковим методом управління невдалими ГВ.

Нарешті, опитування на основі опитування, яке включало баріатричних хірургів з усього світу, також було нещодавно опубліковане Mahawar et al.12 у 2018 році. Беручи до уваги відсутність доказів щодо різних аспектів ревізійної баріатричної хірургії (CBR), дослідження спробувало зрозуміти розбіжності в практиках, пов'язаних з CBR. Всього в це опитування було включено 460 учасників із 62 країн. Вони виявили, що BPGYR був найбільш часто виконуваним варіантом після початкових OAGB та GV (75,5 та 77,7% відповідно). Для перегляду після VG другим варіантом була OAGB (37,2%). Для перегляду після RYGB найбільш переважними варіантами були зменшення залишків шлунка (49,1%), подовження біліопанкреатичної петлі (30,0%) та хірургічне зменшення діаметру шлунково-кишкового анастмозу (26,4%). Як і очікувалось у цьому дослідженні, баріатричні хірурги-ревізори висловили необхідність, щоб перед розглядом другої процедури вони шукали думки мультидисциплінарної групи (дієтолог, психолог, ендокринолог).

Наш початковий досвід роботи в клініці Клівленда в Абу-Дабі (CCAD) з розгляду баріатричних випадків показав нам, що RYGB став потенційною та привабливою альтернативою. Сто двадцять один пацієнт пройшов конверсію або ревізію протягом останніх трьох років, що становило 20,5% усіх проведених баріатричних процедур. Найбільш поширеним було перетворення на RYGB (95%) або дисталізація через відновлення ваги після RYGB (5%). Найпоширенішими показаннями до конверсії були ГЕРХ (n = 40, 33%), відновлення ваги (n = 39, 32,2%), хронічна нудота, блювота та/або дисфагія (n = 36, 29,7%). Швидкість реадмісії через 30 днів становила (8,2%). Медіана ІМТ через 12 місяців становила 30 (20-39 кг/м2). При середньому спостереженні 24 місяців смертності не спостерігається.

На наш погляд, ми погоджуємось із чинною медичною літературою, яка вказує на BPGYR як на безпечну та ефективну процедуру перетворення випадків, що не відбулися. BPGYR забезпечує адекватну втрату ваги та лікування ГЕРХ з мінімальним ризиком серйозних харчових та метаболічних розладів, які можуть виникнути під час інших хірургічних процедур. BPGYR забезпечує більше переваг, ніж ризиків у цій популяції, хоча з технічної точки зору він складніший, ніж VG.

Досягнення науки: сучас

У сучасній клінічній практиці лікарі використовують алгоритми та керівні принципи з кінцевою метою оцінки пацієнтів, встановлення відповідного діагнозу та започаткування найбільш логічних та відповідних терапевтичних втручань. Встановлення алгоритмів та керівних принципів вимагає знання підручників, наукових рукописів, клінічних випробувань, консенсусу та клінічних спостережень. У галузі CBR існує суттєвий брак інформації для стандартизації хірургічних процедур та розробки керівних принципів. Через цю ситуацію необхідні додаткові дослідження, щоб підтвердити довгострокові переваги та довговічність первинного досвіду, вже опублікованого для досягнення консенсусу.

На закінчення, враховуючи критичну кількість пацієнтів із збільшенням ваги та рецидивами супутніх захворювань та збільшення кількості пацієнтів, які перебувають на ревізії/вторинній баріатричній хірургії, зараз для пріоритетних завдань для баріатричних хірургів є визначення нових альтернативних методів лікування цих пацієнтів. Починає писатися нова глава в історії WBC.