Підвищена схильність до атеросклерозу та пов'язана з цим висока серцево-судинна смертність були описані у пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА) ще в 1950-х роках (1). Хоча дані про смертність середньостатистичної популяції значно покращились за останні півстоліття, показники смертності від серцево-судинної (СС), виміряні в РА, суттєво не змінились (2, 3). Частота ускладнень та безпосередніх причин смерті суттєво змінилася: раніше більш поширені інфекційні, легеневі, механічні (наприклад, атлантоаксиальний підвивих) ускладнення та амілоїдоз замінювались іншими супутніми факторами, такими як рак та серцево-судинна хвороба, та агресивним лікуванням. В основному через високу частоту ішемічної хвороби серця (ІХС), тривалість життя пацієнтів з РА на 5-10 років нижча, ніж очікувалось у середній популяції (4).

ревматологічні

Поліпшення даних про смертність від середньостатистичної популяції є результатом поєднання кількох факторів:

  • У країнах західного типу оцінка ризику серцево-судинних захворювань стала системною, базуючись на бальній системі, яка використовує класичні коефіцієнти ризику CV, зважені.
  • За винятком деяких середземноморських країн, звички куріння значно покращились.
  • Через культ фізичної культури субпопуляцій, які раніше вважалися найвищим ризиком (наприклад, рівень управління), сидячий спосіб життя та харчові звички суттєво покращуються.
  • Первинне та вторинне лікування осіб високого ризику, виділених на основі бальних систем, стало більш ефективним, все частіше застосовують лікування статинами та ацетилсаліциловою кислотою.
  • Великі центри серцевих катетерів стали доступними майже для всього населення, надаючи ранню допомогу в гострих випадках на основі єдиного протоколу.
  • Ефективність кардіореабілітаційних програм зросла, і пацієнти часто можуть повернутися до роботи.

    У хворих на ревматологічне запалення вищезазначені сприятливі зміни були досягнуті або лише частково, або їх ефективність була незадовільною. Мета нашого спілкування - дізнатися про основні процеси та окреслити можливі рішення.

    Рідкісні кардіологічні асоціації

    Важкі судинні прояви можна очікувати при запальних ревматологічних захворюваннях, особливо при синдромах, що перекриваються. Вони низькочастотні, але часто мають фатальні наслідки для людини. При запальних захворюваннях кишечника, системному червоному вовчаку, антифосфоліпідному синдромі частота як артеріальних, так і венозних тромбоемболічних захворювань зростає. При анкілозуючому спондиліті, РА, хворобі Бехчета та поліхондриті запалення аорти може спричинити хірургічне утворення аневризми або захворювання аортального клапана. За наявності РА, особливо у зв'язку із системним склерозом та певними формами міозиту, можна очікувати ураження судин легенів та наявність легеневої гіпертензії, що може призвести до поступового погіршення фізичних вправ, хронічної, прогресуючої недостатності правого серця. Однак вищезазначені стани зустрічаються рідко, і їх організований скринінг не є економічно вигідним. При РА погіршення серцевої діастолічної функції можна чітко продемонструвати на популяційному рівні, але ні його патогенез (вторинний наслідок первинного захворювання міокарда проти прискореного атеросклерозу), ні його клінічне значення не є чіткими (5).

    У разі скарги на грудну клітину у пацієнтів із запальним ревматологічним захворюванням однозначно показано ретельне ехокардіографічне дослідження з детальним аналізом дуги аорти та правої сторони серця, і вважається, що воно проводиться регулярно кожні п’ять років.

    Роль запальних процесів в атеросклерозі
    Запальна реакція є важливим, самоконтрольованим елементом людського існування, її метою є захист від чужорідних та патологічних внутрішніх збудників, підтримка цілісності людського тіла. Невиконання належного контролю в просторі та часі може призвести до серйозних ситуацій, що загрожують життю. Його крайньо гострою формою є септичний шок, але тривале існування запальних процесів також може мати летальні наслідки в довгостроковій перспективі. Судинна система є найбільшим «полем битви» процесів, пов’язаних із хронічними запальними захворюваннями. Низькоактивні запальні процеси, що спостерігаються при ремісії захворювання, утримують ендотелій у стійкому жаху, а гострі спалахи, цитокінові бурі, виявлені під час частих інфекцій, а також велика кількість запальних клітин та активних форм кисню тимчасово зберігають ендотелій (6). Під час активації ендотелію він стає проникним як для клітинних елементів запалення, так і для частинок ліпідів, які там затримуються. Ожиріння, діабет та кінцеві продукти глікування, важкі гіперліпідемії, лише куріння можуть підтримувати запальний процес низької інтенсивності.

    Якщо ендотелій є полем битви для системних запальних процесів, то пов'язані з цим метаболічні зміни відповідають війні запальних процесів. В еволюційному сенсі головним фактором є захист від агресора, щоб під час запального процесу кожен елемент метаболічної системи підпорядковувався запальній реакції. Існують кількісні та якісні зміни ліпідного обміну, при яких холестерин, який є ключовим для імунної відповіді, залишається в периферичних клітинах і його структура може змінюватися, стаючи імуногенною. Білковий катаболізм, зміни співвідношення адипокінів, резистентності до інсуліну, централізація розподілу жиру та ненавмисне зниження рухової активності також підтримують ефективну запальну реакцію. Зазвичай вищезазначені процеси є тимчасовими, однак подовження запальних процесів з часом призводить до кахексії, парадоксального метаболічного синдрому, дисліпідемії та, зрештою, прогресуючого, прискореного атеросклерозу. На додаток до ревматологічного артриту, подібні процеси відбуваються при хронічній обструктивній хворобі легенів та хронічній нирковій недостатності (7).

    Фактори ризику та оцінка ризику розвитку атеросклерозу у пацієнтів із запальними суглобами
    Детально описані вище патогенетичні процеси є загальними при запальних захворюваннях суглобів, і тому їх можна розглядати як ключових гравців у даних, що не покращують смертність. Системи точок ризику, пристосовані до загальної популяції, які вже мають обмежене застосування для молодого жіночого населення, характерних для запальних ревматологічних захворювань, навряд чи враховують специфічні запальні процеси. Характерні для РА паління та нерухомість зазвичай недостатньо підкреслені. Вимірювання якісних аномалій ліпідів та співвідношень аполіпопротеїнів зазвичай не використовується, хоча часто зниження рівня загального холестерину в стійкому запальному стані може ввести в оману.

    На додаток до високоефективного біологічного лікування, загальний рівень холестерину часто парадоксально підвищується, тоді як ефективне лікування насправді зменшує ризик серцево-судинних захворювань. Параметри метаболічного синдрому недостатньо представлені в бальних системах (наприклад, SCORE, FRS), а легко вимірюваний індекс маси тіла не відображає справжній метаболічний стан через часто пов'язаний катаболізм білка та кахексію (8). Не випадково в області ревматології найбільший інтерес викликають прямі судинні дослідження (9). Однак, за відсутності інших варіантів, у повсякденному розпорядку ми можемо лише розрахувати очікувану 10-річну виживаність на основі SCORE згідно з європейськими рекомендаціями (у разі тривалого захворювання та/або серопозитивності коефіцієнт 1,5 використовується для ризику оцінка) (10).

    Стратегії профілактики
    Однак скринінг CV у пацієнтів із запальними суглобами не повинен бути самоціллю, він завжди повинен супроводжуватися відповідним курсом дій. Боротьба з курінням, яке також є частиною патогенезу РА, виходить за межі компетенції пересічного кардіолога, і загальнонаціональна цілеспрямована кампанія з підвищення обізнаності щодо дитинства може зробити лише великий прорив.

    У випадку вже встановленого захворювання, можливо, найважливішою метою може бути ефективний контроль основного запального процесу. За винятком терапії кортикостероїдами середніх та вищих доз, можливо, всі препарати базової терапії знижують захворюваність на серцево-судинну хворобу (11). Через швидко розвивається цільову біологічну терапію терапевтичний діапазон зараз дуже широкий, майже завжди існує інша можливість лікувати рефрактерні випадки, розпочати інше лікування у разі побічних ефектів. Несприятливі судинні ефекти, пов’язані з інфекціями, можуть бути частково усунені відповідною стратегією вакцинації, а використання вакцин проти пневмококів та грипу може зменшити кількість ускладнень серцево-судинної системи (12).

    З кардіологічної точки зору, мабуть, найбільшим викликом у запальній ревматологічній популяції є протидія наслідкам нерухомості, пов'язаних із захворюванням. Через втрату білка, пов’язану із запаленням та порушенням рухливості суглобів, важко підтримувати рухову активність. Хоча періопераційний кардіологічний ризик в основному заснований на рухових показниках, виживання пацієнта після операції на серці сильно визначається досягнутими функціональними можливостями. Звуження судин нижньої кінцівки та його ускладнень часто можна запобігти, підтримуючи належну роботу м’язів нижніх кінцівок. Забезпечення задовільної перфузії кінцівок після операції на судинах та утримання трансплантатів та стентів також сильно залежать від ефективності рухів. У цьому можуть допомогти ревматологічні самоорганізації та клуби пацієнтів, де крім регулярних фізичних вправ також може бути забезпечена адекватна мотивація для підтримки фізичної активності. Є позитивний приклад, але його розширене впровадження в Угорщині все ще виглядає як необхідність (16).

    Як показує наш звіт, серцево-судинні аспекти запальних захворювань суглобів потребують складного зору. Ми вже близькі до розуміння патогенезу, нам потрібне «лише» логічне мислення, турбота та соціальна воля, щоб забезпечити хорошу якість життя та виживання і у цієї особливої ​​групи пацієнтів.

    Доктор Дьєрдь Керекеш
    Клінічний центр Університету Дебрецена, Інститут внутрішніх хвороб, Дебрецен

    ENR-2016-08-02, закрито: 22 серпня 2016 року.