У більшості запальних ревматологічних захворювань (артритів та аутоімунних захворювань) спостерігається прискорений атеросклероз та, як наслідок, підвищена захворюваність та смертність від серцево-судинних захворювань (СС). Передумови цього здебільшого відомі при ревматоїдному артриті (РА) (тому ми зупинимось на цьому далі), але це також характерно для спондилартриту, подагри, юнацького артриту, СЧВ, склеродермії, міозиту (1,2). У цьому короткому підсумку ми розглядаємо розвиток серцево-судинної хвороби, можливості раннього виявлення, профілактики та лікування та практичні рекомендації. Ревматолог повинен постійно «стежити» за доглядом за такими пацієнтами, оскільки серцево-судинна хвороба може призвести до смерті як при артриті, так і при аутоімунних захворюваннях сполучної тканини.

ревматологічні

Епідеміологія, запальні та метаболічні фактори прискореного атеросклерозу
Класичний атеросклероз не асоціюється зі значним запаленням (запалення низького ступеня, низький рівень СРБ). На відміну від цього, наприклад, при РА системне запалення також впливає на серцево-судинну систему (2,3). У дослідженні COMORA, яке включає Угорщину серед 17 країн, серцево-судинні події були виявлені у 6% з 4600 пацієнтів з РА (4). Той самий показник становив 17% у найбільшій ізраїльській базі даних про охорону здоров’я (5). Загальна смертність (СМР) у хворих на РА втричі вища, ніж серед загальної популяції, а СС хвороба відповідає за 25–50% смертності (6). Артрит несе такий самий рівень серцево-судинного ризику, як і діабет 2 типу (7). На додаток до серцево-судинної хвороби, ризик інсульту та периферичної звуження судин також вищий (8). На жаль, останні великі європейські опитування показують, що незалежно від того, наскільки рано ми виявляємо та лікуємо артрит, смертність від серцево-судинних захворювань істотно не зменшилася за останні сім років (9).

Хоча пацієнти з артритом страждають низкою супутніх захворювань, ускладнення СС виявляють найсильніший зв’язок із запальною активністю (10). Таким чином, при прискореному атеросклерозі, фактори запалення, активність захворювання, тривалість захворювання та частота гострих спалахів - все це важливі фактори, які ревматолог повинен виявити (11). У синовії артриту та атеросклеротичної стінки є подібні запальні клітини та медіатори (цитокіни, хемокіни, протеази), і аутоімунітет (ACAP, anti-oxLDL) також відіграє певну роль, але їх деталі можуть бути поза інтересом практикуючого ревматолога (2,3) (1). Електронна таблиця).

Аутоімунні пацієнти з артритом також мають традиційні фактори ризику, хоча, як ми побачимо, в деяких випадках виникає парадоксальна ситуація. Згідно з недавнім мета-аналізом, ризик серцево-судинних захворювань у хворих на РА асоціюється з артеріальною гіпертензією (відносний ризик, RR: 1,84), діабетом 2 типу (RR: 1,89), курінням (RR: 1,50), ожирінням (RR: 1,16) та гіперхолестеринемія (RR: 1,73) (12). Куріння є не тільки традиційним атерогенним фактором, але також бере участь у розвитку РА через цитрулінізацію тканин та антитіла до цитрулінованих білків (ACPA) (13 - 15). Цитрулінізація білків судинної стінки також була описана при атеросклерозі (16). Метаболічний синдром (РС) також частіше зустрічається у пацієнтів з артритом (RR: 1,24) (17) (Таблиця 1).

Цікаво, що артрит характеризується “парадоксоном ваги” та “парадоксоном ліпідів”. Через збільшену кількість системного запалення, такого як TNF- (класично відомий як кахектин), катаболізм посилюється, а пацієнти худі. При РА це не ожиріння, а швидше «ревматоїдна кахексія» (низький ІМТ), пов’язана із збільшенням загальної смертності та серцево-судинної смертності (18,19). Будова характеризується зменшенням м’язової маси та збільшенням жирових відкладень (18,20).

Що стосується жирів у крові, катаболізм призводить до низького рівня загального холестерину (ТК), ЛПНЩ і тригліцеридів у активних хворих із запаленням. Суть цього ліпідного парадоксу полягає в тому, що існує зворотна кореляція між ліпідами та СРБ, з високим СРБ та низьким рівнем ліпідів при запаленні. Під час лікування СРБ зменшується, а ТК та ЛПНЩ підвищуються. Підвищення рівня ліпідів, яке спостерігається при біологічній терапії, яке лікуючий лікар може вважати ненормальним, насправді є показником ефективності терапії. Тому на практиці масу тіла та ліпіди слід вимірювати, коли запальна активність захворювання нижча, тобто, як ми побачимо, першим кроком є ​​зменшення запальної активності з подальшою корекцією метаболічних параметрів (20,21 ). На додаток до кількісних відмінностей, важливо, щоб при запальних захворюваннях ліпідний склад також якісно змінювався, і атерогенні ліпідні фракції [наприклад, piHDL (SAA), sdLDL, oxLDL, Lp (a)] значно накопичувались. На щастя, лікування основного захворювання також відновлює аномальний ліпідний профіль (20,22). При артриті також можна спостерігати резистентність до інсуліну та підвищений ризик діабету, тому слід контролювати також контроль рівня глюкози (23).


Визначення ризику СС, діагностичні завдання

У середній популяції для оцінки десятирічного ризику серцево-судинних захворювань було використано ряд бальних систем, що включають стать, вік, куріння та ліпіди в крові. Найвідоміші - SCORE, Framingham Risk Score (FRS), Reynolds Risk Score (RRS) та QRISK2. Британський QRISK2 вже включає РА як окремий фактор ризику. Для інших трьох методів, згідно з рекомендацією EULAR (24), отримане значення ризику слід помножити на 1,5 у разі серопозитивного запального захворювання, тобто прискореного атеросклерозу, принаймні на 10 років. Між чотирма методами не існує великої різниці (24,25).

Патофізіологічні відхилення атеросклерозу та васкулопатії можна контролювати неінвазивними ультразвуковими методами. Оскільки це переважно галузь кардіології, про це тут згадується лише коротко. Доклінічні розбіжності значно випереджають клінічну подію CV. Розвивається найбільш рання дисфункція ендотелію, яка спричинена a. вимірювання вазодилатації брахіального потоку (ящур). Каротидна інтима та товщина середовища (cIMT) та наявність бляшок вже вказують на розвиток атеросклерозу. У процесі стінка артерії розвиває поступову жорсткість, що вказується на швидкість поширення пульсової хвилі (ШІН). Використання візуалізації вимагає серйозної практики, але за допомогою цих методів відмінності в судинній системі можна виявити рано (26,27).

Інтерпретація лабораторних біомаркерів є найбільш проблематичною, оскільки в крові можна виявити сотні молекул клітинної поверхні та медіаторів. Тим не менше, у нас немає жодних лабораторних маркерів, які були б золотим стандартом (28). На додаток до вже згаданих обов’язкових лабораторних досліджень (ліпідний профіль, рівень цукру в крові, We/CRP), підхід «мультибіомаркера» може бути майбутнім, коли ми визначимо кілька важливих маркерів з одним зразком крові. Замість окремих значень ліпідів пари коефіцієнтів (наприклад, індекс атерогенів - HDL-C/TC або апоВ/апоА) мають більш сильне прогнозне значення. Гемопоез (We) залишається важливим, оскільки він є менш дорогим, ніж CRP, і, схоже, тісно пов’язаний з довгостроковим ризиком серцево-судинних захворювань (22). В недавньому великому дослідженні LDL-C, HDL-C, We та CRP разом дали дуже хорошу оцінку ризику (29). Рівні NT-proBNP та чутливого тропоніну при РА вищі, і вони добре корелюють з активністю захворювання, ризиком серцево-судинних захворювань та смертністю (30).

Профілактика та терапія серцево-судинних захворювань при запальних ревматологічних захворюваннях

Через підвищений ризик серцево-судинних захворювань, звичайне введення загальної васкулопротекції, тобто ацетилсаліцилової кислоти, статину, можливо інгібітора АПФ, є безумовно виправданим (2,24,25). На додаток до гіполіпідемічного ефекту, статини також мають імуномодулюючу дію (наприклад, цитокіни, комплемент), зменшують СРБ та покращують функцію ендотелію (). У зв'язку з цим найбільшим дослідженням було дослідження TARA (Випробування аторвастатину при РА), в ході якого шість місяців лікування статинами знижували СРБ та активність захворювання у хворих на РА (32).

З точки зору ревматолога, можливо, ще важливіше, чи мають ревматологічні препарати сприятливий чи навіть згубний вплив на судинну систему. У зв’язку з цим ефекти нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ) та низьких доз кортикостероїдів (КС) подвійні: вони можуть навіть зменшити ризик розвитку серцево-судинних захворювань, зменшуючи запальну активність, але самі по собі атерогенні. Недавні мета-аналізи свідчать про те, що вони можуть мати більш сприятливий серцево-судинний ефект, пригнічуючи запалення (33 - 35). А у SPA, де також вважається, що деякі НПЗЗ також мають ефект, що модифікує захворювання, при тривалому застосуванні НПЗЗ було показано зниження захворюваності на серцево-судинні захворювання (36). Таким чином, ефекти та побічні ефекти НПЗЗ та КС слід оцінювати по-різному у пацієнтів із запаленням, ніж у загальній популяції (37). Однак у цілому рекомендується застосовувати ці препарати якомога коротше часу та у найнижчій ефективній дозі (24,25). Для КС встановлено межу дози (8 мг метилпреднізолону/добу), нижче якої не очікується значного ризику серцево-судинних захворювань (38).

Звичайні та біологічні модифікатори хвороб (DMARD), навпаки, зменшують ризик розвитку серцево-судинних захворювань при запальних захворюваннях при постійному застосуванні. Метотрексат (МТХ) можна вважати безпосередньо атеропротекторним, оскільки, хоча він і підвищує рівень гомоцистеїну, він змінює ненормальний транспорт холестерину, одночасно не підвищуючи рівень ліпідів (). У великому мета-аналізі 2015 року MTX знизив ризик усіх серцево-судинних подій, інфаркту міокарда (ІМ), інсульту та важких серцево-судинних подій (MACE) за будь-яких ревматологічних показань (33). Протималярійні засоби також знижують рівень ліпідів та покращують гомеостаз вуглеводів (40). Як ми вже бачили, біологи зазвичай підвищують рівень ліпідів більшою чи меншою мірою завдяки ліпідному парадоксону, але вони не впливають на так званий індекс атерогенів (HDL-C/TC), який пов’язаний із ризиком серцево-судинних захворювань. Вони також покращують функцію візуалізації ендотелію та зменшують жорсткість судин (). Можуть існувати відмінності в ліпідному профілі між окремими інгібіторами ФНО. Більш виражений сприятливий ефект етанерцепту можна пояснити тим фактом, що це біопрепарат знижує не тільки рівень ФНО-, але й атерогенний рівень лімфотоксину-((42). Терапія проти TNF також покращує чутливість до інсуліну (43).


Практична рекомендація EULAR

EULAR вперше опублікував рекомендацію Спеціального комітету з резюме в 2010 році, який розглядав декілька детально описаних вище питань (оцінка ризику з 1,5-кратним мультиплікатором, звичайна васкулопротекція, зменшення запалення, мінімізація НПЗЗ та вживання КС, відмова від куріння). ) (). Ці рекомендації були оновлені в 2015 році та узагальнені в 11 пунктах (25) (Таблиця 2). У оновленій рекомендації, крім РА, більше уваги приділяється спондилартриту. Рекомендується проводити оцінку ризику принаймні раз на п'ять років.

Що стосується профілактики, нещодавно опублікована відмінна рекомендація детально стосується зменшення запалення, оцінки ризику серцево-судинної хвороби та уникнення факторів ризику, вживання ацетилсаліцилової кислоти та вакцинації проти грипу та пневмококової інфекції (56).


Доктор Золтан Секанеч
Університет Дебрецена, магістр, кафедра ревматології, Дебрецен

ENR-2016-08-02, закрито: 22 серпня 2016 року.