Доктор Кепа Бальпарда представляє випадок з 36-річним пацієнтом, який переніс операцію двома роками раніше в Панамі з метою зміни кольору райдужки. Пристроєм, який імплантували, був "Новий кольоровий імплантат райдужки". Мав історію LASIK на обох очах 15 років тому.

Після розвитку глаукоми та декомпенсації рогівки імплантати були видалені, хірургічне втручання, проведене в Колумбії.

Коли вона звернулася до лікаря Бальпарди за другою думкою, у неї були глаукома та набряк рогівки. Був на лікуванні тимололом/дорзоламідом/бримонідином.

Доктор Бальпарда зробив пластикову операцію типу DSAEK на правому оці з хорошою початковою еволюцією, але в ранньому післяопераційному періоді рідина почала накопичуватися в інтерфейсі (Зображення).

Він припинив лікування стероїдами та додав латанопрост та пероральний ацетазоламід до попереднього лікування антиглаукомою, не зазнавши покращення. Він вирішив підняти клапоть, щоб змінити його положення - метод, який спочатку був успішним, доки через 72 години після операції рідина знову не стала накопичуватися на поверхні розділу.

розділу
Ілюстрація 1. Зображення доктора Бальпарди. Оптична когерентна томографія переднього сегмента, що показує рідину на межі розділу між клаптем, утвореним LASIK, та залишковим стромальним руслом. Ілюстрація 2. Зображення доктора Бальпарди. Дзеркальна мікроскопія, що показує кількість ендотелію (CD) 2475 мм3, коефіцієнт варіації (CV) 44 і гексагональність (HEX) 34%

Запропоновані терапевтичні варіанти:

  1. Призупинити прийом кортикостероїдів: як це вже робив доктор Бальпарда
  2. Лікування глаукоми: намагання уникати інгібіторів карбоангідрази, щоб уникнути змін ендотелію
  3. Селективна лазерна трабекулопластика (STL)
  4. Хірургія фільтрації: Трабекулектомія проти клапана Ахмеда

ВСТУП

Лазерний кеатомілевзис (LASIK) є найбільш широко застосовуваною рефракційною технікою на сьогоднішній день. (1) За оцінками, понад 16 мільйонів людей виконували цю процедуру з моменту її введення в 1990 році. (2) Популярність методики обумовлена ​​чудовою ефективністю, безпекою, стабільністю та передбачуваністю при лікуванні обох короткозорості, таких як далекозорість, пов’язана чи не з астигматизмом. (3,5)

З часом результати вдосконалюються внаслідок технологічного прогресу. (4,6) Перш за все, створення клаптя рогівки, яке пройшло шлях від механічного міркокератометра (МК) до роботи за допомогою фемтосекундного лазера (ЛФС). Здається, LFS надає переваги перед МК, такі як можливість створення більш тонкого, рівномірного та точного клаптя, зменшуючи інтраопераційні та післяопераційні ускладнення. (1)

Серед ускладнень, які можуть виникнути після операції LASIK, - це пов’язані з клаптями, зростанням епітелію на межі розділу, дифузним пластинчастим кератитом, інфекціями, абсцесами на межі розділу або накопиченням рідини на межі розділу, також званий рідинним синдромом. . (7,8,9)

З часу свого опису в 1999 році Лайлом і Джином (12) IFS отримав багато назв через брак знань про її етіологію та патогенез; Індукований тиском внутрішньошаровий стромальний кератит, індукований стероїдами пластинчаста кератопатія та внутрішньошарова стромальна кератопатія були назвами, що використовуються для позначення цієї сутності. Усі вони представляють, як продемонстрували у своєму дослідженні Доусон та співавт., Ознаки та симптоми ІФС на різних стадіях, але належать до одного процесу. (11) У 2012 р. Гальвіс V та співавт. Запропонували назву кератопатії, спричиненої набряком після LASIK (PELK) для цього суб’єкта (10), де термін індукований тиском не був включений, оскільки він виробляється не лише підвищеним ВГД але для будь-якої патології, яка викликає набряк рогівки після LASIK. Термін "рідина" також не включається, оскільки при дослідженні щілинної лампи ми не завжди знаходимо очевидну рідину.

ІФС характеризується скупченням водянистої вологи у внутрішньостромальному просторі, що зазвичай з’являється між першим тижнем та кількома місяцями-роками після операції. (12) Це може бути спричинено збільшенням ВГД у пацієнтів, що реагують на кортикостероїди, попередню дисфункцію ендотелію, увеїт, травму ендотелію чи рогівки. (13,14,15)

Клінічно ми можемо спостерігати дифузний, незернистий серпанок, обмежений центральною зоною LASIK. Цю серпанок легко сплутати із зернистим серпанком, який спостерігається при дифузному пластинчастому кератиті, який, на відміну від SFI, частіше зустрічається клінічно і зазвичай з’являється до післяопераційного тижня. (одинадцять)

У щілинній лампі ми можемо спостерігати простір, зайнятий рідиною між клаптом рогівки та залишковою стромою, що може бути підтверджено OCT-SA. Доусон та співавт. (11) виконали постановку відповідно до характеристик, що спостерігаються у щілинній лампі:

Ілюстрація 3. Класифікація, запропонована Доусоном та ін. SFI, що утворюється внаслідок підвищення тиску або пошкодження ендотелію.

  • Етап 1: незначна до помірної ексудація інтерфейсу без помітного помутніння.
  • Етап 2: помірно-сильна ексудація з інтерфейсу, пов’язана з середньо-важкою дифузною, незернистою серпанком і іноді невеликою кишенєю рідини.
  • Етап 3: Великий дифузний мішок зливається рідини, який збирається між клапаном LASIK та залишковим стромальним руслом.

Різні стадії є частиною клінічних характеристик, які ми можемо спостерігати на рогівці, оперованій LASIK, залежно від тяжкості та тривалості набряку рогівки та механізму, який її спричинив. (одинадцять)

У випадках, спричинених збільшенням ВГД, він зазвичай помилково знижується, оскільки ми вимірюємо тиск, який існує на межі розділу. (16) Щоб зробити більш приблизне вимірювання реального тиску, нам слід взяти тиск на периферійному рівні, як пропонують д-р Оскар Альбіс і д-р Хорхе Пачеко. (17)

Згідно з опублікованими дослідженнями, існує суперечка щодо кореляції між центральною та периферичною ВГД як у пацієнтів, які перебувають на рефракційній хірургії, так і у тих, хто не прооперований. (17) Деякі дослідження говорять, що вимірювання в скроневій частині рогівки подібне до центрального до операції, тому це може бути надійним виміром у оперованих пацієнтів. (18) В інших дослідженнях спостерігалися відмінності між центрально-периферичним центром 1,0-2,8 мм рт.ст. у пацієнтів, які оперували LASIK. Ця різниця може бути пов'язана зі зменшенням стійкості рогівки до вдавлення або через витончення строми рогівки, або через абляцію мембрани Баумена. (19)

Іридіанські імплантати були розроблені в 1956 році з метою корекції вроджених або травматичних дефектів райдужної оболонки (анірідії, колобома райдужки, очний альбінізм тощо) з метою зменшення відблисків та чутливості до світла. (24)

Серед ускладнень, пов’язаних з косметичними імплантатами NewIris, набряк рогівки, очна гіпертензія (ОГТ), пігментна дисперсія, увеїт, зменшення кількості ендотеліальних клітин, синдром Увеїта-Глаукома-Гіфема (UGH), глаукоматозна оптична нейропатія, трабекулярна сітка та формування передніх синехій . Ці ускладнення запропонували д-р Данте Буонсанті та д-р Луїс Ш ЛУ. (20,21,22,23) У 2012 році лікарі Рупа Д. Шах та Дж. Бредлі Рендлман написали видавництву Elsevier попередження про важкі ускладнення, які спричиняють пристрої для імплантації NewColorIris. (25)

Доктор Гарсія-Поу з Університету Валенсії опублікував випадок 21-річної дівчини, яка перенесла косметичну операцію з метою зміни кольору райдужної оболонки в Панамі. (21) Після операції у пацієнта розвинулася глаукома та декомпенсація ендотелію рогівки, що можна було вирішити за допомогою медичного лікування та видалення імплантату райдужки. На зображеннях, опублікованих у цій статті, ми можемо побачити, як виглядає імплантат NewIris (рисунок). У OCT-SA ми спостерігали, як у цьому випадку він безпосередньо контактував з ендотелієм рогівки і перешкоджав трабекулярній сітці. (двадцять один)

Ілюстрація 4. Зображення, опубліковане у статті доктора Гарсія-Поу. Відображається форма пристрою NewIris. Силіконовий імплантат діаметром 11-13 мм із отвором зіниць 3,5 мм та товщиною 0,16 мм. Призначений для імплантації в передній камері. Ілюстрація 5. Оптична когерентна томографія передньої камери, що показує імплантат NewIris, що лежить на райдужці та контактує з трабекулярною сіткою.

В даний час ці пристрої імплантуються лише в Панамі, без схвалення FDA в США або маркування CE в Європі. (25) Тому важливо бути уважним до можливих пацієнтів, які можуть з’явитися на нашій консультації.

Серед можливих терапевтичних варіантів, які були підняті на форумі, ми знаходимо наступне:

Перш за все, кортикостероїди слід усувати у хворих на кортикореакцію, щоб уникнути підвищення внутрішньоочного тиску, як це зробив доктор Бальпарда. Це дуже важливо, оскільки, як ми знаємо, більшість пацієнтів, які переносять рефракційну операцію, є короткозорими, і вони більше схильні до розвитку ОГТ після лікування стероїдами. (17)

По-друге, ми вибрали б антиглаукоматозне лікування, якщо зниження ВГД не було досягнуто після відміни кортикостероїдів, намагаючись уникнути використання інгібіторів карбоангідрази (IAC), як зазначив д-р Луїс W LU та як найбільш форум лікарі. ВМК здатні зменшити утворення бікарбонатних іонів у клітині, зменшити пов'язаний з цим транспорт натрію та води, а отже, можуть спричинити набряк рогівки в очах з поганою функцією ендотелію та затримати витіснення стромальної рідини. (29.30)

По-третє, селективна лазерна трабекулопластика була запропонована як проміжний етап до остаточної операції.

Операція фільтрації буде останнім кроком у лікуванні неконтрольованої глаукоми.

В недавньому дослідженні було проведено ретроспективний аналіз 87 очей, імплантованих двома типами пристроїв для зміни кольору райдужки (New Color Iris та Bright Ocular), обидва без схвалення FDA або маркування CE. 92,3% оперованих очей мали принаймні одне ускладнення (31), і з них 54,1% розвинули ОГТ, більшість з них потребували чотириразової терапії та системного лікування. П'ятнадцять очей (23,1%) у цьому дослідженні повинні були пройти хірургічну операцію. (31) Цей варіант був найбільш рекомендованим лікарями форуму та найбільш практикованим у випадках, подібних до представленого. (16,34,35)

Важливо шукати вторинну причину ІФС, таку як попередня декомпенсація ендотелію, хоча спочатку в нашому випадку це було виключено ламінарною хірургією (DSAEK), проведеною доктором Бальпардою, або увеїтом, який, як показує дослідження покази доктора Ель Чебаба та співавт. можуть бути присутніми майже у 40% пацієнтів, яким імплантовано такий тип пристроїв. (31)

Доктор Бальпарда запитав про ампутацію клаптя:

Хоча це методика, яка зарезервована в крайньому випадку і для пацієнтів, не стійких до консервативного лікування, вона може бути корисною у складних випадках, які не піддаються лікуванню. (32) Мета ампутації клаптя полягає в тому, щоб дозволити новому епітелію покрити відкрите стромальне русло і створити правильну поверхню, подібну до рогівки, яка залишається після фоторефракційної кератектомії (PRK). Ця нова поверхня повинна забезпечувати стабільне заломлення та правильну гостроту зору. Варіант видалення клаптя не буде остаточним рішенням для представленого випадку, оскільки, як описано доктором Гальвісом V, IFS є вторинним щодо набряку рогівки, що виробляється OHT.

Важливі моменти

  • Будьте уважні до пацієнтів з іридійськими косметичними імплантатами через ускладнення, які вони можуть розвинути в майбутньому; декомпенсація рогівки внаслідок втрати ендотеліальних клітин, увеїту, глаукоматозної нейропатії зорового нерва тощо. (2,3)
  • Етіопатогенез ІФС може бути обумовлений будь-яким очним процесом, що спричиняє набряк рогівки. Оскільки це не запальне захворювання, лікування кортикостероїдами не показано і може погіршити стан. (10)
  • Запізніла діагностика ІФС може призвести до незворотної втрати зору. (13)

Цю хворобу потрібно завжди враховувати, коли з’являється дифузний серпанок, шукайте рідину на межі розділу та вимірюйте внутрішньоочний тиск на периферії, на відміну від дифузного ламінарного кератиту, коли серпанок залишається в обробленій зоні зору, в SFI це поширюється на рогівка. (10,16)