Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) та гостра ліва серцева недостатність (AHF) або хронічна серцева недостатність (CHF) виникають дуже часто у взаємодії один з одним і суттєво погіршують шанси пацієнтів на виживання для обох захворювань, але особливо серцево-судинної смертності. Клінічні симптоми двох захворювань часто незначні, оскільки задишка, спричинена фізичними вправами, знижена фізична здатність або дискомфорт у грудях можуть виникати у пацієнтів з ХОЗЛ або серцевою недостатністю.
Далі я спочатку коротко узагальнюю патофізіологічні характеристики двох захворювань, деякі можливості диференціальної діагностики та запропонованого ними застосування, а потім окреслю поточні проблеми медикаментозного лікування, оптимальної виживаності терапії та якості життя пацієнтів із ХОЗЛ та серцева недостатність.
Загальні патофізіологічні характеристики
ХОЗЛ, пов’язаний з апное сну,. і. Показано, що синдром перекриття пов'язаний зі значною дисфункцією судин та раннім важким атеросклерозом. Крім того важко контрольована гіпертензія, інсулінорезистентність та підвищена симпатична активність частіше зустрічаються у пацієнтів із порушеннями сну, що ще більше збільшує поширеність серцево-судинних захворювань у пацієнтів та їх смертність через таку причину.
Вищезазначені результати не лише підтверджують причинно-наслідковий зв’язок, окреслений у вступі між системним запаленням, характерним для ХОЗЛ, та вищою частотою серцево-судинних захворювань, але також звертають увагу на підвищений ризик розвитку серцевої недостатності у хворих на ХОЗЛ. Тому надзвичайно важливо дослідити фактори ризику кардіології у пацієнтів з ХОЗЛ та раннє виявлення можливих серцево-судинних захворювань у їхньому випадку. Оптимальне кардіопротективне лікування пацієнтів може також значно зменшити ризик серцево-судинної та всіх інших причин смерті у хворих на ХОЗЛ.
Докази співіснування ХОЗЛ та серцевої недостатності
Хоча симптоми, як я вже згадував раніше, часто подібні, ортопное, раптове виникнення сильної задишки, задишка при судомних нападах, запальні симптоми гострого загострення (посилене виділення мокротиння, гнійна мокрота, можливо лихоманка) за їх відсутності вони більш характерні для серцевої недостатності. Подібним чином, a дуже малоймовірно при нормальному сліді ЕКГна тлі скарг наявність значної лівошлуночкової недостатності.
На додаток до неспецифічних відмінностей у лабораторній діагностиці, вже детально описаних вище, за наявності гострої задишки Визначення рівня натрійуретичного білка B-типу (BNP) та N-кінцевого фрагмента BNP (NT-proBNP) у диференціальній діагностиці двох захворювань є вирішальним. Ці білки секретуються клітинами міокарда посилено після збільшення тиску наповнення передсердь та шлуночків. Патогенну роль серцевої недостатності можна виключити, якщо BNP не перевищує 100 пг/мл. Якщо BNP, асоційований з гострою задишкою у пацієнта з ХОЗЛ, перевищує 400 або NT-proBNP перевищує 2000 пг/мл, існує 90-95% ймовірності того, що гостра серцева недостатність є причиною захворювання.. Якщо діагноз будь-яким чином викликає сумнів, слід провести ультразвукове дослідження серця найпізніше протягом 2 тижнів.
Ультразвукове дослідження серця може виявити не тільки інші серцеві причини серцевої недостатності (наприклад, дефект клапана, порушення руху стінки, аневризму тощо), але також ступінь систолічної або діастолічної дисфункції. На додаток до симптомів типової клінічної серцевої недостатності для діагностики серцевої недостатності необхідна фракція викиду лівого шлуночка 40% або менше (рекомендована Європейським кардіологічним товариством). Нормальні ехокардіографічні дані виключають патогенну роль серцевої недостатностіт. Це також може бути важливим інструментом для виявлення можливого легеневого кровообігу та/або підвищеного легеневого тиску (наприклад, у зв'язку з емболізацією легенів). Однак дослідження може мати обмежену цінність у випадках сильної емфіземи (через гіперінфляцію легенів) або екстремального ожиріння: у таких випадках (дуже багаті країни, дуже добрі центри ...) МРТ серця, глибокий значно більш об'єктивним, але набагато важчим у досягненні і є набагато дорожчим варіантом діагностики.
Тести функції дихання (включаючи тест на оборотність) рекомендується пацієнтам із серцевою недостатністю, курінням або попереднім курінням після припинення гострої серцевої недостатності. Оскільки у значного відсотка пацієнтів з гострою серцевою недостатністю спостерігається незворотна обструкція дихальних шляхів через застій рідини в легенях, ці пацієнти уникати введення бета2-симпатоміметиків тривалої дії як підтримуючого лікування ХОЗЛ до того, як чітко встановлений діагноз ХОЗЛ;. Підвищені показники функції дихання (RV, ITGV, TLC), які рідко демонструють значне збільшення застійних явищ, можуть бути корисними.
Однак вищезазначені цілі ще не досягнуті у більшості хворих на кардіологію та ХОЗЛ, що підтверджено нещодавно опублікованим іспанським дослідженням. У цьому спірометричні дослідження проводили у пацієнтів з гострими серцевими явищами (ІХС) або відомою ішемічною хворобою серця (ССЗ) для виявлення незворотної обструкції дихальних шляхів, коли ХОЗЛ пацієнта раніше не була відома. THE Значну незворотну обструкцію дихальних шляхів було виявлено у третини пацієнтів групи ІХС та майже у двадцяти відсотків членів групи ССЗ., середній та важкий у 42% та важкий у 5,8% пацієнтів. Жоден з них не отримував лікування ХОЗЛ на момент дослідження. Так само значну серцеву недостатність виявлено у 17% хворих на ХОЗЛ у дослідженні в Аргентині, де автори також звертають увагу на значення вимірювання рівня BNP як скринінгового тесту для виключення серцевої недостатності та встановлення правильних показань для ультразвукового тесту.
Роль оптимальної терапії у покращенні виживання та якості життя
Серцева недостатність основою його оптимальної терапії є використання терапії бета-блокаторами, оскільки вони ефективно зменшують як частоту серцевих скорочень, так і симпатіотонію. Європейське товариство кардіологів (ESC) та Британська національна рекомендація (NICE) не рекомендується застосовувати лише пацієнтам із захворюваннями периферичних артерій з болем у стані спокою, вираженою гіпотензією, брадикардією нижче 60/хв, значним набряком, блокадою АВ ІІ або ІІІ ступеня або вираженим бронхоспазмом. У всіх інших випадках, включаючи одночасно існуючих та навіть хворих на ХОЗЛ, які лікувались бета2-агоністами, немає абсолютних протипоказань до лікування, особливо застосування кардіоселективних бета-блокаторів (бісопролол, небіволол, метопролол). Ліки слід давати малими дозами, з повільним титруванням, щоб досягти рекомендованих добових доз (ми не можемо очікувати правильного профілактичного ефекту у недолікуваного пацієнта!).
У кількох незалежних дослідженнях пацієнти з ХОЗЛ, які отримували бета-адреноблокатори, не тільки значно покращили загальну виживаність та фізичні навантаження, але і частота їх гострих загострень також була значно зменшена порівняно з пацієнтами, які не отримують бета-адреноблокатори. Оптимальне кардіопротективне лікування пацієнтів вимагало екстреної та лікарняної допомоги рідше, а підтримуюче лікування ХОЗЛ у деяких випадках навіть могло значно зменшитися. Подібне дослідження в Нідерландах показало, що у хворих на ХОЗЛ із серцевою недостатністю ризик смерті в один рік в 1,75 рази вищий, ніж у хворих на ХОЗЛ з несерцевою недостатністю, і що у третини пацієнтів, госпіталізованих для гострого загострення, гостра серцева недостатність. вольт. Виходячи з цього, оптимальне лікування пацієнтів із серцевою недостатністю має першорядне значення.
Однак, якщо бета-адреноблокатори є абсолютним протипоказанням у пацієнтів із серцевою недостатністю ХОЗЛ, перетворення ангіотензину (ACEI) або рекомендується лікування АРБ, які також знижують ризик смерті пацієнтів. При застосуванні допоміжних діуретиків важливо пам’ятати про те, що застосування великих доз петльових діуретиків може призвести до метаболічного алкалозу та, як наслідок, загострення гіперкапнії, що нерідко спостерігається при важкій формі ХОЗЛ. Вони також можуть посилити вже наявну у пацієнта хронічну ниркову недостатність.
На жаль, проспективне дослідження, в якому брали участь відповідна кількість пацієнтів з оптимальним підтримуючим лікуванням ХОЗЛ, досі не проводилось, зосереджуючи увагу на групі пацієнтів із серцевою недостатністю ХОЗЛ. Виходячи з поточних результатів у цій популяції пацієнтів, в першу чергу призначення антимускаринів тривалої дії (LAMA), ймовірно, буде пов’язано з меншим ризиком погіршення серцево-судинного стану. Дослідження SUMMIT (Дослідження розуміння смертності та захворюваності на ХОЗЛ), розпочате у 2013 р., Яке прослідковуватиме 16 000 пацієнтів з легким ХОЗЛ після тривалої дії бета2-агоніста проти +/- інгаляційна підтримуюча терапія кортикостероїдами проти. плацебо з точки зору серцево-судинних побічних явищ та ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Будь-яке підтвердження підозри на незначний побічний серцево-судинний ефект також було б корисним для терапії LAMA.
Важливим аспектом терапії стероїдними шоками в умовах гострого загострення ХОЗЛ є підвищений ризик набряків у пацієнтів із серцевою недостатністю, що може призвести до розвитку гострої серцевої недостатності. Неінвазивна вентиляція легенів (НІВ) під час гострого загострення дуже ефективна для обох захворювань.
Таким чином, ми повинні прагнути поставити найбільш надійний діагноз як для ХОЗЛ, так і для серцевої недостатності та застосовувати оптимальне лікування, включене в терапевтичні рекомендації щодо обох захворювань. Регулярний сердечний догляд за хворими на серцеву недостатність, які отримують підтримуючу терапію ХОЗЛ, особливо важливий, завдяки ранньому виявленню та адекватному догляду за можливими серцево-судинними ускладненнями.
Клацніть тут для акредитованої вікторини, що стосується статті !
Доктор Толней Едіна, Клінік ф. Онкологія та паліативна медицина, Геліос-Клінікум, Ауе, Німеччина
статті автора