Сіль у дієті: думки, путівники та тести

здається

Сіль у дієті: думки, путівники та докази

Сіль у дієті: думки, путівники та тести

Колективне здоров’я, вип. 13, № 1, 2017

Національний університет Лануса

Ми були раді побачити, що останнім номером журналу була монографія, присвячена їжі, у зв’язку з охороною здоров’я та державною політикою. Зокрема, у статті Freidin 1 згадується бачення частини населення щодо харчових практик та здоров’я, а також споживання солі, що, як правило, відповідає «домінуючому харчовому дискурсу» та національній політиці охорони здоров’я. У роботі згадується про невизначеність та підозри, що породжуються частими змінами в медично-науковому дискурсі.

Не бажаючи ставити під сумнів доцільність проведення кампаній з метою зменшення споживання солі, здається доцільним викласти в перспективі основу конкретних рекомендованих значень у світлі останніх публікацій.

Про що говорять офіційні рекомендації?

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) рекомендує споживання натрію менше 2000 мг/добу для всіх дорослих 2, що еквівалентно 5000 мг/добу хлориду натрію (щоб уникнути плутанини, споживання в цьому тексті завжди буде виражатися у мг/добу елемента натрію). Харчові настанови для населення Аргентини 2016 року пропонують такий самий ліміт 3. Рекомендація США від 2015 р. Рекомендує не перевищувати 2300 мг/добу натрію серед загальної популяції та зменшувати до 1500 мг/добу у пацієнтів з гіпертонічною хворобою та гіпертоніком 4 .

Фактичне споживання натрію далеко не відповідає цим рекомендаціям. В Аргентині місцеві учасники спостережних досліджень INTERSALT та PURE мали середні значення 3600 та 4660 мг/день відповідно 5, 6. Останнє вимірювання, проведене в період 2011–2012 рр. За програмою «Менше солі, більше життя», показало середнє споживання натрію 4500 мг/день 7. У США лише 9% населення відповідає офіційній рекомендації для загальної популяції, і лише 0,6% досягає рекомендованого значення для пацієнтів з гіпертонічною хворобою та гіпертоніком 8 .

На чому ґрунтуються ці рекомендації?

Обгрунтування поєднує два усталених сукупності доказів: по-перше, більш високе споживання натрію пов’язано із збільшенням поширеності гіпертонії, а по-друге, гіпертонія є визнаним фактором ризику розвитку ішемічної та цереброваскулярної хвороби. Здається природним зробити висновок, що зменшення натрію в раціоні зменшить судинні події, але продемонструвати останнє було не так просто. Давайте коротко розглянемо доступні тести.

Звички споживання солі в різних культурах дуже різняться, і поширеність високого кров'яного тиску супроводжує ці зміни. У дослідженні INTERSALT споживання натрію оцінювали в 52 країнах, а медіанні значення до 5 мг/день були виявлені у індіанців Яномамо з Бразилії та 5600 мг/день на півночі Китаю 5. Середній артеріальний тиск змінювався паралельно, із збільшенням систолічного артеріального тиску на 3-6 мм рт.ст. та діастолічним артеріальним тиском на 0-3 мм рт. Ст. Популяції, які приймали менше 1000 мг на добу, практично не мали артеріальної гіпертензії. З іншого боку, на основі результатів дослідження Фремінгема артеріальна гіпертензія була визначена як головний фактор ризику розвитку ішемічної та цереброваскулярної хвороби 9 .

Щодо ефективності втручань для зменшення споживання натрію за клінічно значущими змінними, обширний огляд ВООЗ підтвердив очікуване зниження артеріального тиску 10), але виявив, що лише два клінічні дослідження досліджували вплив на судинні події, і вони не показали значного зниження порівняно з до звичайної дієти 11. Що стосується численних спостережних досліджень, які оцінюють взаємозв'язок між споживанням натрію та серцево-судинними подіями, систематичний огляд, який збирає індивідуальні дані понад 133 000 осіб з 49 країн, показав взаємозв'язок "J": обидва споживання більше 7000 мг/день як менше 3000 мг/добу асоціюється із збільшенням загальної смертності та нефатальними серцево-судинними подіями 12. Ще один недавній мета-аналіз показав подібні результати 13 .

Відображаючи цю невизначеність, доповідь, замовлена ​​в 2013 році в престижному Американському медичному інституті, робить висновок 14:

Комітет виявляє, що дані досліджень прямих наслідків для здоров'я були недостатніми і непослідовними, щоб зробити висновок, що зменшення споживання натрію нижче 2300 мг на день збільшує або зменшує ризик серцево-судинних захворювань (включаючи цереброваскулярні захворювання та смертність від серцево-судинних захворювань) або смерті від усіх причини в загальній популяції США [Комітет виявив, що дані досліджень про прямі наслідки для здоров'я були недостатніми та суперечливими щодо зв'язку між споживанням натрію нижче 2300 мг на день та користю або ризиком наслідків ССЗ (включаючи інсульт та смертність від ССЗ) або всіх -з-за смертності в цілому по США населення.]

Потім визначається суперечка: офіційні органи рекомендують як оптимальний рівень споживання натрію, ефективність якого не була належним чином вивчена в клінічних випробуваннях, а яка в спостережних дослідженнях пов'язана зі збільшенням смертності та нелетальними подіями. Чи можна примирити ці погляди?

Невирішена суперечка

Прихильники політики суттєвого зменшення споживання натрію в загальній популяції стверджують, що обсерваційні дослідження, що описують взаємозв'язок "J" між натрієвими та судинними подіями в їжі, можуть бути помилковими, оскільки вони мають суттєві методологічні недоліки 15, включаючи:

неточність вимірювання, оскільки споживання натрію оцінювали за опитувальниками (у деяких випадках) або за одноразовим вимірюванням співвідношення Na/креатиніну в сечі;

можливість зворотної причинності, тобто у людини менше споживання натрію, оскільки у нього серцево-судинні захворювання, а не навпаки;

збір результатів у мета-аналізі є недостатнім через різницю в методах вимірювання експозиції та результатів, на додаток до різноманітності граничних точок, що використовуються для категорій натрію в раціоні.

Однак ті самі прихильники визнають, що клінічні випробування дієтичного обмеження натрію у пацієнтів з гіпертонічною хворобою були недостатньо потужними, щоб продемонструвати зменшення серцево-судинних захворювань, і вони викликають труднощі з організацією та фінансуванням адекватного дослідження, щоб показати переваги серед населення з низьким ризиком., який повинен рандомізувати близько 30 000 людей і слідувати за ними протягом 5 років 15 .

Зі свого боку, дослідники, які описали серцево-судинні ризики низького споживання натрію у великому міжнародному дослідженні PURE, показують, що спостерігається ефект зберігається після виключення з аналізу всіх людей з попередньою серцево-судинною патологією, використання антигіпертензивних препаратів або раку або виключення події, що відбулися в перші два роки подальшого спостереження, або з урахуванням усіх виміряних факторів, що змішують, що робить зворотну причинно-наслідкову зв'язок або існування змішувачів як пояснення висновків малоймовірним 16 .

Що стосується правдоподібності шкідливого ефекту споживання натрію менше 2300 мг/добу, це можна пояснити активацією ниркових механізмів утримання натрію, включаючи ренін-ангіонтензин-альдостеронову систему та симпатичну систему, на додаток до продукування несприятливі зміни ліпідів та підвищення інсулінорезистентності 8 .

Беручи до уваги сукупність розглянутих результатів, можна зробити висновок, що суперечка ще не вирішена. Виявлення шкідливого ефекту низького споживання натрію в спостережних дослідженнях виправдовує сумнів в обґрунтуванні універсальної рекомендації обмежувати натрій до 2000 або 2300 мг на день, але остаточного висновку неможливо досягти, поки не будуть проведені відповідні клінічні випробування для відповіді на питання 14, 17, 18, 19 .

Як тим часом керувати державною політикою?

Дотримання населенням офіційних вказівок означатиме зміну харчових звичок такого масштабу, що не може бути виправданим за відсутності вагомих доказів. З іншого боку, розбіжність між звичним використанням та рекомендаціями, а також визнана складність у досягненні стійких змін у звичках на рівні населення створюють особливу ситуацію: запропонована мета настільки вибаглива, що немає реальних перспектив її досягнення і, отже, дискусія про можливий збиток, який може спричинити його ефективне дотримання, стає частково академічним вправою.

Було б бажано, щоб державна політика визнала цю невизначеність і запропонувала менш амбіційне, але більш реалістичне зменшення споживання натрію серед населення, достатнє для досягнення значного зниження артеріального тиску та судинних подій, пов’язаних із надмірним споживанням. Так, наприклад, було підраховано, що в Аргентині зменшення середнього споживання натрію на 1200 мг/добу (від 4500 до 3300 мг/добу) призведе до зменшення інфарктів міокарда та цереброваскулярних інцидентів приблизно на 20% із зменшенням 6,4% від загальної смертності 20. Інша недавня публікація демонструє економічну ефективність зменшення споживання натрію серед населення між 10% і 30%, у відносному вираженні, або з 500 до 1500 мг/добу, в абсолютному вираженні, 21, що забезпечує чіткі переваги, навіть якщо споживання в результаті натрію все одно буде бути набагато вищими за оскаржувані рекомендації.

Політика, пристосована до наявних доказів, пропонуватиме помірковану мету, досяжну для широких верств населення, і уникатиме жорсткості крайньої мети, яка не має наукового обґрунтування.

1. Фрейдін Б. Харчові ризики та ризики для здоров'я: бачення здорового харчування та харчових практик середнього класу чоловіків та жінок у районі Буенос-Айреса. Колективне здоров’я. 2016; 12 (4): 519-536.

2. Всесвітня організація охорони здоров’я. Рекомендація: Споживання натрію для дорослих та дітей [Інтернет]. Женева: ВООЗ; 2012 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://tinyurl.com/mrtljco.

3. Міністерство охорони здоров’я нації. Дієтичні настанови для населення Аргентини [Інтернет]. Буенос-Айрес: Міністерство охорони здоров'я нації; 2016 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://tinyurl.com/k9km55u.

4. Міністерство охорони здоров'я та соціальних служб США, Міністерство сільського господарства США. 2015-2020 Дієтичні рекомендації для американців [Інтернет]. 8-е видання Вашингтон: USDA; 2015 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://tinyurl.com/gtr44nw.

5. Інтерсалтська кооперативна дослідницька група. Інтерсальт: міжнародне дослідження виведення електролітів та артеріального тиску: Результати 24-годинної екскреції натрію та калію з сечею. BMJ. 1988; 297 (6644): 319-328.

6. Ламелас П. М., Менте А, Діас Р, Орландіні А, Авезум А, Олівейра Г, Ланас Ж, Серон П, Лопес-Джарамілло П, Камачо-Лопес П, О'Доннелл МДж, Рангараджан С, Тео К, Юсуф С. Асоціація виведення натрію з сечею з артеріальним тиском та серцево-судинними клінічними подіями у 17 033 латиноамериканців. Американський журнал гіпертонії. 2016; 29 (7): 796-805.

7. Ferrante D, Gautero ME, Carles M, Elorza C, Duymovich C, Konfino J, et al. Ініціатива «Менше солі, більше життя»: стратегія зменшення споживання натрію в Аргентині. Аргентинський журнал громадського здоров’я. 2015; 6 (22): 35-39.

8. Асаяма К, Столарц-Скрзипек К, Персу А, Штассен Я. Систематичний огляд результатів здоров'я щодо споживання солі підкреслює збільшення розриву між рекомендаціями та доказами. Американський журнал гіпертонії. 2014; 27 (9): 1138-1142.

9. Франклін С.С., Вонг Н.Д. Гіпертонія та серцево-судинні захворювання: внески дослідження Framingham Heart Study. Глобальне серце. 2013; 8 (1): 49-57.

10. Всесвітня організація охорони здоров’я. Вплив зниженого споживання натрію на артеріальний тиск, функцію нирок, ліпіди в крові та інші потенційні несприятливі ефекти [Інтернет]. Женева: Всесвітня організація охорони здоров’я; 2012 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://tinyurl.com/nxdmseb.

11. Всесвітня організація охорони здоров’я. Вплив зниженого споживання натрію на серцево-судинні захворювання, ішемічну хворобу серця та інсульт [Інтернет]. Женева: ВООЗ; 2012 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://tinyurl.com/lnksk8n.

12. Mind A, O'Donnell M, Rangarajan S, Dagenais G, Lear S, McQueen M, et al. Асоціації виведення натрію з сечею із серцево-судинними подіями у осіб з гіпертонією та без неї: зведений аналіз даних чотирьох досліджень. Ланцет. 2016; 388: 465-475.

13. Graudal N, Jurgens G, Baslund B, Alderman MH. Порівняно із звичайним споживанням натрію, дієти з низьким та надмірним вмістом натрію пов’язані зі збільшенням смертності: мета-аналіз. Американський журнал гіпертонії. 2014; 27 (9): 1129-1137.

14. Інститут медицини. Споживання натрію в популяціях: оцінка доказів [Інтернет]. Вашингтон, округ Колумбія: преса Національних академій; 2013 [цитоване 2017 3 січня]. Доступно за адресою: http://www.nap.edu/catalog/18311.

15. Уїлтон П.К., Аппель ЖЖ. Натрій та серцево-судинні захворювання: що показують дані. Американський журнал гіпертонії. 2014; 27 (9): 1143-1145.

16. О'Доннелл М., Розум А, Рангараджан С., Маккуїн М.Дж., Ван Х, Лю Л та ін. Виведення натрію та калію з сечею, летальність та серцево-судинні події. New England Journal of Medicine. 2014; 371 (7): 612-623.

17. Опаріл С. Низьке споживання натрію - користь для здоров'я серцево-судинної системи чи ризик? New England Journal of Medicine. 2014; 371 (7): 677-679.

18. Необхідна доказова політика щодо зменшення солі. Ланцет. 2016; 388 (10043): 438.

19. О'Брайен Е. Сіль - занадто багато чи замало? Ланцет. 2016; 388: 439-440.

20. Ferrante D, Konfino J, Mejía R, Coxson P, Moran A, Goldman L, et al. Співвідношення витрат та корисності зменшення споживання солі та його вплив на частоту серцево-судинних захворювань в Аргентині. Панамериканський журнал громадського здоров'я. 2012; 32 (4): 274-280.

21. Webb M, Fahimi S, Singh GM, Khatibzadeh S, Micha R, Powles J, Mozaffarian D. Економічна ефективність державної стратегії політики зменшення споживання натрію: глобальний аналіз у 183 країнах. BMJ. 2017; 356: i6699.